Malnutritia

Termenul de malnutritie nu are o definitie acceptata universal. Malnutritia include 3 grupuri mari de conditii medicale:

• Subnutritia - include subponderea (greutate mica pentru varsta), subdezvoltarea (inaltime mica pentru varsta) si emacierea/casexia (greutate mica pentru inaltime). In tarile dezvoltate, cel mai adesea, persoanele sufera de subnutritie ca urmare a dezechilibrelor nutritionale, spre deosebire de tarile cu venituri mici sau medii, unde subnutritia apare din cauza unor resurse alimenatre limitate (foamete). 
• Deficit de micronutrienti - include carenta de vitamine si minerale esentiale sau excesul acestora. Vitaminele si mineralele esentiale nu pot fi sintetizate in organism si ca urmare, trebuie aduse prin alimentatie. Acestea au un rol important in sinteza de enzime, hormoni si alte substante care sunt esentiale pentru cresterea si dezvoltarea corespunzatoare. La nivel global, cele mai importante deficite sunt cele de iod, vitamina A si fier.  
• Supraponderea, obezitatea si bolile legate de alimentatia in exces, cum sunt: boala arteriala coronariana, accidentul vascular cerebral (AVC), diabetul zaharat tip 2, si unele tipuri de cancer. 

Potrivit Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS) si a celui mai recent raport UNICEF - „Starea copiilor lumii 2019: Copiii, alimentatia si nutritia”, in lume:

• 462 de milioane de adulti sunt subponderali, in timp ce 1.9 miliarde sunt supraponderali si obezi.
• 149 de milioane de copii cu varsta mai mica de 5 ani sunt subdezvoltati (sunt prea scunzi pentru varsta lor), 45 de milioane sufera de casexie (sunt prea slabi pentru inaltimea lor) si 38.9 milioane sunt supraponderali sau obezi.
• 340 de milioane de copii (1 din 2) sufera de carente de vitamine si substante nutritive esentiale, cum sunt vitamina A si fierul.
• 45% dintre decesele in randul copiilor < 5 ani sunt legate de subnutritie. Acestea apar mai ales in tarile cu venituri mici si medii. In acelasi timp, in aceste tari, au inceput sa creasca cazurile de copii supraponderali sau obezi. 

„Daca copiii mananca prost, traiesc prost. Milioane de copii au o alimentatie deficitara pentru ca pur si simplu nu au de ales. Raportul „Starea copiilor lumii 2019: Copiii, alimentatia si nutritia” a aratat ca cel putin 1 din 3 copii cu varsta mai mica de cinci ani (peste 200 de milioane) este fie subnutrit, fie supraponderal. Aproape 2 din 3 copii cu varste intre sase luni si doi ani nu primesc alimentele necesare pentru a sustine dezvoltarea rapida a corpului si creierului lor in aceasta perioada a vietii. Acest fapt ii expune multor riscuri, cum sunt: dezvoltarea deficitara a creierului, capacitate scazuta de invatare, imunitate scazuta, infectii frecvente si, in multe cazuri, deces. Modul in care intelegem si reactionam la problema malnutritiei trebuie sa se schimbe: nu este suficient sa asiguram copiilor cantitatile de hrana de care au nevoie, ci este si mai important sa le asiguram hrana corespunzatoare. Aceasta este provocarea cu care ne confruntam cu totii in prezent.” - a subliniat importanta malnutritiei la copii Henrietta Fore, Director Executiv al UNICEF.

Raportul „Starea copiilor lumii 2019: Copiii, alimentatia si nutritia, in lume” reprezinta cea mai cuprinzatoare analiza realizata in secolul XXI cu privire la malnutritia la copii in toate formele sale. La nivel mondial, 45% dintre copiii cu varste intre sase luni si doi ani nu primesc deloc fructe sau legume. Aproape 60% nu mananca deloc oua, produse lactate, peste sau carne. Raportul arata ca in tarile cu venituri scazute si medii, 42% dintre adolescentii care merg la scoala consuma bauturi carbogazoase dulci cel putin o data pe zi si 46% mananca fast food cel putin o data pe saptamana. In cazul adolescentilor din tarile cu venituri mari, aceasta pondere ajunge la 62%, respectiv 49%. In consecinta, numarul copiilor supraponderali si obezi a crescut in intreaga lume.

Cele mai multe persoane subnutrite - 516.5 milioane - traiesc in Asia si Pacific, respectiv 238 milioane in Africa Subsahariana. Potrivit Global Hunger Index 2021 (Indicele Global al Foametei), care a fost adoptat de Institutul International de Cercetare a Politicilor Alimentare (International Food Policy Research Institute), Somalia este tara cea mai afectata de foamete si malnutritie, cu un indice de 50.8, urmata de Yemen (indice 45.1), respectiv Republica Centrafricana (indice 43). 

Indicele global al foametei (World Hunger Index) combina 4 indicatori: populatia generala subnutrita dintr-o tara, subnutritia si subponderea la nivelul copiilor < 5 ani si mortalitatea in randul copiilor mici (< 5 ani). Indicele clasifica tarile pe o scara de 100 de puncte, unde 0 reprezinta cea mai buna valoare posibila (absenta foametei) si 100 cea mai proasta, chiar daca niciuna dintre valori extreme nu este atinsa in realitate. Cu cat valoarea este mai mare, cu atat starea nutritionala a unei tari este mai rea. Valorile egale sau mai mici de 9.9 arata o incidenta scazuta a foametei, respectiv moderata cand valorile sunt cuprinse intre 10 - 19.9. Valorile intre 20 - 34.5 indica o situatie de foamete severa, in timp ce valorile intre 35 si 49.9 sunt nivele alarmante. Un index mai mare de 50 inseamna un grad de foamete extrem de alarmanta.

Conform celor mai recente date ale OMS publicate in anul 2018, decesele legate de malnutritie in Romania au ajuns la 0.06% din totalul deceselor - locul 50 dintre toate cauzele de deces in Romania. Rata de deces din cauza malnutritiei ajustata in functie de varsta este de 0.38 la 100.000 de locuitori, Romania clasandu-se pe locul 126 in lume.

In anul 2019, prevalenta (% din populatie) subnutritiei in Romania a fost de 2.5% potrivit indicatorilor de dezvoltare colectati de Banca Mondiala, alcatuiti din date recunoscute oficial.

„Global Nutrition Report” apreciaza ca Romania a facut unele progrese in directia ameliorarii riscului de subdezvoltare (inaltime mica pentru varsta) a copiilor. Cu toate acestea, un procent de 12.8% dintre copiii cu varsta < 5 ani sunt inca afectati, ceea ce este mai mare decat media pentru regiunea Europei (4.5%). Deficitul de crestere al copilului este o consecinta a aportului si absorbtiei insuficiente de nutrienti din cauza foametei, a alimentatiei inadecvate si a dietelor de proasta calitate. 

Nu exista date suficiente pentru a evalua progresul inregistrat de Romania in atingerea tintei privind emacierea (greutate mica pentru inaltime); cu toate acestea, cele mai recente date arata ca 3.5% dintre copiii sub 5 ani sunt afectati.
 
Pe de alta parte, In Romania 8.3% dintre copiii < 5 ani sunt supraponderali sau obezi. La adulti, procentul este de 23.7% la femei, respectiv 26.3% la barbati. Desi prevalenta obezitatii la adulti este mai mica decat media europeana de 25.3% pentru femei, in randul barbatilor este mai mare decat media europeana de 24.9%. Se estimeaza ca diabetul zaharat de tip 2 afecteaza 7% dintre femei, respectiv 8.5% dintre barbati. 

Cel mai frecvent, termenul de malnutritie este folosit pentru a descrie subnutritia, care va fi prezentata in detaliu in acest articol. Informatiile despre obezitate si bolile legate de greutatea in exces, respectiv despre deficitele de vitamine sunt discutate separat in alte articole. 

Forme de subnutritie 
In mod special in cazul copiilor, subnutritia creste riscul ca acestia sa fie mult mai vulnerabili la boli si ca urmare sa decedeze. Consecintele subnutritiei la copii sunt: 

Emacierea/casexia 

• Emacierea/casexia inseamna greutate mica pentru inaltime. 
• Frecvent, indica o scadere in greutate recenta si severa, din cauza ca persoana nu a avut suficienta mancare si/sau a avut o boala, cum ar fi o diaree infectioasa, care a cauzat pierderea excesiva in greutate. 
• Un copil mic care are casexie moderata sau severa are un risc crescut de deces, insa poate fi tratat.

Subdezvoltarea 

• Subdezvoltarea inseamna inaltime mica pentru varsta.
• Este rezultatul subnutritiei cronice sau recurente, asociata de obicei cu conditii socio-economice precare, sanatate si nutritie materna precara, boli frecvente si/sau hranire si ingrijire inadecvata a sugarului si a copilului mic. 
• Subdezvoltarea il impiedica pe copil sa-si atinga potentialul fizic si cognitiv.

Subponderea 

• Subponderea inseamna greutate mica pentru varsta. 
• Un copil subponderal poate fi subdezvoltat, casectic sau ambele.

O dieta echilibrata ofera suficienti nutrienti - calorii, proteine, vitamine si minerale - pentru a fi si a te mentine sanatos. Atunci cand o persoana nu primeste prin alimentatie toti nutrientii de care are nevoie pentru dezvoltarea si buna functionare a organismului, apare malnutritia.

Chiar si in tarile dezvoltate, subnutritia la adulti si copii este, din pacate, inca frecventa in situatii de saracie, izolare sociala si abuz de alcool si droguri. Cu toate acestea, cea mai mare parte a malnutritiei este asociata cu anumite boli cronice si poate aparea din urmatoarele cauze:

• Aport alimentar redus ca urmare a scaderii poftei de mancare (reprezinta cauza cea mai frecventa)
• Absorbtia intestinala scazuta a nutrientilor
• Pierderi sau cerinte crescute energetice si nutritive

Boli

Oricine poate sa devina subnutrit, insa riscul este crescut la persoanele care au anumite afectiuni care necesita un aport nutritional crescut sau pot determina incapacitatea organismului sa absoarba si/sau sa utilizeze nutrientii in mod corespunzator. Astfel de exemple sunt:

• Cancer si boli cronice hepatice care determina lipsa poftei de mancare, durere sau greata persistenta.
• BPOC (bronhopneumopatie obstructiva cronica) si fibroza chistica, care cresc necesarul de calorii si reduc pofta de mancare.
• Tulburari mintale, cum ar fi depresia sau schizofrenia, care afecteaza capacitatea pacientului de a se auto-ingriji si dorinta de a manca. 
• Tulburari de nutritie, cum este anorexia.
• Boala Crohn, colita ulcerativa sau fibroza chistica care afecteaza capacitatea tubului digestiv de a digera alimentele si de a absorbi nutrientii.
• Arsuri severe, fracturi, traumatisme craniene si interventii chirurgicale majore, care cresc necesarul de nutrienti in perioada de recuperare.
• Dementa - persoanele cu dementa nu isi pot comunica nevoile alimentare, pot consuma multe calorii intr-un timp scurt sau pot uita sa manance si pot avea pofta de mancare scazuta.
• Disfagia - o conditie care se manifesta prin inghitire dificila sau dureroasa. 
• Varsaturi sau diaree persistenta.
• La copii, malnutritia apare in special ca urmare a cancerelor, malformatiilor congenitale cardiace, fibrozei chistice si paraliziei cerebrale. Unii copii pot deveni malnutriti din cauza unei tulburari de alimentatie sau a unei tulburari comportamentale sau psihologice care duce la evitarea anumitor alimente sau refuzul de a manca.

De asemenea, anumite medicamente sau asocierea mai multor medicamente pot creste riscul malnutritiei. Medicamentele pot avea efecte secundare neplacute, cum ar fi greata, pierderea poftei de mancare sau diaree, ceea ce cauzeaza un aport alimentar redus sau scaderea absorbtiei si pierderea excesiva a nutrientilor din alimente. Discuta cu medicul tau curant daca crezi ca exista o astfel de legatura. Nu intrerupe administrarea de medicamente fara acordul acestuia.

Alte cauze

Subnutritia poate fi cauzata de probleme fizice, probleme sociale si imbatranire.

Probleme fizice

• Dantura deficitara sau proteza dentara care nu se potriveste corect sau dureri la nivelul gurii pot determina hranirea cu dificultate
• Pierderea simtului mirosului si/sau al gustului care determina pierderea poftei de mancare
• Dizabilitate fizica sau o alta deficienta care face dificil gatitul si/sau aprovizionarea cu alimente.  

Probleme sociale

• Izolare sociala, locuirea singur
• Cunostinte si abilitati limitate despre nutritie si gatit
• Mobilitate redusa
• Consumul de alcool sau droguri
• Venituri mici sau saracie
• Dependenta de bancile alimentare

Inaintarea in varsta

• Adultii in varsta (> 65 ani) si cei care sunt in caminele de batrani sunt deosebit de vulnerabili la subnutritie din cauza unor multipli factori de risc - factori fizici, psihologici si sociali, precum si a prezentei uneia sau, mai frecvent, a unor multiple afectiuni cronice.  

Subalimentatia afecteaza functia si vindecarea fiecarui sistem de organe. Subnutritia poate fi dificil de recunoscut deoarece efectele subalimentatiei apar treptat, ceea ce poate face dificil diagnosticul in stadiile incipiente. Scaderea in greutate din cauza epuizarii depozitelor de grasime si a masei musculare, inclusiv a masei organelor, este adesea semnul cel mai evident al malnutritiei. Tulburarile de nutritie pot afecta orice organ din corp, precum si simturile cum sunt vazul, gustul si mirosul si sistemul imunitar. De asemenea, pot produce modificari ale dispozitiei, anxietate si alte tulburari mintale

Subalimentatia afecteaza functia si vindecarea fiecarui sistem de organe. Subnutritia poate fi dificil de recunoscut deoarece efectele subalimentatiei apar treptat, ceea ce poate face dificil diagnosticul in stadiile incipiente. Scaderea in greutate din cauza epuizarii depozitelor de grasime si a masei musculare, inclusiv a masei organelor, este adesea semnul cel mai evident al malnutritiei. Tulburarile de nutritie pot afecta orice organ din corp, precum si simturile cum sunt vazul, gustul si mirosul si sistemul imunitar. De asemenea, pot produce modificari ale dispozitiei, anxietate si alte tulburari mintale.

Persoana subnutrita va constata:

• Pierderea poftei de mancare si lipsa de interes pentru alimente si/sau lichide
• Pierderea involuntara in greutate: pierderea a 5 - 10% din greutate intr-un interval scurt, de  3 -6 luni este unul dintre principalele semne ale malnutritiei. Persoana constata ca imbracamintea, inelele, ceasul sau proteza dentara devin mai largi. Daca se calculeaza indice de masa corporala (IMC) (impartind greutatea in kilograme la inaltimea in centimetri la patrat) acesta scade sub valoarea de 18.5.
• Oboseala marcata sau un nivel scazut de energie aproape tot timpul
• Capacitate redusa de a indeplini sarcinile zilnice: de exemplu, efectuarea propriei toalete, imbracarea sau gatitul
• Putere musculara redusa: de exemplu, imposibilitatea de a merge la fel de mult sau repede cum obisnuia
• Modificari ale dispozitiei: letargie, depresie, anxietate, capacitate de concentrare redusa si auto-neglijare
• Risc crescut de infectii: infectii recurente, recuperare indelungata si vindecare cu dificultate a ranilor
• Tulburarea mentinerii temperaturii corpului (hipotermie - persoana este friguroasa majoritatea timpului)
• Ameteala
• Modificari ale pielii, mucoaselor, oaselor si articulatiilor: piele palida, uscata si ingrosata, vanatai frecvente, gingii care sangereaza usor, par subtire, oase fragile, dureri articulare
• Tulburari de vedere - scaderea vederii nocturne, sensibilitate crescuta la lumina
• Tulburari digestive: nutritia adecvata este importanta pentru pastrarea functiei tractului gastro-intestinal: subnutrtia cronica are ca rezultat modificari ale functiei pancreasului de a secreta enzimele pancreatice. Colonul isi pierde capacitatea de a reabsorbi apa si electrolitii, iar secretia de ioni si lichide se produce in intestinul subtire si gros. Acest lucru poate duce la diaree, care este asociata cu o rata ridicata a mortalitatii la pacientii cu malnutritie severa.

Copiii subnutriti sunt mai scunzi si mai slabi pentru varsta lor pot avea abdomenul umflat, sunt apatici, cu un nivel scazut de energie sau iritabili si nelinistiti si au un sistem imunitar slabit, ceea ce ii face mai vulnerabili la boli. Aceste boli pot accentua malnutritia, creand un cerc vicios. 

Medicul va diagnostica subnutritia pe baza:

• Istoricului de scadere in greutate involuntara
• Calcularea indecelui de masa corporala (IMC) - un IMC < 18.5 inseamna ca persoana este subponderala
• Analize de sange pentru stabilirea statusului proteic si identificarea carentelor de vitamine si minerale
• Analize si investigatii diverse pentru a identifica cauza posibila, atunci cand aceasta nu se cunoaste.

Tratamentul subnutritiei depinde de starea generala de sanatate si severitatea malnutritiei si are ca scop realimentarea pacientului pe baza unui plan de nutritie personalizat stabilit de medicul specialist in boli de nutritie sau de un dietician. 

Modificarea dietei

Frecvent, initial se recomanda modificarea alimentatiei cu adoptarea unor diete hipercalorice si hiperproteice pentru refacerea masei musculare si cresterea in greutate pana la obtinerea unui indice de masa corporala (IMC) normal. Planul nutritional presupune:

• Alimentatie diversificata impartita in portii mici si consumata in cadrul a 3 mese principale si 2-3 gustari intre mese.
• Consumul de proteine la fiecare masa, cum ar fi carne, pui, peste, oua, fasole sau linte.
• Consumul de alimente si lichide bogate in calorii, cum sunt branza, unt, smantana, ulei de masline. Alegeti bauturi hranitoare, cum ar fi bauturi cu lapte (ciocolata calda, cafea cu lapte si milkshake) sau bauturi bogate in zahar, cum ar fi sucuri de fructe si smoothie-uri.
• Consumul de preparate cremoase dupa masa de pranz si masa de seara, cum ar fi iaurturi cremoase, creme, budinca de orez, budinca cu lapte sau inghetata.
• Consumul zilnic a 500 ml de lapte integral care este imbogatit prin adaugarea a 4 linguri de lapte praf. Utilizeaza acest preparat in loc de lapte sau apa in bauturi, la gatit, cu cereale si la prepararea de budinci.
• Pregatirea in avans de mancare sau consumul de alimente deja preparate daca nu iti place sa gatesti.
• Evitarea alimentelor si bauturilor dietetice cu continut scazut in grasimi sau fara zahar, ca de exemplu laptele degresat.
• Evitarea hidratarii inainte de masa, care sa iti dea senzatia de satietate.

Idei de preparate si gustari bogate in calorii si proteine:

• Bauturi calde (ciocolata calda, cafea cu lapte)
• Biscuiti sau tarte de ovaz cu branza, pate, hummus sau avocado
• Cartofi la cuptor, piure de cartofi, chipsuri cu sosuri diverse
• Cereale, terci de cereale, batoane de cereale fortificate
• Clatite, vafe, prajituri de orez cu unt si gem sau unt de arahide
• Fasole crema pe paine 
• Fructe uscate, fructe cu ciocolata tartinata, unt de arahide, nuci, seminte
• Iaurturi cremoase
• Iaurturi sau dulciuri din soia
• Inghetata, jeleuri, budinci, mousse
• Legume glazurate
• Milkshake-uri sau smoothie-uri
• Omleta, oua fierte 
• Paste si pizza
• Sandvisuri 
• Sosuri cremoase
• Supe, ciorbe

Totusi, aceasta dieta nu este potrivita pentru toti pacientii, in special pentru cei care au diabet sau colesterol marit, precum si tulburari de inghitire (disfagie). In plus, unii oameni au nevoie de suport (ca de exemplu ingrijire la domiciliu) pentru probleme de baza, cum ar fi mobilitatea limitata. 

Daca un copil este subnutrit, parintii au nevoie de recomandari si sprijin pentru a aborda motivele care stau la baza refuzului de a se alimenta al copilului si pentru a dezvolta metode care sa imbunatateasca alimentatia acestuia. In Policlinica Floreasca, parintii beneficiaza de expertiza echipei multidisciplinare din cadrul Centrului de sanatate nutritionala a copiilor, unul dintre putinele centre cu experienta in ingrijirea copiilor care se confrunta cu tulburari de nutritie, deficite nutritionale si afectiuni asociate.

Suplimente nutritive orale

Daca aceste modificari initiale ale dietei nu sunt suficiente, medicul nutritionist sau specialistul dietetician pot recomanda suplimentarea alimentatiei cu suplimente nutritive orale, care sunt preparate sub forma de pudra sau bauturi care se administreaza pe gura. Aceste produse au un continut ridicat in calorii, proteine, vitamine, minerale si alte substante nutritive (aminoacizi, enzime, acizi grasi, etc.), ceea ce ajuta la cresterea aportul nutritiv. Sunt concepute pentru a fi consumate impreuna cu dieta, care este in continuare esentiala pentru a asigura progresul luarii in greutate. De asemenea, exista suplimente nutritive special concepute pentru nutritia parenterala si enterala.

Nutritia parenterala si enterala

Daca pacientul nu poate sau nu vrea sa manance sau nutrientii nu se pot absorbi, pot fi recomandate alte modalitati de tratament, cum sunt:
Nutritia parenterala - substantele nutritive sunt administrate prin perfuzie intravenoasa (direct intr-o vena). 

• Nutritia enterala - se realizeaza cu ajutorul unor sonde nazogastrice sau nazojejunale - un tub de hranire subtire este introdus prin nas in stomac sau jejun (prima portiune a intestinului subtire). Tubul nazogastric sau jejunal este recomandat in special in cazul pacientilor cu arsuri severe sau cu boli inflamatorii intestinale. Daca aceasta modalitate de hranire este necesara un timp mai indelungat, tubul poate fi plasat direct in stomac, printr-o incizie la nivelul pielii abdomenului (gastrostoma percutana endoscopica). 

Cel mai bun mod de a preveni malnutritia este sa mananci o dieta sanatoasa si echilibrata. Asta inseamna ca trebuie sa mananci o varietate de alimente din principalele grupe de alimente:

• Multe fructe si legume
• Alimente bogate in amidon precum paine, orez, cartofi, paste
• Lapte si produse lactate sau alternative non-lactate
• Surse de proteine, cum ar fi carnea, pestele, ouale si fasolea

Discuta cu un medic nutritionist sau cu un dietician daca ai o afectiune care creste riscul de malnutritie. Este posibil sa ai nevoi alimentare mai complexe si sa ai nevoie sa iei suplimente nutritive.

Surse de informatie:

• www.globalhungerindex.or
• www.tradingeconomics.com
• www.borgenproject.org
• www.unicef.org
• www.worldlifeexpectancy.com
• www.who.int
• www.hopkinsmedicine.org
• www.nhs.uk
• www.nhsinform.scot
• www.ncbi.nlm.nih.gov
• www.healthline.com