O durere similara cu cea cauzata de calculii biliari poate sa apara uneori la persoanele care nu au pietre la fiere. Dischinezia biliara este o boala enigmatica, insa importanta pentru a fi luata in considerare la pacientii cu durere abdominala recurenta in cadranul superior drept (sub rebordul costal drept). Se manifesta prin durere de tip biliar in absenta altor cauze - litiaza biliara, noroi biliar, microlitiaza sau microcristale biliare.
Cauza exacta este necunoscuta. Se considera ca dischinezia biliara se datoreaza unei tulburari de motilitate a vezicii biliare in care peretele acesteia nu se contracta normal pentru a elimina bila in intestinul subtire. Tulburarea de motilitate poate sa apara ca urmare a unor boli metabolice care afecteaza in general motilitatea tractului digestiv, inclusiv a vezicii biliare sau unei modificari primare a motilitatii vezicii biliare.
Sunt necesare o anamneza si o investigare amanuntita, deoarece diagnosticul de dischinezie biliara este de excludere si se bazeaza pe criteriile Roma IV si pe eliminarea altor cauze posibile. Frecvent, pacientii efectueaza investigatii extinse, adesea invazive si costisitoare, inainte de a se putea formula un diagnostic definitiv. Rezultatele analizelor de sange sunt normale, la fel si ale ecografiei abdominale sau ale altor investigatii imagistice. Probele care evalueaza evacuarea bilei (scintigrafia biliara) cu identificarea unei fractii de ejectie scazute, < 40%, sunt utile pentru a identifica adecvat pacientii candidati pentru interventia chirurgicala, colecistectomia laparoscopica.
Diagnosticul este confirmat de ameliorarea postoperatorie a simptomelor. Totusi, rata de imbunatatire a simptomelor nu este la fel de favorabila ca in cazul colicii biliare cauzate de calculii biliari.
In prezent, afectiunea este denumita tulburare functionala a vezicii biliare, inlocuind termenii mai vechi de dischinezie biliara, spasm al vezicii biliare, boala biliara acalculoasa, colecistita cronica acalculoasa, disfunctie cronica a vezicii biliare sau sindromul ductului cistic. Informal, este denumita „bila lenesa”.
Vezica biliara
Vezica biliara sau colecistul este un sac mic, in forma de para, situat sub ficat.
Stocheaza bila, un lichid produs de ficat care ajuta la digestie. Atunci cand oamenii mananca, vezica biliara se contracta, impingand bila prin canalele biliare in intestinul subtire. Bila ajuta la digestie, stimuland absorbtia din intestin a grasimilor (colesterolului) si a vitaminelor solubile in grasimi. De asemenea, bila ajuta la eliminarea anumitor substante reziduale (in principal bilirubina si excesul de colesterol) si a produselor de degradare a medicamentelor din organism.
Tulburarea functionala a colecistului apare atunci cand bila din vezica biliara nu ajunge prin canalele biliare in duoden, prima parte a intestinului subtire, asa cum se intampla in mod normal.
Epidemiologie
Tulburarea functionala a vezicii biliare este rara comparativ cu alte tulburari functionale digestive. Studiile au aratat ca aceasta afectiune reprezinta doar 0.2% dintre toate tulburarile functionale digestive care la randul lor, reprezinta aproximativ 35% din toata patologia digestiva, de aceea unii autori pun la indoiala existenta acestui diagnostic. In prezent, 2-5% dintre pacientii la care se practica colecistectomia laparoscopica au tulburare functionala a vezicii biliare.
Dischinezia biliara este mai freventa la femei decat la barbati si la persoanele cu varsta intre 40-60 de ani.
Cauze
Cauzele nu sunt clare, insa se crede ca exista o perturbare a motilitatii colecistului. Muschii din peretele vezicii biliare se contracta anormal fie ca urmare a unei tulburari metabolice initiale, ca de exemplu o bila suprasaturata cu colesterol, ceea ce creste vascozitatea acesteia, fie ca urmare a unei tulburari primare de motilitate in absenta, cel putin initial, a oricaror anomalii de compozitie a bilei. Tulburarea functionala a vezicii biliare a fost asociata cu golirea gastrica si un tranzit intestinal anormale, sugerand o posibila tulburare generalizata de motilitate gastrointestinala.
Semne si simptome
- Pacientul sufera de dureri de tip biliar care mai degraba nu sunt colicative, ci sunt constante si de intensitate variabila.
- Definitia clasica a durerilor de tip biliar este cand pacientul sufera de disconfort intens localizat in etajul abdominal superior drept, imediat sub rebordul costal drept; aceste dureri pot iradia in spate, mai ales in umarul sau omoplatul drept.
- Durerile se asociaza frecvent cu transpiratii, greata si varsaturi.
- Frecvent, durerea atinge un platou in mai putin de 30 de minute si apoi scade treptat in intensitate in decurs de ore, intregul atac durand < 6 ore.
- Intensitatea durerii poate fi moderata sau severa.
- Asocierea cu anumite alimente cum ar fi cele grase, este frecventa, insa nu este universala.
- La o proportie semnificativa de pacienti, durerea este nocturna, cu aparitia maxima in jurul miezului noptii.
- Durerea se repeta, apare la intervale variabile si, de obicei, nu este zilnica.
- Frecvent, durerea are un model si o repetabilitate caracteristica pentru fiecare pacient in parte.
- La examinarea si investigarea pacientului dupa un atac nu se constata nimic anormal.
- Desi simptome dispeptice nespecifice, cum sunt indigestia, balonarea si eructatia, pot coexista la pacientii cu durere biliara, acestea nu sunt de obicei ameliorate prin colecistectomie. Ca urmare, se crede ca aceste simptome se datoreaza altor cauze decat tulburarii functionale a vezicii biliare.
Diagnostic
Pentru a diagnostica tulburarea functionala a vezicii biliare, pacientul trebuie sa aiba durere de tip biliar in cadranul abdominal superior drept, insa cu un examen ecografic normal al vezicii biliare (fara calculi, namol, microlitiaza, ingrosarea peretelui vezicii biliare sau dilatarea caii biliare principale).
Criteriile Roma IV
Atunci cand se suspicioneaza dischinezia biliara, trebuie luate in considerare criteriile de diagnostic Roma IV (publicate in anul 2016) pentru tulburarile functionale ale vezicii biliare, care standardizeaza diagnosticul. Pacientii care indeplinesc aceste criterii trebuie sa fie evaluati pentru tulburarea functionala a vezicii biliare, in timp ce pacientii care nu indeplinesc criteriile trebuie evaluati pentru cauze alternative ale durerii abdominale.
Criteriile Roma IV pentru tulburarea functionala a vezicii biliare includ:
A. Durere de tip biliar situata in epigastru si/sau cadranul abdominal superior drept care trebuie sa intruneasca toate aceste criterii:
- Durerea creste in intensitate pana la un nivel constant si dureaza cel putin 30 de minute.
- Durerea apare la intervale diferite (de obicei nu zilnic).
- Durerea este suficient de severa incat frecvent duce la intreruperea activitatii pacientului sau acesta cheama salvarea.
- Durerea nu are legatura cu tranzitul intestinal, nu isi schimba caracterele cu schimbarea pozititei corpului si nu este influentata de tratamentul antiacid gastric.
- In plus, urmatoarele criterilile sustin acest diagnostic, fara insa sa fie obligatorii pentru diagnosticul definitiv: durerea poate fi insotita de greata si varsaturi, poate iradia in spate, in special in zona omoplatului drept si este suficient de puternica incat sa-l trezeasca pe pacient din somn.
B. Absenta litiazei biliare sau a altor boli care pot produce acest tip de durere.
Excluderea altor afectiuni care se manifesta cu durere de tip biliar
Tulburarea functionala a vezicii biliare este un diagnostic de excludere.
Medicul va efectua o anamneza si un examen clinic amanuntit si o serie de analize de sange si investigatii imagistice care insa vor fi in limite normale:
- Analize de sange - pentru a identifica pacientii cu boala de ficat, obstructie biliara sau pancreatita - transaminazele hepatice - AST, ALT, GGT -, bilirubina, fosfataza alcalina, lipaza, amilaza.
- Ecografie abdominala - este primul test imagistic care se efectueaza la pacientii cu dureri de tip biliar pentru a exclude calculii biliari, noroiul biliar sau polipii de colesterol. Pacientii trebuie sa nu manance timp de opt ore inainte de ecografie pentru a permite distensia vezicii biliare, ceea ce asigura o mai buna vizualizare a calculilor biliari si a noroiului biliar.
- Endoscopia digestiva superiora (EDS) si ecografie endoscopica (EUS) - daca ecografia abdominala este negativa, se efectueaza endoscopie digestiva superioara si ecografie endoscopica pentru a exclude ulcerul gastric, respectiv calculii mici, care nu au putut fi vizualizati la ecografia abdominala. De asemenea, pot fi diagnosticate tumorile pancreatice mici sau modificari subtile ale pancreatitei cronice.
- Examinarea bilei pentru microcristale. Daca endoscopia superioara si EUS sunt negative, bila este colectata in timpul aceluiasi examen si se efectueaza un examen microscopic pentru a diagnostica microlitiaza biliara.
- Investigatii suplimentare pot fi necesare in cazuri selectionate.
Evaluarea golirii vezicii biliare
Daca toate aceste investigatii sunt negative sau in limite normale, fara evidenta litiazei biliare sau a altor cauze organice pentru durere, medicul poate recomanda efectuarea unor investigatii care evalueaza rata cu care vezica biliara elimina bila. Investigatia se numeste scintigrafia biliara si presupune injectarea unei substante radioactive care este urmarita cum se evacueaza din colecist intr-un anumit interval de timp. Scintigrafia biliara evalueaza cat de bine se contracta vezica biliara: o fractie de ejectie a bilei dupa 60 minute mai mica de 40% este anormala si indica o tulburare functionala a vezicii biliare.
Tratament
Gastroenterologii si chirurgii sunt specialistii implicati in ingrijirea acestor pacienti. Medicul va explica pacientului semnificatia rezultatelor negative sau in limite normale ale analizelor si investigatiilor si il va linisti ca nu exista o problema medicala grava. Simptomele tulburarii functionale a vezicii biliare se pot rezolva spontan, astfel incat interventia precoce trebuie evitata. La pacientii cu tulburare functionala a vezicii biliare cu durere tipica de tip biliar, care se repeta (de cel putin 3 luni) sau care este severa, se recomanda colecistectomia mai degraba decat tratamentul medicamentos.
Tratament medicamentos
Nu exista un tratament medicamentos care sa aiba un efect clar in tratamentul tulburarii functionale a vezicii biliare. Durerea poate fi tratata cu antiinflamatorii nesteroidiene, functia motorie a vezicii biliare poate fi crescuta cu medicatie care creste contractilitatea, iar celelalte manifestari digestive pot fi tratate simptomatic in functie de fiecare pacient. Totusi, nu exista evidente clare ca medicamentele de tipul celor care modifica compozitia acizilor biliari, care stimuleaza motilitatea sau medicamente antiinflamatorii ar putea ajuta.
Colecistectomia laparoscopica
In cazuri bine selectionate se efectueaza colecistectomia laparoscopica, o operatie minim-invaziva prin care colecistul este indepartat. Colecistectomia laparoscopica este indicata pentru tratamentul tulburarii functionale a vezicii biliare dupa ce toate celelalte afectiuni din diagnosticul diferential au fost excluse cu un grad rezonabil de certitudine.
Studiile au aratat ca la pacientii cu durere de tip biliar localizata subcostal drept, care este severa si reapare de cel putin 3 luni si la care nu s-au evidentiat calculi biliari si care au la scintigrafia biliara o fractia de ejectie scazuta (< 40%), colecistectomia determina disparitia simptomelor intr-un proces semnificativ mai mare (96%) decat tratamentul medicamentos (4%).
Provocarea este de a identifica subgrupul de pacienti care va beneficia de tratament chirurgical. Colecistectomia laparascopica are un rol bine stabilit in tratamentul tulburarii functionale a vezicii biliare, insa rezultatele favorabile se pot deteriora in timp. Desi studiile initiale de la inceputul anilor 90 au sugerat ca in urma colecistectomiei simptomele s-au rezolvat la 80-90% dintre pacienti, acest lucru nu s-a constatat in practica clinica.
Probabilitatea ameliorarii simptomelor la un an dupa colecistectomie este variabila si dependenta in mare masura de selectia pacientului si variaza intre 50-70%, ceea ce inseamna ca unii pacienti vor continua sa prezinte aceeasi durere pe care o aveau preoperator.
Cum iti pot reduce riscul de a face boala la nivelul vezicii biliare?
Cauza exacta a tulburarii functionale a vezicii biliare nu este cunoscuta, astfel incat nu poti controla posibilele cauze care duc la aparitia acestei boli.
Totusi, iti poti optimiza sanatatea generala si in consecinta si sanatatea vezicii biliare mentinand o alimentatie si un stil de viata sanatos. Dieta occidentala moderna este bogata in grasimi si saraca in fibre, care ajuta la eliminarea excesului de grasimi din organism. Redu consumul de alimente procesate cu continut mare de grasimi si mananca o varietate de legume si fructe bogate in fibre.
Surse de informatie:
www.uptodate.com
www.radiopaedia.org
www.emedicine.medscape.com
www.aafp.org
www.msdmanuals.com
www.surgery.wisc.edu
Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Editor