Dr. Rares Buiga, anatomie patologica, laboratorul Santomar, REGINA MARIA:
Anatomia patologica, care se ocupa cu “managementul celulelor si tesuturilor”, reprezinta o placa turnanta a cercetarii in medicina, o provocare pentru specialisti dar, in acelasi timp, o mare responsabilitate, spune Dr. Rares Buiga, unul dintre cei mai apreciati cercetatori in acest domeniu si fondatorul unui laborator de anatomie patologica care s-a impus la nivel national.
Despre provocarile in anatomopatologie, dar si despre noile tendinte – supra-specializarea, semnarea de catre 2 anatomopatologi a rezultatului si, in final, digitizarea – intr-un interviu deosebit cu un specialist intr-un domeniu mai putin abordat in media, foarte nou, foarte important, aflat la frontierele cunoasterii umane si cu atat mai seducator.
De ce ati ales aceasta specialitate, la prima vedere mai putin spectaculoasa, in care nu exista un contact direct cu pacientul?
Desi contactul direct cu pacientul ofera multe satisfactii pentru medic, totusi intotdeauna am crezut ca lucrurile importante din medicina se intampla in laborator.
Mi-am descoperit vocatia devreme, in primii ani de facultate. Aveam o pasiune pentru microscoape si pentru stiintele morfologice, mostenita – cred – de la mama mea, o apreciata profesoara de biologie. Astfel am ajuns sa particip la cercurile stiintifice de biologie celulara si de histologie, iar in anul 3 am venit in contact cu anatomia patologica. Aceasta stiinta era predata magistral de Profesorul Corneliu D. Olinici, viitorul meu mentor, fata de care am dezvoltat o mare si statornica admiratie. Din acel moment visul meu a devenit acela de a lucra sub indrumarea sa. Ei bine, acest vis mi s-a implinit in mod providential, iar pentru aceasta sunt recunoscator si acum.
In cateva cuvinte, cum a evoluat anatomopatologia in ultimii 20 de ani, de cand ati inceput Dvs sa profesati? Ce rezultate se pot obtine acum, comparativ cu acum 20 de ani? Care sunt noile frontiere si preocupari in domeniu?
Anatomia patologica a evoluat incredibil, iar principalul “driver” al schimbarii a fost imunohistochimia. Prin aceasta tehnica putem pune in evidenta, la microscop, orice proteina din organism prin cuplarea ei cu un anticorp specific. Anticorpii reprezinta niste “unelte” moleculare miraculoase, care ne permit sa vedem extrem de departe, sau mai bine zis extrem de profund, pana in intimitatea mecanismelor biologice. Avem deja la dispozitie sute sau chiar mii de anticorpi diferiti, iar lista lor se extinde in permanenta. Aceasta adevarata “proteomica in situ” a schimbat fundamental felul in care ne practicam meseria si ne-a amplificat considerabil capacitatile de diagnostic. Dar nu facem doar imunohistochimie, ci si coloratii speciale (histochimie), imunofluorescenta si tehnici de hibridizare in situ (FISH, CISH, DISH, etc.), precum si “tissue-microarray” si microdisectie prin captura laser (laser capture microdissection).
Prin toate acestea, diferentele dintre morfopatologia clasica si biologia moleculara tind sa se estompeze din ce in ce mai mult, pana la punctul in care multe institutii medicale au luat decizia de a reuni cele doua laboratoare de specialitate intr-unul si acelasi departament.
M-ati intrebat despre evolutii si frontiere... Ei bine, nimeni nu poate prezice viitorul. Totusi, mugurii schimbarii sunt deja vizibili. Aparatele automate si robotii de laborator au intrat in activitatea noastra de rutina. Dezvoltarile din biologia moleculara si din genetica au deja un impact evident asupra noastra, iar acesta este de-abia inceputul. In viitorul apropiat vom asista cu siguranta la digitizarea completa a anatomiei patologice. Aceasta va schimba nu numai felul in care examinam si arhivam lamele histologice, ci si felul in care invatam anatomia patologica. Telepatologia va permite efectuarea de la distanta a examenelor extemporanee intraoperatorii si va usura consultatiile pe cazurile dificile intre colegi aflati in colturi opuse ale mapamondului. De asemenea, digitizarea va aduce mai multa rigoare in diagnostic prin introducerea morfometriei in practica zilnica. In plus, digitizarea va deschide larg portile specialitatii noastre in fata inteligentei artificiale, iar aceasta din urma poate schimba fundamental modul nostru de lucru.
Cat de mare este precizia rezultatului anatomopatologic? Cum a evoluat aceasta? Mai este loc de imbunatatiri?
Inca de pe vremea marelui Rudolf Virchow, diagnosticul anatomopatologic ramane diagnosticul cel mai sigur care poate fi atins in medicina. Un diagnostic precis este important in orice domeniu al medicinei, dar poate nicaieri mai mult decat in oncologie. Practic, oncologia s-a cladit pe temelia anatomiei patologice si nu este deloc o intamplare ca, adesea, primii directori de institute oncologice din lume au fost anatomopatologi. Astazi, nu cred ca veti intalni vreun medic oncolog sau radioterapeut care sa fie dispus sa inceapa un tratament serios impotriva cancerului inainte ca boala sa fie confirmata cu certitudine prin examen histopatologic. Profesorul Ion Chiricuta, legendarul director al Institutului oncologic din Cluj – caruia i-a dat in final si numele – spunea ca anatomia patologica este “curtea de casatie a diagnosticelor clinice”. Avea dreptate cu siguranta, iar aceasta afirmatie ilustreaza responsabilitatea enorma ce apasa pe umerii nostri.
Cum a evoluat rezultatul anatomopatologic fata de inceputul carierei mele?! A devenit mai complex. A devenit mai informativ. A devenit mai costisitor. Colegii nostri clinicieni nu se mai multumesc acum cu un simplu diagnostic de boala. Vor sa stie de la noi cat de agresiva este boala, ce sanse de evolutie are –adica ne cer asa-numitii factori prognostici; vor sa stie cat de bine va raspunde la tratament – adica asa-numitii factori predictivi; vor sa stie daca are rost sa dea un anumit tratament tintit – adica vor sa le spunem daca tinta lor moleculara este prezenta; vor sa stie si gradul in care o anumita leziune a raspuns la tratament. Noi le furnizam toate aceste informatii esentiale care le permit un tratament personalizat, adaptat fiecarui pacient. Iar noi, la randul nostru, pentru a raspunde acestor provocari, cerem ajutorul celor mai noi tehnologii: biologie moleculara, informatica, robotica, reinventandu-ne in permanenta.
Ce loc are supra-specializarea anatomopatologului pe tipuri de tumori/ localizari? Este un trend si in strainatate, ni-l putem permite si la noi? Creste astfel calitatea rezultatului?
Specializarea nu este o moda, ci este cu adevarat o necesitate, o preconditie a unui act medical de calitate. Supraspecializarea a fost adoptata de toate centrele medicale prestigioase din Europa si din lume. Cauza evidenta este cresterea exponentiala a cantitatii de informatie din toate domeniile medicinei, care nu mai poate fi gestionata eficient de un singur om. Situatia devine critica mai ales in anumite sectoare cu o patologie complexa, de mare dificultate, sau in domeniul bolilor rare, unde se simte nevoia concentrarii cazurilor in centre de referinta, in mainile unor medici inalt specializati, care sa aiba sansa acumularii unei experiente profesionale suficiente pentru atingerea “punctului de competenta” de pe curba lor de invatare. Multe tari au rezolvat problema prin masuri administrative, infiintand centre de referinta supradotate si creand obligativitatea trimiterii pacientilor respectivi catre aceste centre. Cred ca se impun masuri similare si in Romania. Actuamente, in domeniul nostru poti sa te supraspecializezi doar daca lucrezi intr-un centru profilat pe o anumita patologie, sau daca lucrezi intr-un mare laborator de anatomie patologica, cum ar fi laboratorul SANTOMAR din Reteaua REGINA MARIA. Iata de ce la noi veti intalni medici supraspecializati mai ales in marile orase universitare, cu o puternica traditie medicala. Pentru imbunatatirea situatiei este nevoie de crearea un cadru organizatoric mai larg, de o strategie nationala pe termen lung si in domeniul sanatatii.
Ce se intampla daca ai un dubiu sau chiar gresesti vizavi de un rezultat? Care este procedura?
Anatomia patologica este o meserie dificila, de mare responsabilitate. Ne confruntam zilnic cu gama cvasi-infinita a variabilitatii biologice, care uneori pare sa desfida orice incercare de categorisire. Ca urmare, sper sa nu ma intelegeti gresit daca afirm ca “dubiul” reprezinta starea noastra obisnuita de functionare. “Dubito, ergo cogito...” De la Rene Descartes incoace dubiul este sinonim cu gandirea, iar indoiala sistematica sta la baza oricarei metode stiintifice, inclusiv de diagnostic. Dubiul care te impinge sa-ti verifici si sa-ti rasverifici fiecare pas este un lucru bun, menit sa te fereasca de greseli. Acum, desigur, daca as indrazni sa sustin ca noi, anatomopatologii, nu gresim niciodata, as fi un mincinos. Ce e de facut atunci cand iti dai seama ca ai dat un rezultat gresit?! Trebuie sa parcurgi cu mult curaj trei pasi importanti. Primul este sa recunosti cu smerenie ca ai gresit, acceptand in sinea ta ca nu esti infailibil. Da, este dificil! Al doilea este sa iti corectezi rapid rezultatul, cat se poate de bine. Iar al treilea, si poate cel mai dificil, este sa anunti prompt pacientul, dar si toti medicii clinicieni care il ingrijesc si care se bazeaza pe rezultatul tau.
Ce ne puteti spune despre responsabilitatea anatomopatologului, pentru ca un raspuns eronat dat poate avea consecinte grave, si intr-un sens, si in celalalt. Daca reultatul e pozitiv in mod eronat chirurgul va scoate ceva inutil, prejudiciind calitatea vietii pacientului, iar daca e negativ in mod eronat, iar va fi extrem de grav pentru pacient, in viitorul apropiat.
Ati rezumat foarte bine situatia noastra ca anatomopatologi in “ecuatia” medicala. Deoarece noi suntem cei chemati sa oferim diagnosticul final, de certitudine, tot noi suntem si cei care purtam cea mai mare raspundere pentru ghidarea corecta a pacientului spre terapia optima. Pana acum nu am intalnit nici macar un singur anatomopatolog care sa nu fie “dureros de constient” de sarcina sa. Ma includ aici si pe mine, bineinteles.
Cum ati compara rezultatele la gheata si la parafina? Sunt si primele la fel de sigure, de evidente, sau nu?! Care ar fi cateva avantaje si dezavantaje ale fiecarei metode?
Cele doua metode nu se afla deloc in concurenta si raspund unor provocari diferite. Pe de o parte, examenul definitiv la parafina ramane metoda noastra standard, oferind o calitate ridicata a lamelor si –implicit – un diagnostic histologic de cea mai mare acuratete. Din pacate dureaza ceva mai mult, deoarece implica mai multe etape succesive, dintre care unele – fixarea sau infiltrarea cu parafina – sunt procese fizico-chimice lente, care nu pot fi accelerate. Pe de alta parte, examenul extemporaneu intraoperator “la gheata” este o metoda ultrarapida, care permite obtinerea unei lame histologice de calitate acceptabila in decurs de doar cateva minute. Cu ajutorul acestei metode putem raspunde pe loc unor intrebari importante pe care si le pune chirurgul chiar in timpul operatiei: Este aceasta o tumora maligna?! Am reusit oare sa o scot in totalitate, sau marginile de rezectie trec prin tumora?! Este cazul sa extind interventia pentru a rezeca mai mult tesut?!
Desigur ca rapiditatea are un cost: castigi timp, dar pierzi din calitate. Este un “troc” inevitabil si tocmai de aceea se aplica doar in situatii bine definite, cu scopul de a ajuta chirurgul sa realizeze o excizie completa, pentru a nu fi obligat sa reintervina ulterior.
Cat de importanta este experienta in acest domeniu?
Hans Selye, inventatorul conceptului de “stres”, facea observatia ca, spre deosebire de alte domenii ale cunoasterii, nu exista genii precoce in medicina. Aceasta inseamna ca informatiile complexe culese la cald din activitatea de zi cu zi au o importanta formatoare determinanta si conditioneaza performanta profesionala. Tratatele si articolele de specialitate, aceste forme de experienta medicala condensata, pur si simplu nu le pot inlocui. Sunt indispensabile, consultarea lor reprezinta obligatia zilnica a oricarui doctor pe toata durata vietii sale, dar nu le pot inlocui. Nu poti deveni anatomopatolog fara sa “vezi” cazuri, adica fara sa-ti construiesti o experienta, asa cum va poate confirma orice medic rezident.
Inteleg ca in situatii de dubiu, anatomopatologii se mai consulta intre ei, discutand pe marginea aceluiasi pacient. Cum comentati?
Prin specificul meseriei, anatomopatologii sunt niste “alergatori solitari” de cursa lunga. Totusi, cred ca oricare dintre ei ar fi de acord cu mine ca este o mare binecuvantare sa ai un coleg, un confrate, cu care sa poti discuta cazurile dificile. Devii astfel mai sigur pe diagnostic, dormi mai bine noaptea, iar prin schimbul de idei si observatii calitatea rezultatelor tinde sa se imbunatateasca. Acesta este si motivul pentru care anumite servicii de anatomie patologica cu dare de mana au decis sa impuna semnarea fiecarui rezultat de catre doi medici anatomopatologi. De asemenea, in laboratoarele mai mari, cum este si laboratorul nostru, unde exista doctori cu diferite supraspecializari, exista obiceiul discutarii cazurilor dificile in cadrul unor asa-zise Comitete de re-lectura. In plus, asa cum am spus, in unele tari toate cazurile apartinand unor anumite patologii, cum ar fi limfoamele sau tumorile de parti moi, se trimit obligatoriu pentru confirmare si pentru completarea investigatiilor in centre de referinta special desemnate. Consultul colegial, indiferent de forma pe care o imbraca, este o practica valoroasa care merita incurajata.
Este important pentru anatomopatolog sa fie in proximitatea salii de operatie? Sau nu?
Proximitatea salii de operatie scurteaza timpul de transport al probei pana in laborator, ceea ce poate fi un avantaj in timpul examenului extemporaneu. Totusi, in restul situatiilor localizarea “geografica” a laboratorului nu are nicio importanta, atata timp cat se rezolva problemele de fixare si de transport rapid ale probelor. Din experienta noastra de pana acum, acestea nu au fost niciodata factori limitanti pentru calitatea diagnosticului.
Este util ca anatomopatologii sa faca parte din tumor board?
Aceste intalniri multidisciplinare s-au impus treptat drept cea mai buna metoda de abordare a patologiilor complexe, care necesita tratamente multimodale, cum ar fi de exemplu patologia oncologica. Rezultatele aducerii la aceeasi masa a medicilor cu background diferit au fost atat de bune incat aceste “tumor board-uri” au devenit obligatorii in toate centrele oncologice care se respecta. Cum intreaga terapie, oricat de complexa sau avangardista, gireaza in jurul diagnosticului pus de anatomopatolog, acesta nu poate lipsi din niciun comitet de decizie terapeutica.
Exista practica ca rezultatul examenului anatomopatologic sa vina dupa 2 – 3 saptamani. Este justificat din punct de vedere tehnic acest interval? De ce?
Laboratorul SANTOMAR s-a impus intr-o piata extrem de concurentiala atat prin calitatea reproductibila a rezultatelor, cat si prin rapiditate. Astfel, in mod obisnuit rezultatele noastre ajung in posesia colegilor clinicieni in 4 zile lucratoare de la intrarea probei in laborator, iar in situatiile de urgenta in 2 zile sau chiar mai repede. Exista desigur si situatii in care un caz mai dificil impune efectuarea mai multor ture de coloratii imunohistochimice, sau de alte tehnici speciale, ceea ce poate prelungi timpul de raspuns. Acestea reprezinta totusi exceptii. As vrea insa sa subliniez ca factorii tehnici nu reprezinta totul, iar un laborator de anatomie patologica nu are intotdeauna o sarcina usoara. In viata reala exista multe alte constrangeri obiective – personalul insuficient, alte constrangeri de natura organizatorica sau de eficienta economica, chiar aprovizionarea greoaie cu reactivi rari, din import – care pot face intr-adevar ca timpul de raspuns al unor laboratoare sa fie de ordinul saptamanilor. Ceea ce conteaza, in final, este insa calitatea diagnosticului.
Este o meserie cu extrem de putini specialisti, inclusiv in Romania. De ce? Cat timp dureaza formarea unui anatomopatolog?
Anatomia patologica este o specializare medicala de nisa, foarte dificila, care necesita un antrenament asiduu pe durata a 5 ani, cat dureaza rezidentiatul. Este o meserie in care nu ai un contact direct cu pacientul si in care carisma si farmecul personal, atat de importante pentru specialitatile clinice, sunt irelevante. Chiar daca pacientii sunt in final beneficiarii diagnosticelor, destinatarii obisnuiti ai rezultatelor tale sunt de fapt alti medici: chirurgi, ginecologi, oncologi etc. Iar acesti medici reprezinta niste judecatori mult mai exigenti si mai greu de multumit ai muncii tale decat majoritatea pacientilor. In plus, este o meserie de laborator extrem de tehnica si foarte dependenta de o buna dotare materiala. De aceea, intretinerea unui laborator decent de anatomie patologica este foarte costisitoare pentru orice spital. Este un lux pe care si-l permit doar spitalele mari. Iata deci cateva dintre motivele cele mai evidente pentru care anatomia patologica nu va fi niciodata o miscare de masa. Iar in situatia particulara a Romaniei, la toate acestea se adauga si problema exodului accelerat al tinerilor medici peste hotare, care fara o rezolvare rapida risca sa agraveze si mai mult o situatie deja foarte ingrijoratoare.
Cate probe vedeti pe zi? De ce tip, care sunt cele mai frecvente?
Mult prea multe si mult prea variate, dupa parerea mea. Desi principala mea supraspecializare o reprezinta tumorile ovariene – si patologia ginecologica, in general – vad si foarte multa patologie mamara, digestiva si ORL. In plus, vad destul de multe limfoame, fata de care trebuie sa recunosc ca nu am totusi o pasiune deosebita.
In domeniul caror analize tehnologia joaca inca un rol central si unde omul nu poate fi, deocamdata, inlocuit?
Specialitatea noastra este total dependenta de tehnica si de tehnologie. Puteti privi laboratorul de anatomie patologica ca pe o “fabrica”, sau ca pe o linie de productie in care la un capat se introduce piesa operatorie sau fragmentul de biopsie, iar la celalalt se scoate lama histologica gata de a fi examinata de medic. Majoritatea proceselor de pe aceasta linie de productie – chiar daca inca nu toate – au putut fi deja automatizate. Partea care este inca departe de a fi preluata de catre masini este partea de interpretare a imaginii microscopice.
Interpretarea aceasta este un proces mental foarte complex, in care medicul integreaza aspectele microscopice descoperite pe lama in contextul mai larg al istoricului bolii, al tabloului clinic, imagistic si al analizelor de laborator ale pacientului. Rezultatul final nu este o marime masurabila, sau o valoare numerica, un indice sau un scor, ci este insusi diagnosticul de certitudine al bolii. Aceasta judecata complexa a cazului, proprie doar anatomopatologului, nu poate fi inlocuita deocamdata de un robot.
Ce ne puteti spune despre examenul citologic Papanicolau in mediu lichid versus conventional?
Adevaratul avantaj rezida in posibilitatea repetarii frotiului, daca este nevoie, din acelasi flacon cu mediu lichid, fara a fi necesara o noua recoltare de la pacienta. Mai mult chiar, tot din acelasi flacon se pot realiza diverse alte testari cum ar fi cele pentru virusul HPV, pentru alte boli cu transmitere sexuala, precum si coloratii imunocitochimice cum ar fi testul CIN Tec Plus, care detecteaza mai usor displaziile de grad inalt.
Aveti un numar important de lucrari stiintifice, in ce domenii s-au concentrat si la ce concluzii ati ajuns?
Anatomia patologica este o adevarata placa turnanta in cercetarea medicala. Este atat de importanta incat sunt rare articolele stiintifice medicale care sa nu aiba si un capitol special de tehnici de morfopatologice. De ce?! Pentru ca anatomia patologica se ocupa esentialmente cu “managementul” tesuturilor si celulelor, iar majoritatea studiilor stiintifice experimentale implica in mod necesar celule si tesuturi. Acestea fiind zise, preocuparile mele s-au indreptat de-a lungul anilor mai ales in trei directii:
Prima directie a constat in incercarea de a descoperi noi factori prognostici si predictivi in cancerul de ovar, dar si in alte tipuri de cancer cum ar fi cel de san, de col uterin, de pancreas, de colon si de vezica urinara. Impreuna cu colectivele din care am avut bucuria sa fac parte am obtinut multe rezultate interesante, majoritatea publicate. Totusi, cel de care am fost cel mai mandru a fost descoperirea unui scor predictiv al raspunsului la chimioterapie in cancerul de ovar, care avea la baza doar 2 coloratii imunohistochimice (Galectina-3 si Bax), si care a facut obiectul tezei mele de doctorat.
A doua directie a fost conceptul asa-numitei “biopsii lichide”, mai precis cel al “celulelor tumorale circulante”. Ideea era cea a unui aparat portabil care sa identifice automat celulele tumorale care circula in sangele bolnavilor cu cancer, adica celulele care sunt responsabile pentru metastazele la distanta, doar pe baza aspectului lor microscopic diferit. Proiectul pe care l-am condus a fost un succes, deoarece am reusit sa demonstram ca aceste celule pot fi identificate automat printr-un algoritm inteligent pus la punct in cadrul Universitatii Tehnice din Cluj, cu un randament egal celui al expertilor umani.
A treia directie de cercetare, in care am avut doar un rol secundar, a fost cea legata de expresia unor specii non-codante de ARN in diversele tipuri de cancer. Cercetarile, conduse de Dna Profesor Ioana Neagoe, de la UMF “Iuliu Hatieganu” Cluj-Napoca au urmat lucrarilor de pionierat in acest domeniu ale profesorului american de origine romana George Calin si s-au concretizat in cateva publicatii valoroase.