Bună ziua! Sunt Monica Rădulescu și suntem live. Această întâlnire este realizată special pentru comunitatea ”La primul bebe” și este un live susținut de Regina Maria Rețeaua Privată de Sănătate. Astăzi vorbim despre sănătatea femeii, despre ce ar trebui să știe femeia înainte de a rămâne însărcinată, în timpul sarcinii dar și după, pentru că știm că, după ce naște, focusul se mută pe copil și este normal să fie așa, dar este important ca după ce naște, femeia să meargă la controalele ginecologice și tocmai de aceasta îl avem astăzi alături pe domnul doctor Dragoș Grădinaru, medic ginecolog. Bună ziua și mulțumim tare mult pentru prezență.
Bună ziua și mulțumesc mult pentru invitație.
Mă bucur că discutăm despre acest subiect, pentru că este un subiect - așa cum spuneam și mai devreme - foarte, foarte important, și înainte să începem noi să povestim, aș vrea să spunem mamelor care ne urmăresc, mamelor din comunitatea „La primul bebe”, o comunitate care este foarte frumoasă și foarte mare, să le spunem să ne trimită întrebările lor în comentarii și eu vi le voi adresa și, de asemenea, le rugăm să dea un share, sunt convinsă că informațiile pe care ni le veți da vor ajunge la cine trebuie. Bun.
Le așteptăm.
Așa. Haideți să spunem mai întâi ce investigații sunt necesare înainte de a rămâne însărcinată. Ce ar trebui să știe femeia care își dorește un copil?
Femeia care își dorește un copil ar trebui să știe că statusul sănătății ei ar putea să nu fie chiar atât de bun precum ar crede ea. Și-atunci ar fi bine să facă niște investigații înainte...
Ca să pregătească terenul.
... ca să pregătească terenul. Bineînțeles că de cele mai multe ori lucrurile nu se întâmplă așa, adică doamna rămâne însărcinată, își face testul și aceste teste care ar trebui făcute înainte, se petrec după ce sarcina s-a obținut. Dar dacă am fi în situația ideală, ar trebui să se prezinte la medicul ginecolog. Ar trebui să-și facă un examen de Papanicolau și analize de secreție vaginală, și-ar trebui să-și facă un set de analize care își propun să testeze anumite boli care sunt asimptomatice unele dintre ele, deci nici nu știm dacă le-avem sau le-am avut, dar care dacă ar fi prezente într-o sarcină mică, ar fi indicație de întrerupere de sarcină sau ar putea avea un impact major asupra sarcinii. Și-atunci în situația asta e bine să testăm dinainte, să vedem dacă suntem într-o asemenea situație, și dacă suntem să tratăm sau să așteptăm, să temporizăm momentul în care o să ne dorim un bebe.
Care sunt aceste infecții?
Aceste infecții sunt reprezentate de infecțiile cu toxoplasma, cu citomegalovirus, infecția cu rubeolă, parvoviroza și încă multe altele.
Bun. Deci asta este important să știe... dar și testele... controlul care se recomandă de obicei, nu?
Și controlul periodic, bineînțels, anual, trebuie făcut. Pentru că dacă ai o leziune pe col, poate să fie o leziune severă. În principiu ar fi bine s-o rezolvi înainte să rămâi însărcinată, pentru că această leziune - dau un exemplu - ar putea să fie o cauză pentru care nu poți rămâne însărcinată. Sau, dacă rămâi însărcinată, în perioada sarcinii este delicat să intervii la nivelul colului, pentru că ai putea pune sarcina în pericol. Și-atunci e bine să-ți faci un check-up general dinainte, te verificăm de sus până jos, suntem OK, mergem mai departe cu bebe. Nu? Tratăm și ulterior revenim la problema cu bebe.
Bun. Eu am reținut de aici controlul ginecologic anual, da?
Anual. Asta ar trebui.
Care este foarte...
Foarte important.
... foarte important. Bun. După ce femeia a rămas însărcinată, ce e de făcut?
După ce a rămas însărcinată e mare bucurie. xxx lumea, primul - vizita la ginecolog, bineînțeles. Monitorizarea gravidei se face după un anumit protocol. Asta în condițiile în care sarcina evoluează fără probleme. Există un protocol, prima vizită la ginecolog presupune aceste analize de care v-am povestit, pe care ar fi trebuit să le facă înainte, dar nu-i nicio problemă, le face la momentul respectiv. Confirmăm sarcina ecografic în primul rând, ne uităm, îl vedem pe bebe, toată lumea e fericită. Eventual luăm și niște vitamine care să ne ajute în sarcină să ducem sarcina la capăt, să avem un bebe sănătos, și treaba asta se întâmplă de regulă cam la 6-7 săptămâni de sarcină, adică atunci când întârzie menstruația 1-2 săptămâni. După ce-am făcut acest set de teste, bineînțeles că ne revedem la interpretarea rezultatelor. Apoi un alt moment important îl reprezintă, undeva pe la 10-12 săptămâni de sarcină, când noi testăm toate gravidele pentru posibilele anomalii genetice ale bebelușului. Adică noi avem posibilitatea la momentul ăsta să depistăm sindromul Down și încă alte anomalii genetice printr-o simplă analiză de sânge. E foarte importanta acest screening pentru că dacă constatăm că embrionul ar avea o problemă genetică majoră și produsul de concepție ar fi incompatibil cu viața sau malformațiile ar fi incompatibile cu viața, atunci când bebelușul s-ar naște, noi putem interveni în timp util și rezolvăm problema. Asta se întâmplă undeva între 10 și 12 săptămâni, și tot la 12 săptămâni se face prima ecografie morfologică fetală. Morfologic înseamnă că bebe e luat și e scanat de sus până jos, să vedem că are tot ce-i trebuie: două mâini, două picioare, organele sunt la locul lor, și prima se întâmplă la 12 săptămâni. Ulterior, dacă până aici totul e bine, ritmul de dispensarizare este o dată pe lună. Gravida vine o dată pe lună, undeva pe la 16-18 săptămâni de sarcină, următoarea vizită, când se face un control ecografic al bebelușului.
Adică ideea este așa: să nu treacă o lună fără ca noi să avem un feedback de la bebe. Să vedem cum a crescut, a crescut bine, n-a crescut, are diverse probleme care pot apărea pe parcurs și pe care noi le putem depista ecografic. Că n-ai cum altfel. Te uiți, vezi ce se întâmplă. Dacă am trecut și de testul de 16 săptămâni, unde un alt element important este măsurarea colului uterin, deja la 16 săptămâni bebelușul începe să devină destul de mare, iar persoanele care au probleme la nivelul colului, adică au incontinență cervicală (așa se cheamă), colul uterin este o structură rigidă. El asigură continența cavității uterine. Ne imaginăm uterul ca un balon legat la gură cu acest col uterin. Bebe se dezvoltă în acest balon. Dacă acest col uterin nu e suficient de rigid, bebe, prin propria greutate, forțează în acest col și se poate produce chiar un avort fără să-ți dai seama efectiv. Și-atunci noi venim în întâmpinarea acestui fenomen. Testăm noi de la 16 săptămâni, începem să verificăm lungimea acestui col. El trebuie să aibă o anumită dimensiune. Dacă colul este foarte bine, mergem mai departe. Undeva la 20-22 de săptămâni se face a doua ecografie morfologică. Deja la 20-22 de săptămâni bebe e mare. Toate structurile sunt formate...
Sunt dezvoltate.
... exact. Iar este luat, e scanat din cap până în picioare, cord, inimă, organe, degețele, tot ce trebuie să fie la locul lui și tot atunci se face și încă un set de analize generale, să verificăm ce se mai întâmplă cu fierul, cu diversele carențe care pot apărea pe parcursul sarcinii și pe care noi le-am putea corecta. Următoarea vizită ar fi undeva pe la 26 de săptămâni, deci la o lună. La o lună iar ne uităm împreună ecografic la bebe. Să vedem: a crescut, n-a crescut, plus tot aici se face și screeningul pentru diabetul gestațional. Diabetul gestațional este o afecțiune, este un diabet exact ca cel care apare la vârstnici, numai că este dat de sarcină. Diagnosticul acestui diabet nu se pune pe baza valorilor glicemiei, cum ai pune un diabet normal. Iese la orice fel de analiză uzuală. Se pune pe baza acestui test de toleranță la glucoză. Practic, ce se întâmplă: gravida nemâncată vine la clinică, i se recoltează o analiză de glucoză, după care bea o soluție concentrată cu glucoză și i se repetă glicemia la o oră și la două ore. Deci practic noi vedem cum reacționează organismul ei la ingestia de glucoză. Dacă acest test iese bine, perfect. Mergem mai departe. Între 30 și 32...
Și dacă nu iese bine?
Dacă nu iese bine, atunci merge la medicul diabetolog. Deja aici încep să se ramifice lucrurile, noi vorbim strict pe cazul normal.
Dar acest diabet gestațional trece după sarcină?
Diabetul gestațional, dacă este echilibrat bine în sarcină, trece după sarcină. Este dat de sarcină și trece după. Dar dacă nu este echilibrat cum trebuie, gravida poate să rămână cu diabet după naștere și bebelușul este predispus să facă diabet la o vârstă mai tânără. Și-atunci, din cauza asta, e important acest test.
Bun. Am depășit problema cu diabetul, mergem la 30-32 de săptămâni, când se face a treia ecografie morfologică. De fapt acum ea nu mai intră în protocolul standard, dar noi evaluăm bebelușul pentru că s-a făcut o lună deja și trebuie să-l vedem cum a crescut, cât de mare, ne mai uităm la inimă, ne mai uităm la toate cele, lichid amniotic, placentă, anexele fetale, totul să funcționeze cum trebuie. Deja suntem în trimestrul III. Adică ne apropiem...
Ne apropiem de naștere, da.
... de naștere. În trimestrul III, altele sunt problemele posibile. Anexele fetale, placenta, încep să îmbătrânească. Și-atunci e posibil ca bebe să nu mai primească suficient sânge de la mamă. Și noi tot începem să monitorizăm din trimestrul II. Noi putem să ne dam seama de lucrul ăsta, ecografic. Vedem exact cât sânge trece de la mamă la copil, dacă primește sânge suficient, dacă bebe se dezvoltă cum trebuie. Odată ce-am trecut de 32 de săptămâni, ne mai vedem pe la 35 de săptămâni.
Deci vine mai puțin, mai...
Deci ne apropiem de naștere.
Și vine mai des, nu? Femeia trebuie să vină mai des la control.
Da. De la 35 de săptămâni începem să ne vedem săptămânal până la naștere. 35 de săptămâni înseamnă iar ecografie, ne uităm la bebe, înseamnă iar analize generale, analize de secreție vaginală, analize de urină, pentru că dacă am găsi vreo anomalie în toate aceste analize, noi să le putem corecta astfel încât să intrăm în naștere cu temele făcute. Adică fără infecții, fără probleme care ar putea să ne complice nouă viața ulterior, fie viața mamei, fie a copilului. După ce-am făcut treaba asta, începem să ne vedem săptămânal. Săptămânal ne uităm la bebe, îi facem monitorizări, practic după 37 de săptămâni încolo, nașterea poate surveni oricând, între 37 și 40 e intervalul unde poate să survină, și... îl așteptăm. Acum depinde și calea de naștere pe care o alegem. Dacă lucrurile nu sunt grevate de niciun fel de problemă, gravida o să nască natural, asta-i calea principală – da? -, de când lumea. Dacă sunt probleme, atunci putem apela și la operația cezariană.
Care sunt aceste probleme care indică o cezariană?
Sunt foarte multe indicații de cezariană. Multe. Probleme. Hipertensiune de sarcină, preeclampsie, diabetul gestațional neechilibrat cum trebuie, sunt foarte multe. Odată ce a născut doamna, toată lumea e fericită. Naște, rămâne în spital, merge acasă. Primul control îl facem cam la 3 săptămâni de la naștere. La 3 săptămâni evaluăm starea gravidei, vedem cum se simte, aici suntem deja în perioada de lăuzie, adică de după naștere – da? - apar problemele cu alăptarea, consilieri în alăptare, bebe trebuie să primească cât mai mult lapte matern, evident, că e cel mai bun. Și ne mai vedem o dată, obligatoriu, la ieșirea din perioada aceasta de lăuzie, practic la 6 săptămâni de la naștere, când deja lucrurile încep să revină la normal, uterul începe să revină la dimensiunile lui inițiale, și statusul hormonal al gravidei revine la cum era înainte de a rămâne însărcinată.
Dar ce se întâmplă în timpul primei consultații după ce femeia a născut?
După ce femeia a născut, în primul rând evaluăm ce am făcut. Dacă e o cezariană sau o naștere naturală, apreciem dimensiunile uterului, vedem dacă face pipi, treaba mare, funcțiile vitale dacă sunt în regulă, dacă uterul începe să-și revină, dacă nu sunt semne de infecție sau posibile complicații, sângerări, infecții ale tranșelor uterine, ale tranșei vaginale, dacă a avut o epiziotomie la naștere sau a avut o ruptură vaginală, se evaluează toate aceste părți moi acolo unde e cazul. Mai apar infecții, începem să tratăm.
Bun.
Sau la cezariană: tranșa abdominală. Ne uităm, vedem cum e plaga, e suplă, nu e suplă, totul a revenit la normal?
Bun. Ați spus la 3 și la 6 săptămâni, după care femeile nu prea mai vin, dar este important să-și verifice în continuare sănătatea.
Din păcate nu prea mai vin, dar este important. Așa este. Eu spre exemplu le chem la 6 luni după naștere. La 6 luni după naștere considerăm că totul chiar ar trebui să revină la normal. Gravida trebuie să - mă rog, nu mai e gravidă - doamna în cauză ar trebui să facă un examen Papanicolau, un examen de secreție, o ecografie și niște analize generale. Să vedem cum suntem noi după acest episod cu nașterea. În ce stadiu suntem, ce putem să corectăm - dacă avem ceva să corectăm - sau poate dacă a apărut o problemă în timpul perioadei, care ar necesita corectată. Totodată important ar fi o dată cu oprirea alăptării să-și facă și o ecografie mamară, să vedem ce se întâmplă cu sânii după alăptare. Au rămas anumite formațiuni sau poate persoana în cauză avea anumite formațiuni la sân dinainte, pe care noi trebuie să le monitorizăm, să vedem ce s-a întâmplat cu ele în perioada asta.
Dar în timp ce alăptează nu poate merge să-și facă ecografie?
Poate merge, bineînțeles că poate, numai că în timpul alăptării arhitectura sânului e un pic modificată din cauza alăptării. Și-atunci există anumite formațiuni care poate nu se văd foarte bine, dar asta nu înseamnă că nu putem face. Persoanele care au risc pentru un cancer mamar, că de fapt aici e frica cea mare. Se știu cu diverși noduli, chisturi mamare complexe, și care mai își dau seama că apar anumite simptome în această perioadă. Adică ea se știa cu noduli, se palpează și vede că deja nodulii ei sunt mai mari sau devin neregulați sau își schimbă consistența sau tegumentul de deasupra se modifică. Automat te duci și semnalezi la ginecolog și bineînțeles că poți să faci o ecografie oricând, nu te cramponezi că trebuie să fie neapărat după ce ai oprit alăptarea. Asta se întâmplă într-o condiție ideală, în care nu ai nicio situație, nu ai factori de risc, și-atunci, OK, mă monitorizez anual, mă monitorizez după ce termin cu alăptatul.
Contează la cât timp? Pentru că avem o întrebare primită în comentarii: la cât timp după înțărcare este relevantă ecografia mamară?
După prima menstruație. Normal, atâta timp cât alăptezi teoretic nu are cum să-ți vină menstruația și teoretic nu poți rămâne însărcinată dacă ai contact neprotejat. Odată ce ai întrerupt alăptarea, aștepți prima menstruație, care o să-ți vină cam în 4-6 săptămâni, și după prima menstruație poți să mergi să-ți faci o ecografie. Dar, repet, asta nu e bătut în cuie. Dacă te știi cu factori de risc, atunci poți să mergi oricând. Semnalezi ginecologului și poți să mergi oricând.
Bun. Pentru că ați spus de reapariția ciclului menstrual și de... Aș vrea să vă adresez o întrebare despre reluarea vieții sexuale, pentru că am văzut că sunt mame care pun și această întrebare. Când poate fi reluată viața sexuală după ce au născut?
Viața sexuală poate fi reluată după trecerea perioadei de lăuzie. Adică la 6 săptămâni...
Șase săptămâni.
... după naștere, când se opresc lohiile, adică acea scurgere care vine din uter și care practic reprezintă o curățare a uterului. Odată ce am ieșit din această lăuzie, 6 săptămâni, contactul sexual este permis.
Mulțumim pentru răspuns. „Și când este pregatit corpul pentru o nouă sarcină?”, este următoarea întrebare.
Când este pregătit... Depinde cum ai ales să naști sau cum s-a întâmplat sau care a fost indicația de naștere. După o naștere naturală, poți să rămâi gravidă după primele 3-4 luni, 5 luni, 6 luni. Nu există o limită. Sunt... După cezariană, însă, ideal ar fi să aștepți 2 ani de zile. Pentru că nașterea cezariană presupune o vindecare cu o cicatrice uterină. Orice intervenție pe uter – da? -, căsuța lui bebe, se vindecă cu o cicatrice. Acest țesut cicatricial nu este țesutul normal, din care este format uterul, țesutul muscular. Uterul este format dintr-un țesut elastic. El se destinde de la 6 cm la 36 cm. Atunci când îl tăiem, reparația lui se face cu un țesut fibros. Nu mai este același tip de țesut. Acest țesut fibros este un țesut rigid și-atunci, când uterul se destinde într-o viitoare sarcină, există riscul să se rupă uterul la nivelul acelei cicatrici. Și-atunci noi considerăm că pentru a preveni această complicație, care e complicație severă, ar trebui să așteptăm 2 ani de zile de la nașterea anterioară până la următoarea sarcină.
Și următoarea întrebare este dacă se poate natural după cezariană, pentru că o să vă citesc și ce a apărut în comentarii: „Mi-aș dori foarte mult să se vorbească despre nașterea vaginală după cezariană, este un subiect tabu și deseori există multă dezinformare în privința asta, majoritatea mamelor care reușesc să aibă o naștere vaginală după cezariană trebuie să facă cercetări extinse pe subiect pentru că întâmpină bariere nefondate create de cultură, mituri, informații arhaice din partea multor cadre medicale, și mult mai multe din partea familiei sau prietenilor. În România, de exemplu, dacă vrei să naști vaginal după cezariană trebuie să cauți un medic care să fie pro naștere vaginală după cezariană, ceea ce este foarte trist.”
Mie nu mi se pare un subiect tabu. Poți să naști natural după cezariană sau mai bine zis poți să încerci să naști natural după operația cezariană. În principiu, o dată ce ai o cezariană, tu ai o indicație medicală să naști tot prin cezariană. Dar asta nu înseamnă că nu poți să încerci să naști vaginal. Șansele de reușită ale nașterii naturale după cezariană sunt cam de 50% din câte știu eu, dar ele sunt condiționate de anumiți factori. Adică există niște criterii ale acestor doamne, criterii care ne asigură nouă o rată mai mare de succes a nașterii naturale după cezariană. Și anume: să aibă o singură cezariană în antecedente, deci să nu aibă mai multe. Una singură. Deci o singură cicatrice uterină. Un avantaj este dacă are și-o naștere naturală în antecedente. Travaliul să apară sub vârsta de 40 de săptămâni de sarcină, pentru că sub 40 de săptămâni de sarcină presupunem că și bebe ar fi un pic mai mic, și-atunci travaliul nu ar avea o durată foarte lungă. Tot aici am avea și-un copil apreciat sub 4 kg, să nu fie un bebe foarte mare, și-o situație locală favorabilă. Situație locală: ne întoarcem la colul uterin despre care spuneam noi și care la momentul nașterii el începe să se înmoaie. Noi putem aprecia asta la un simplu consult, să vedem dacă situația e favorabilă. Altfel, dacă colul rămâne rigid, dur, tare, situația nu e favorabilă. Asta ne spune nouă ca ar fi nevoie de un travaliu îndelungat pentru a scurta acest col. Și-atunci nu recomandăm, de ce? Pentru că principala complicație este această ruptură uterină de care vorbim. Ruptura uterină apare cam în 1% din cazuri și consecințele pot fi dramatice. Ruptura uterină înseamnă că ți se rupe un organ în interior. Adică o hemoragie internă. Primul care are de suferit este bebe, care poate să și moară, și a doua este mama, care poate, la fel, să moară. Trebuie intervenit rapid, trebuie să te prinzi rapid de diagnostic și trebuie să fii într-o unitate spitalicească unde să ai toate resursele laîndemână, cum ar fi maternitatea noastra Regina Maria. Adică să ai un departament de terapie intensivă foarte bine pus la punct, să beneficiezi de rezerve de sânge, pentru că în hemoragie internă sigur o să ai nevoie, și să ai laîndemână, nu stai să mai cauți, să mai suni să vezi dacă există sau nu, și bineînțeles să ai o echipă de ginecologi care să fie superantrenați să intre rapid în sala de operații în cazul în care ajungi în situația asta neplăcută. Un alt criteriu ar mai fi sarcina, să fie la cel puțin 12 luni de la cezariană. Deci să treacă un an de la cezariană, nu mai devreme...
Nu doi?
Nu doi, un an ar fi... Cam așa e în protocol, există un mic protocol aici, da, pentru nașterea vaginală după cezariană, și indicația pentru care ai făcut cezariana prima dată să fie o indicație care cu siguranță – sau, mă rog, cu șanse mari - nu se va mai repeta la nașterea actuală. Adică să ai o situație... Ai făcut o cezariană în trecut pentru că așa a fost o situație de context. Fie bebe n-a fost cu capul în jos și a fost într-o pelviană, adică nu o situație care s-ar putea repeta. Pentru că dau un exemplu, dacă avem o pacientă care are un bazin în general strâmtat - îi spunem noi -, adică e mică de înălțime, are un bazin foarte mic și pe acolo un copil de 3 kg n-o să treacă pentru că capul lui bebe e mai mare decât diametrul bazinului. Atunci ea degeaba vrea să nască natural după cezariană, pentru că nu are cum. Bazinul e tot ăla, rămâne la fel și la prima naștere și la a doua și la a treia. Deci trebuie să fie un context care să nu se mai repete. Fie o prezentație pelviană, fie să fie o disproporție cefalo-pelvică... Acum intrăm deja în niște... Ce înseamnă? Când a făcut cezariana a avut un copil foarte mare. Spre exemplu a avut un diabet care nu a fost bine controlat. În diabetul gestațional copilașii cresc mari, pentru că ei primesc multă glucoză, și bineînțeles glucoza...
Crește.
Exact. Acum, să zicem, la a doua sarcină, și-a dat seama, e echilibrată, copilul nu mai e atât de mare, și-ai putea încerca. Ideea este la nașterea vaginală după cezariană să încerci să limitezi timpul de travaliu. Travaliul să fie cât mai scurt. Pentru că un travaliu lung presupune contracții uterine repetate, contracțiile uterine repetate, în timp, dacă se lungesc pe ore în șir, pot rupe uterul în zona de cicatrice. Și nimeni nu-și dorește chestia asta. Așa, mă rog, doctorii eu cred că sunt... Nu cred că fug de chestia asta, dar aicea e mereu o alternativă. Adică ce fac? Fac cezariană. Deci am o indicație medicală, adică au fost unii care s-au gândit înainte: „Stai puțin, după cezariană avem riscul ăsta de ruptură uterină. Deci tu o să naști tot prin cezariană. Așa e protocolul.” Dar în ultimul timp a apărut și protocolul pentru această naștere naturală după cezariană. Care eu cred că e unul destul de echilibrat. Acum depinde și de pacient. Trebuie să ai un pacient foarte compliant, să înțeleagă exact care sunt riscurile și câteodată chiar dacă înțelege care sunt riscurile când ajungi într-o situație de așa manieră, și să zicem că se întâmplă o tragedie, da? Spre exemplu intri în naștere, se rupe uterul, tu trebuie să intri cât de repede în sala de operație. Să zicem că ai intrat, ai făcut și totuși copilul a suferit. Da? Cât de repede ai intrat, nu poți să apreciezi. Tu trebuie să intri cât de repede să scoți copilul respectiv. Eu cred că nimeni n-ar putea să trăiască cu chestia asta pe cap. Adică mă gândesc nu mai sunt în familia respectivă că ar fi distrusă efectiv, pentru că dintr-un eveniment fericit totul se transformă într-o dramă (și-au fost cazuri, deci nu vorbim din auzite), și doi la mână nici pentru un ginecolog nu cred c-ar fi o situație confortabilă să te duci seara acasă, să zici „Ia uite ce s-a întâmplat. Poate dacă insistam mai mult, poate dacă o convingeam, poate dacă...”
... nu este imposibil.
... oamenii sunt deschiși, trebuie să ai cu cine să te înțelegi - da? -, pacientul să aibă un grad de cultură medicală cât de cât, să înțeleagă care sunt riscurile la care se expune. Adică merită încercat? Tocmai de aia și reușita este de 50%, adică nu-i de 100%. Riscul de ruptură uterină este de 1%. Dar 50% ajung să nască vaginal după cezariană. Pentru că restul de 50% ajung tot la o cezariană. Pentru că se întâmplă diverse evenimente în timpul travaliului, care indică această operație. Adică nu-ți asumi acel risc. Nu că nu ți-l asumi, ești forțat să intri în sală până să ajungi la ruptura uterină.
Și este important și, spuneați mai devreme de relația medic-pacientă...
Cu siguranță, da.
... până urmă.
Relația medic-pacient...
Astfel încât...
... mai bine zis...
... decizia să fie bună...
Da.
... pentru mamă și...
Obstetrician-pacient nu este o relație între un doctor și un om bolnav. Este o relație pe nouă luni de zile, deja se creează niște legături...
Nouă luni și după, nu?
Și după, exact. Și-atunci e mai mult, e un sfătuitor și în principiu de-aia te duci la ginecolog, să te învețe ce-i mai bine. Teoretic el ar trebui să știe mai bine ca tine ce se întâmplă. Tu, OK, poți să citești pe internet, poți să faci, logic, te informezi, că trăim... avem informație peste tot, dar te duci la unul care să-ți confirme niște lucruri și pe care teoretic ar trebui să-l crezi, da? Să-ți spună: „E corect așa.” Și pe mine mă întreabă pacientele zilnic: „E corect așa?” „Da, uite-așa.” Sau „Vezi că aici nu-i chiar așa.”
De asta e important ca informația să fie una totuși validată medical.
Exact.
În cabinetul medicului și...
Așa este.
... în materialele pe care le facem și noi și încercăm să...
Și materialele sunt foarte bune.
... explicăm pe înțelesul tuturor.
Adică e bine. Dar astea funcționează cam în 80% din cazuri. 20% din cazuri, nu.
Bun. Am răspuns și la întrebarea aceasta. Aș vrea să mergem mai departe: „Când este indicat să se efectueze testul Babeș-Papanicolau după naștere?”
Babeș-Papanicolau la 6 luni după naștere.
La 6 luni, da.
Sigur.
Bine. „Acidul folic se poate lua toată sarcina sau trebuie oprit după primul trimestru?”
Se poate lua pe toată sarcina fără probleme, mai ales dacă pacienta are anumite afecțiuni, pe care noi le putem depista. Da, poate fi luat în toată sarcina.
În regulă. Le încurajăm pe mame în continuare să ne trimită întrebările lor în comentarii. Aș vrea să mai vorbim și despre contracepție. Și întrebarea pe care ne-o adresează o mamă din comunitatea „La primul bebe”: „Ce opțiuni de contracepție există după naștere și dacă au mai apărut soluții mai noi. Ce riscuri și ce beneficii au fiecare și ce nivel de siguranță?”
Soluțiile de contracepție după naștere sunt aceleași pe care le putem aplica și înainte de naștere. Acum depinde de statusul persoanei care a născut. Adică: ne referim strict la alăptat. Dacă persoana în cauză, după perioada de lăuzie, când contactul sexual este permis, deci repet, dacă persoana în cauză nu mai alăptează din X motive, atunci noi putem apela la toată paleta de contraceptive pe care o avem. Practic nu avem nicio restricție. Putem folosi prezervativul (e pe locul întâi) - da? -, contraceptivele orale combinate, adică aceste anticoncepționale pe care le cunoaște toată lumea, putem folosi steriletul. Steriletele sunt niște dispozitive intrauterine, practic sunt niște dispozitive din plastic, foarte mici, care se bagă intrauterin și care au rol contraceptiv. Aici, la sterilet, partea neplăcută este momentul în care se montează acest sterilet. Pentru că este cu un pic de disconfort pentru pacientă, dar beneficiile sunt că 3 ani de zile, 5 ani de zile, stai liniștită, n-ai uitat să-ți iei pastila și ești protejată. Cam astea ar fi. Pentru persoanele care nu alăptează după naștere. Dacă vorbim despre o persoană care alăptează, atunci nu mai avem această paletă laîndemână. Contraceptivele orale combinate, anticoncepționalele obișnuite, sunt contraindicate în alăptare. Dar avem alte metode. Prezervativul rămâne standard, avem anticoncepționale tot sub formă de pastile, strict pe bază de progesteron, care pot fi luate în perioada alăptării, nu influențează alăptarea, ele se iau pe toată perioada alăptării, câte una pe zi fără întrerupere. O dată ce persoana în cauză a decis să oprească alăptatul, se opresc și aceste pastile, vine menstruația, se așteaptă o menstruație, după care se trece pe anticoncepționale obișnuite, și tot în alăptare sunt permise și montarea dispozitivelor intrauterine. Adică a steriletelor. După naștere naturală sau cezariană, la 4 luni se poate pune un sterilet.
Și după înțărcare? Contează... Cât timp trebuie să așteptăm ca să punem un sterilet...
Patru luni de la naștere.
Patru luni de la naștere.
Da.
OK.
Aaa, după înțărcare?
După înțărcare, da.
Steriletul poți să-l pui și în timpul alăptării. Deci merge și cât alăptezi, și după aia.
O să vă citesc următoarea întrebare.
Sigur.
Dacă este indicat steriletul după prima sarcină.
Steriletul, da. Aici e o discuție mai veche. Steriletele obișnuite, cele vechi, antice și de demult și care sunt foarte eficiente și acum, au fost asociate cu infertilitatea. Și atunci există o oarecare contraindicație, să nu pui un sterilet la o persoană care nu are copii. Pentru că e posibil ca atunci când îl scoți, persoana în cauză să nu mai rămână însărcinată. Să aibă probleme. Lucrurile însă s-au mai schimbat și-a apărut acum o generație nouă de sterilete care conțin un hormon. Practic steriletul este un vector pentru a plasa acest hormon strict intrauterin. El acționează prin alte mecanisme decât steriletul clasic, și el este permis și la persoanele care nu au copii. Deci, evident, dacă ai un copil poți să-ți pui ce fel de sterilet vrei.
Fără să afecteze pe termen lung...
Fără să afecteze, da...
... dacă îți dorești un copil la un moment dat.
... fertilitatea. Da, sigur. Sau cel puțin așa spun studiile. Sigur așa.
Haideți să vedem ce întrebări mai intră. Da. O altă metodă de contracepție, și mă bucur tare mult că am primit întrebarea asta: „Ce părere aveți de procedura de legare a trompelor în timpul operației de cezariană ca metodă de contracepție?”
Nouă ca chirurgi procedura asta ne ia un gest. Două gesturi. Două noduri. Deci nu e așa o filosofie. Ce trebuie să știm, însă, că această procedură nu e 100%, chiar dacă pare ciudat ce spun acum, da? Chiar dacă tai trompele, le legi și le cauterizezi, există persoane care rămân însărcinate la câțiva ani de zile după această procedură, dar, mă rog, 99% e eficientă. Trebuie ținut cont de faptul că, teoretic, această procedură este ireversibilă. Deci doamnele care vor să apeleze la această metodă contraceptivă trebuie să aibă în calcul chestia asta.
Și să fie foarte sigure că nu-și vor dori pe viitor.
Exact. Eu în principiu nu prea le încurajez să facă treaba asta, pentru că nu știi cum te aduce viața în ce context la un moment dat. Acum ești super-sigur pe tine și totul e în regulă și poți să ajungi într-o situație în care să regreți decizia asta. Dar altfel nu e nicio problemă, paractic operația cezariană se mai prelungește cu 5 minute. Cam asta.
Cu atât mai mult cu cât sunt alte metode de contracepție eficiente.
Exact. Avem alte alternative și care nu sunt ireversibile. Poate să-și pună un sterilet, poate să ia niște anticoncepționale orale - sau măcar o perioadă - sau... Multă lume fuge de anticoncepționalele orale pentru că sunt pe bază de hormoni. Și-acum tot ce-i cu hormoni nu e bine, e toxic. Ele au niște beneficii cumva. De aia și există. Ne ajută într-un fel. Ne ajută pentru calitatea vieții. Anticoncepționalele orale nu mai sunt indicate, într-adevăr, după vârsta de 35 de ani. Pentru că se consideră că riscurile sunt mai mari decât beneficiile după această vârstă. Dar trebuie să privim partea bună a lucrurilor. E un progres în medicină. Sau dacă nu-și doresc hormoni, au varianta cu acest sterilet. Steriletul nu e cu hormoni. Poți să-ți pui un sterilet, 5 ani ani de zile stai foarte bine. După 5 ani îl schimbi, și tot așa, și tot așa. Adică să nu recurgi la o metodă radicală.
Și steriletele au evoluat, au apărut din ce în ce mai multe modele fără hormoni.
Sigur că da. Sigur. Acum sunt și cu aur, și cu argint, și cu hormoni, și fară, și toate variantele. Toată paleta disponibilă și la noi în România.
Mulțumim. „Daca avem menstruație în timpul alăptării se pot folosi anticoncepționale progesteronice?” Este următoarea întrebare.
Da. Exact ce am spus înainte. Anticoncepționalele din perioada alăptării sunt anticoncepționale pe bază de progesteron. Celelalte conțin și estrogeni și progesteron și nu sunt indicate. Dar în timpul alăptării, cele cu progesteron sunt cele indicate.
În regulă. Au mai intrat și alte întrebări. Să vedem. „Ce medicamente sunt acceptate în sarcină împotriva durerii?”
Împotriva durerii în sarcină primul antiinflamator care e cel mai benign - să zic așa - este paracetamolul - da? -, după care - mă rog -, la indicație medicală, putem trece și la antiinflamatoare mai puternice. Dar în principiu paracetamolul e sigur în sarcină, totul e ca persoana în cauză să se asigure că nu e alergică la paracetamol.
Bine. Ne întoarcem din nou la contracepție.
Da.
Ce șanse sunt să rămâi însărcinată cu sterilet?
Sunt. Nicio metodă contraceptivă nu e 100%. Nu există așa ceva. 100% în medicină doar genetica este, atât. Genetica e matematică pură și acolo totul e 100% pe hârtie dovedit. Altfel, totul e relativ. Să rămâi după sterilet... Steriletul are o eficiență - să spun așa - peste anticoncepționalele orale. Undeva la 99,6%. De ce? Pentru că steriletul, o dată ce l-ai montat, el rămâne acolo și-și face treaba fără să mai te implice pe tine cu nimic. Altfel, la anticoncepționalele orale, întotdeauna trebuie să ai grijă să-ți iei pastila la oră fixă. Azi ai uitat, mâine ai uitat, și tot așa, și în felul ăsta ele devin ineficiente. Ineficiente în sensul că nu ți le-ai administrat tu cum trebuie. La sterilet însă e altă poveste, ce spuneam, o dată ce l-ai pus, rămâne acolo 3 ani, 5 ani de zile, își face treaba, dar am văzut bebeluși care au ieșit cu steriletul în mână. Adică... se poate.
Spuneați de 3-5 ani. Dar este eficient acest dispozitiv? Dar în timpul ăsta femeia ar trebui să vină în continuare la control? Bine, noi susținem să meargă la controalele periodice anual.
Da, obligatoriu trebuie. Steriletul este un corp străin intrauterin, practic, dacă ar fi să judecăm. Și-atunci el trebuie anual să facă câte o ecografie transvaginală, să ne asigurăm că steriletul rămâne pe poziția lui, pentru că el se plasează în uter într-o anumită poziție, și-acolo trebuie să rămână. Pe parcursul timpului el își poate modifica poziția, și-atunci noi trebuie să verificăm dacă e unde trebuie și cum trebuie, și anual, obligatoriu, să-și facă câte un examen de Papanicolau. Deci obligatoriu nu trebuie să rateze controalele periodice anuale, mai ales dacă are un sterilet.
În regulă.
Și să-și noteze data când ș-i l-a montat. Pentru că sigur uiți. Ți-l pui acum, zic da, da, da, totul e foarte bine, și mi-aduc aminte peste 8 ani: „Aoleu, eu când am pus steriletul ăla? Au trecut 5 ani? Au trecut 7 ani?”
Să sperăm că nu se ajunge până acolo și că oricum începem să vorbim din ce în ce mai mult despre prevenție, despre mersul la ginecolog, și nu ajungem...
Da, asta așa este.
Sperăm să nu ajungem acolo. Bine. „În nașterea naturală se practică epiziotomia? Care sunt efectele adverse din punct de vedere sexual funcțional?”
Sexual funcțional, 15% dintre persoanele care beneficiază de această epiziotomie - epiziotomia se face pentru a-l ajuta pe bebe să iasă, practic este o incizie la nivelul vaginului. Ce se întâmplă? Copilul când se naște - da? - trece de cele două strâmtori ale bazinului și ajunge cu capul în vagin. Vaginul e o structură elastică, care practic se pliază pe capul copilului ca o pungă. Când ajunge în vagin, copilului i se declanșează reflexele de respirație. Asta înseamnă că acest timp pe care copilul îl petrece în vagin trebuie să fie cât mai scurt. Și-atunci oportunitatea epiziotomiei o stabilești atunci, pe loc. Nu poți să spui dinainte. A, OK, poți să spui dacă vorbețti cu o pacientă care e la al patrulea copil, să zicem. Sigur, probabil 80% tu n-o să ai nevoie de epiziotomie. Dar altfel nu poți să te pronunți dinainte, decât la văzând și făcând. Cam 50% dintre gravide beneficiază de această epiziotomie. OK. S-a tăiat vaginul, bineînțeles că se coase ulterior, iar 15% dintre paciente la care se practică această epiziotomie cu sutură ulterioară, dezvoltă o durere în cicatricea respectivă, care poate să ducă la pierderea libidoului. Asta e o chestie care se știe, și pe care fiecare și-o asumă. Care ar putea să aibă un impact în calitatea vieții ulterioare. Multe nu recunosc chestia asta. Multe paciente. Dar, mă rog, ulterior vin și îmi spun: „Știți, am așa... Ce, ce-aș putea să fac? Cum pot să faci?” În principiu nu prea ai tratament la chestia asta. Ce poți să faci? Doar să tai acea cicatrice și să coși din nou. Cosând din nou o să faci altă cicatrice. Și tot așa.
Dar există și risc de incontinență urinară? După procedura aceasta?
Riscând... da... Nu după procedura asta, după nașterea naturală în general există risc de incontinență urinară. Practic bebe când se naște, ia în cap vezica urinară. Adică vezica urinară vine în raport cu uterul. Copilul când se naște tracționează și vezica urinara. Copilul a ieșit, dar vezica urinară nu mai rămâne în poziția ei inițială. Anatomic vorbind. Modificându-și poziția inițială, atunci poate să apară aceste fenomene de incontinență urinară. Deci nu are legătură cu epiziotomia, are legătură cu nașterea naturală în general. Chestia asta nu apare după cezariană, apare numai după nașterea naturală, iar tratamentul este chirurgical. Da.
Poate o să vorbim la un moment dat și despre asta. Aș vrea să vă citesc următoarea întrebare: „Ce părere aveți despre vaccinarea pentru COVID în sarcină și care ar fi riscurile și avantajele?”
Aici e greu de spus. COVID-ul ne-a lovit pe toți. Ce pot să vă spun despre COVID în sarcină: vaccinul nu este contraindicat la gravide - conform ultimelor recomandări -, el este de evitat în primul trimestru de sarcină, dar de evitat, deci nu contraindicat. Asta înseamnă că poate fi administrat gravidelor care au comorbidități și unde vaccinul ar veni în avantajul lor. De exemplu, cu afecțiuni cardiace severe sau pulmonare, atunci ele se pot vaccina. Pentru că beneficiul se consideră a fi mai mare decât riscurile. Altfel, la riscuri, ginecologic vorbind, eu m-aș gândi la reacțiile care pot apărea după orice fel de vaccin. Adică începi să faci febră, febra nu e bine, mai ales în primul trimestru. Se leagă cu creșterea incidenței de avort. Și alte reacții asociate. Nu știu, reacții alergice sau mai știu eu ce. Dar așa, nu văd... Eu am născut gravide cu COVID, totul a mers foarte bine, n-a fost nicio problemă. Riscul în sarcină la COVID este acela de tromboză. COVIDUL ăsta dă tromboze, mai ales tromboze pulmonare, și-atunci gravidele care fac COVID ar trebui să fie puse pe terapie de... cu anticoagulante. Injectabile. Asta se știe și se practică. Ele trebuie să raporteze la medicul de familie și la DSP, și de acolo sunt îndrumate către tratamentul oportun în situația asta. Bineînțeles, pot lua legătura și cu ginecologul, care o să le recomande același lucru.
Și trebuie monitorizate.
Trebuie monitorizate nu neapărat. Acum depinde și de forma de COVID pe care o face. Dacă are o formă asimptomatică ușoară, gravida stă la domiciliu și urmează tratamentul cu paracetamol, cu anticoagulant, vitamine și ce îi mai recomandă medicul de familie, iar după depășirea perioadei de două săptămâni cât stă în carantină, practic ea revine la medicul ei ginecolog. Și-atunci își continuă dispensarizarea pe care a inițiat-o cu el. Dacă lucrurile însă se complică, se complică pulmonar, respirator, adică simptome date de COVID, atunci cu siguranță va trebui să fie internată într-un centru de susținere, care poate să monitorizeze și evoluția COVID-ului, pe lângă sarcină. Și-aicea avem spitalele multidisciplinare, da? Care au departament de cardiologie, pneumologie și ginecologie în același loc, astfel încât să facă o echipă care să gestioneze cazul cu gravida respectivă.
Și nici în alăptare, ca să lămurim și acest aspect.
Nu, nu, nu, nici în alăptare. Am auzit că vaccinarea poate să dea și infertilitate, am auzit toate variantele posibile. Nu, nici în alăptare. Deci doar de evitat în primul trimestru, dar nu contraindicat.
Bun. Am lămurit și asta. Mergem mai departe. „Dacă în prima sarcină am urmat tratament cu Clexane, și în cazul unei posibile sarcini la fel ar trebui urmat același tratament.”
Probabil că da. Aici trebuie văzut. Noi nu dăm tratamentele la televizor și nici pe internet, evident. Dacă a luat Clexane la prima sarcină, cu siguranță ca a avut o afecțiune care a complicat evoluția sarcinii și care a necesitat administrarea acestui Clexane. De cele mai multe ori vorbim despre trombofilii, adică tulburări de care ar afecta sarcina prin tulburarea de... al fluxului sanguin de la mamă către bebe, și-atunci acest Clexane ajută un pic. Îmbunătățește perfuzia uterină și în felul ăsta copilul primește oxigen și tot ce-i trebuie de la mamă. Astea sunt cele mai frecvente cazuri cu Clexane. Bine, dacă altele ar mai fi, dacă pacienta se știa cu probleme trombembolice în antecedente și alte situații care să impună afecțiuni cardiace, cu operații pe cord și proteze cardiace, unde se administrează standard, mai ales în sarcină, pentru că în sarcină nu poți să dai anticoagulantele orale. Sunt contraindicate, efect teratogen dovedit. Deci răspunsul meu ar fi că da, cel mai probabil o să meargă cu Clexane în continuare, dar să nu o ia ca o... ca un tratament pentru că efectiv nu știu cazul, pur și simplu să meargă la medicul ei eventual la același ginecolog, pentru că el o știe cel mai bine și cu siguranță o să aibă grijă de ea la fel de bine cum a avut și prima dată. Că înțeleg că doamna e fericită. Da? Ne-a spus doar de Clexane, nu de alte lucruri.
Da. Deci stabilit împreună cu medicul care care-i urmărește sarcina. Da. Bine. „În timpul alăptării putem efectua anestezie locală la dentist? Sau putem injectare cu acid hialuronic?”
Da. Putem efectua anestezie locală la dentist. Asta cu acidul hialuronic, sincer, nu știu să vă răspund. Dar anestezii locale la dentist, cu xilină, putem.
Bine. Și mai luăm o întrebare: „Ce este indicat să utilizăm pentru igiena zonei vaginale?”
Igiena zonei vaginale... Sunt tot felul de preparate. În principiu spălăturile vaginale nu sunt recomandate să se facă de rutină, pentru că intravaginal există o floră normală care te și protejează de diverse infecții, și-atunci e bine ca lucrurile să rămână așa. Ce putem folosi? Putem folosi diverse geluri care sunt special concepute pentru exterior, nu pentru interior. Paleta e largă. În orice farmacie, la dermatocosmetice găsim toate categoriile. Eu cred că sunt binevenite, pentru că au mai puțin săpun, mai puțină sodă, zona respectivă e o zonă delicată care se poate irita foarte repede, și-atunci putem apela la aceste produse cu încredere. Dar pentru toaleta vaginală internă, spălături intravaginale, aici nu aș recomanda de rutină, doar la indicație medicală.
Și e important de reținut: și atunci când mergem la Papanicolau, pentru că știu că am mai vorbit și cu alți medici care spun că sunt foarte multe femei care se spală intravaginal înainte de analiză.
Nu e bine. Asta nu e recomandat. Pentru că ar putea compromite analizele de secreție pe care le putem lua în același timp, și-atunci mai bine să vină așa, fără nicio pregătire.
Bun. Am răspuns cred că la toate întrebările care au venit, și le mulțumim mamelor din comunitate că ni le-au trimis. Aș vrea o concluzie a acestei discuții. Cu ce ar trebui să rămână mamele, și aș insista pe mersul la ginecolog.
Asta ar trebui. O dată pe an să meargă la ginecolog, să-și facă un Papanicolau și o ecografie mamară. În România există un protocol de depistare precoce a cancerului de sân. Adică: mai ales, orice femeie trecută de vârsta de 40 de ani, ar trebui să facă obligatoriu anual o ecografie mamară și eventual din doi în doi ani câte o mamografie. Altfel, pentru restul, o dată ce și-au început viața sexuală, să înceapă să vină anual la ginecolog sau măcar o dată la doi ani. Protocolul în România pentru Papanicolau este de a fi făcut o dată pe an. În alte țări se poate face la 3 ani, cum ar fi în Anglia, la 4 ani. La noi e la un an. Eu zic că ăsta-i un lucru bun. Adică nu poate să-ți dăuneze să fii tu mai zelos decât alții. Dimpotrivă. Ai putea depista anumite afecțiuni precoce. Ai putea interveni în timp util și-ai putea avea o viață mai bună tratând lucrurile la început, când încă nu au apucat să-și facă efectul, și impactul asupra calității vieții tale ar fi minim. Asta le recomand. Să vină o dată pe an la ginecolog.
Recomandări pentru toate femeile care ne urmăresc, iar pentru mame știm că este o perioadă cu emoții, cu trăiri noi, dar să nu uite de sănătatea lor.
Să nu uite mamele. Vine bebe, nu mai aveți timp de nimic, sunteți epuizate, aveți senzația că nu vă descurcați, nu știți încotro o luați, și voi vă lăsați pe ultimul loc. Nu. Să nu faceți asta. Veniți la 6 luni după naștere la ginecolog și-apoi, dacă totul e în regulă, o dată pe an treceți pe la ginecolog.
Pentru că bebele are nevoie de o mamă sănătoasă până la urmă.
Normal, și cu siguranță o să mai vreți un bebe și o să se supere ginecologul dacă n-ați venit anual. Veniți după 7 ani gravidă a doua oară, poate se supără...
Mulțumim tare mult.
Cu tot dragul.
Vă mulțumim și vouă că ați fost în număr atât de mare și că ne-ați trimis întrebările voastre și să sperăm că - adică eu sunt sigură că a fost de folos - să dea mai departe, să share-uiască acest live ca să ajungă informația la cât mai multe femei. O seară bună să aveți, la revedere!