Aparatul urinar reprezintă, probabil, sistemul cu cele mai multe şi variate modificări fiziologice sau patologice. Rinichii sunt sediul a numeroase modificări în timpul dezvoltării embrionare, care pot afecta numărul, forma, poziţia, structura sau vascularizaţia acestora. Una dintre cele mai importante modificări funcţionale ale rinichilor este reprezentată de refluxul vezico-ureteral.
Ce este refluxul vezico-ureteral?
Acesta se defineşte prin prezenţa unui flux urinar anormal direcţionat dinspre vezica urinară spre tractul urinar superior. Există două tipuri reflux vezico-uretral:
- Primar, care are drept cauză o modificare anatomică la nivelul joncţiunii vezico-ureterale
- Secundar, care apare ca urmare a unei modificări la nivelul vezicii urinare sau colului vezical.
Refluxul vezico-ureteral este bănuit, şi de cele mai multe ori descoperit, în corelaţie cu infecţiile repetitive ale tractului urinar (ITU) la copil. Aproximativ o treime din copiii care prezintă ITU repetitive sunt diagnosticaţi cu reflux vezico-ureteral. În timp, datorită refluxului vezico-ureteral şi a infecţiilor repetate care afectează şi rinichiul, poate apare şi modificarea anatomiei renale şi chiar alterarea, până la încetarea funcţionării acestora.
Cum este diagnosticat refluxul vezico-ureteral?
Diagnosticul refluxului vezico-ureteral presupune metode imagistice, fie în perioada intrauterină, după 16 săptămâni, fie după naştere.
În perioada fetală, singura metodă care poate aduce informaţii despre aparatul urinar fetal este reprezentată de ecografie. Aceasta se efectuează la anumite vârste ale sarcinii, când apar modificări, şi este foarte sigură, fiind lispită de toxicitate asupra fătului sau mamei.
După naştere, marea majoritate a metodelor de diagnostic a bolii de reflux vezico-ureteral, presupun utilizarea metodelor radiologice cu substanţe de contrast. Cea mai folosită motodă este uretro-cistografia micţională. Aceasta constă în introducerea unei substante de contrast în interiorul vezicii urinare prin intermediul unui cateter, urmată de efectuarea de radiografii seriate în timpul umplerii şi golirii vezicii. Substanţa introdusă trebuie să fie radio-opacă, adică să se evidenţieze la radiografie.
Alte metode sunt urografia renală, scintigrafia sau cistografia.
Pentru cuantificarea refluxului se foloseşte clasificarea cistografică:
- Agentul de contrast prezent doar la nivelul ureterului
- Agentul de contrast prezent la nivelul ureterului, bazinetului şi calicelor, structuri nemodificate anatomic
- Agentul de contrast stationează la nivelul ureterului şi pelvisului renal, care apar moderat dilatate, iar calicele aplatizate
- Agentul ce contast prezent în ureter, pelvis şi calice; ureterul şi pelvisul apar dilatate, iar calicele devin rotunjite
- Agentul de contast prezent la nivelul ureterului, pelvisului şi calicelor; ureterul este dilatat şi tortuous, bazinetul dilatat, iar calicele profund modificate anatomic
Rolul ecografiei de constrast intarvezical în diagnosticul refluxului vezico-ureteral
Ecografie cu contrast intravezical efectuată la o fetiţă de 1 an şi 4 luni: reflux vezico-ureteral drept grad 1
Metode radiologice folosesc agenţi de contrast iodaţi introduşi intravenous sau intravezical, în combinaţie cu radiografii seriate. Dezavantajul acestor metode este reprezentat de faptul că agenţii de contrast iodaţi pot determina reacţii alergice şi nu pot fii folosiţi intravenous dacât dacă funcţia renală este normală, precum şi de faptul că există nocivitate dată de iradierea indusă de metodă.
Întrucât ecografia reprezintă cea mai importantă metodă de screening şi singura metodă lipsită de toxicitate, este uşor de efectuat şi cu costuri mici, s-au dezvoltat şi agenti de contrast dedicaţi utilizării ecografice.
În cazul ecografiei, agenţii de contrast sunt formaţi din mici bule de gaz prinse într-un inveliş lipidic care sunt distruse ulterior chiar de către ultrasunete, ceea ce duce la o importantă scădere a riscului de reacţii adverse şi a toxicităţii. În plus, este nevoie de un sistem ecografic special, fiind necesare aparate “High Class”, precum şi un soft special.
Ecografie cu contrast intravezical efectuată la o fetiţă de 1 an şi 4 luni: reflux vezico-ureteral drept grad 1
Metoda presupune colaborarea între un medic chirurg pediatru, care să realizeze sondarea intravezicală, şi un medic care să efectueze ecografia în timpul umplerii, staţionării şi apoi evacuării vezicii, cu examinarea vezicii urinare, ureterelor şi rinichilor în timp real.
Metoda este foarte sensibilă şi conform ghidurilor elaborate de Societatea Europeană de Ultrasonografie în Medicină şi Biologie, este metoda de primă intenţie în depistarea refluxului vezico-ureteral la fete, datorita uşurinţei cu care se efectuează, lipsei de toxicitate şi de reacţii adverse şi a sensibilităţii foarte bune.
În Centrul de Expertiza in Ecografie Policlinica Floreasca s-a efectuat pentru prima dată o astfel de examinare, care a presupus colaborarea dintre Dna. Dr. Bechir Sena, Medic Specialist Chirurgie Pediatrică, Dl. Dr. Pop Adrian Mircea, Medic Specialist Medicina Internă, Competenţă Ecografică.
Ecografie cu contrast intravezical efectuată la o fetiţă de 1 an şi 4 luni: reflux vezico-ureteral stâng grad 1
Este cazul unei fetiţe de 1an şi 4 luni, cu infecţii urinare repetate, la care părinţii au optat pentru efectuarea ecografiei cu substanţă de contrast intravezical datorită lipsei de toxicitate a metodei şi a substanţei folosite. Examinarea nativă, fară substanţă de contrast, nu a evidenţiat modificări de structură la nivelul vezicii urinare, ureterelor sau rinichilor.
Ecografia cu substanţă de contrast a permis examinarea umplerii şi golirii vezicii în timp real, depistându-se un reflux vezico-ureteral bilateral minim, de gradul I, cu prezenţa agentului de contrast la nivelul ureterului juxtavezical.