In Spitalul Regina Maria Brasov, Dr. Decebal Fodor, medic specialist chirurg, a operat cu succes un pacient in varsta de 42 de ani care s-a prezentat cu simptome sugestive de ocluzie intestinala. Pacientul era aparent sanatos si nu avea istoric de alte operatii abdominale. De indata ce CT abdominal a confirmat ocluzia de intestin subtire, Dr. Fodor a intervenit prompt chirurgical efectuand o laparotomie exploratorie de urgenta. Aceasta interventie chirurgicala in care abdomenul este deschis in scopuri exploratorii a permis identificarea protruziei (patrunderii) anselor de intestin subtire printr-un defect in mezenter localizat la marginea dintre duoden si jejun. Deoarece ansele herniate nu erau compromise, nu a fost necesara rezectia intestinala. S-a realizat reducerea herniei si repararea defectului fara complicatii intra sau post-operatorii. Instituirea recuperarii precoce post-operatorie a pacientului prin mobilizare activa si reluarea timpurie a alimentatiei a permis recuperarea rapida cu externarea pacientului dupa 4 zile. Acesta reprezinta un caz de ocluzie intestinala cauzata de varianta extrem de rara de hernie interna.
„E foarte greu de crezut ca intr-o clipa totul se poate schimba complet, desi esti un om sanatos!”
„Totul a inceput atunci cand au aparut durerile abdominale. Durerea crestea in intensitate si m-am dus de urgenta la un spital public. Mi-au pus perfuzii, mi-au facut analize de sange si totul parea sa fie ok. M-am intors acasa ca si cand nimic nu ar fi fost in neregula. Si totusi eu eram un om suferind - nu puteam manca, nu puteam bea, ma simteam blocat complet si atunci m-am hotarat sa mai consult un medic pentru o a doua opinie medicala. Am venit la Camera de Garda de la Spitalul Regina Maria Brasov si am fost preluat imediat. Mi s-au facut un set complet de analize si perfuzii pentru hidratare, iar in cateva ore eram deja pe masa de operatie. Cand m-am trezit la Terapie Intensiva, deja ma simteam mai bine si acele dureri abdominale care ma chinuisera disparusera. M-am recuperat rapid, iar dupa 4 zile am fost externat. In scurt timp, viata mea a devenit una obisnuita.
E foarte greu de crezut ca intr-o clipa totul se poate schimba complet, desi esti un om sanatos. Ceea ce a contat extrem de mult a fost faptul ca domnul dr. Decebal Fodor, medicul chirurg care m-a preluat, mi-a transmis multa incredere. Am inteles ca e bine pregatit din punct de vedere profesional, insa, mai mult decat atat, m-a sustinut moral prin explicatii si incurajari.” - isi aminteste pacientul experienta dificila, insa cu final foarte bun ca urmare a ingrijirii in Spitalul Regina Maria Brasov.
In ocluzia intestinala, diagnosticul si tratamentul prompt sunt esentiale
Ocluzia intestinala reprezinta un blocaj care determina absenta tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecale (scaun). Poate sa apara oriunde la nivelul intestinului subtire sau gros si poate fi partiala sau completa. Ocluzia intestinului subtire reprezinta majoritatea cazurilor (80%).
Ocluzia intestinala este o urgenta chirurgicala si reprezinta 20% din internarile pentru „abdomen chirurgical acut”. Toti pacientii suspectati de ocluzie intestinala trebuie spitalizati pentru stabilirea diagnosticului si inceperea tratamentului cat mai precoce. Trebuie consultat intotdeauna medicul chirurg. Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic si este confirmat de CT abdominal. Tratamentul trebuie instituit odata cu inceperea investigatiilor si consta dintr-o combinatie de reechilibrare hidroelectrolitica intravenoasa si decompresie prin aspiratie nazogastrica. In majoritatea cazurilor, este necesara interventia chirurgicala. Pacientii care sunt tratati in timp util au un prognostic foarte bun. Daca interventia chirurgicala este intarziata, ocluzia intestinala determina ischemia peretelui intestinal, urmata de perforatie cu peritonita si soc septic, care sunt adesea fatale.
Pacientul s-a prezentat la Camera de Garda cu simptomatologie care pleda pentru ocluzie intestinala: dureri abdominale atroce, greturi, varsaturi, absenta tranzitului pentru gaze si materii fecale si abdomen destins.
In urma investigatiilor imagistice - CT abdomino-pelvin cu substanta de contrast - s-a evidentiat ocluzia intestinala: staza cu nivele hidroaerice la nivelul intestinului subtire, cu torsionarea mezenterului la acest nivel. Dupa reechilibrare hidroelectrolitica, s-a intervenit in regim de urgenta si s-a practicat laparotomie exploratorie. La inspectia cavitatii abdominale, s-a decelat o hernie congenitala la nivel mezenteric. Prin orificiul de hernie, erau angajate anse intestinale destinse cu infiltrat hemoragic parietal, cu zone de ischemie parcelara.
S-a practicat reducerea herniei (devolvulare). In ciuda infiltratului hemoragic, s-a constatat viabilitatea anselor intestinale, motiv pentru care nu s-a practicat rezectia intestinala.
S-a inchis bresa mezenterica si operatia s-a finalizat fara incidente sau accidente intraoperatorii.
Postoperator s-a instituit terapia ERAS. Recuperarea precoce post-operatorie a pacientului sau ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) reprezinta un cumul de masuri de imbunatatire a recuperarii dupa operatie prin mobilizare activa si reluarea timpurie a alimentatiei. Beneficiile pentru pacient au fost importante, cu revenirea mai rapida a functiei intestinului, spitalizare redusa si recuperare rapida.
Hernia interna cauzata de un defect mezenteric, o cauza rara de ocluzie intestinala
Hernia interna este una dintre cauzele rare de ocluzie de intestin subtire, reprezentand doar 0.5-3% din toate cauzele. Hernia interna reprezinta patrunderea anselor intestinale printr-un orificiu de la nivelul peritoneului sau al mezenterului in alt compartiment abdominal. Atunci cand hernia interna se realizeaza printr-un defect la nivelul mezenterului se numeste hernie transmezenterica. Mezenterul este o indoitura a peritoneului care fixeaza organele digestive de peretele posterior al abdomenului. La nivelul intestinului subtire, mezenterul asigura fixarea jejunului si ileonului, cele doua segmente mobile ale intestinului subtire, de peretele posterior al abdomenului, oferindu-le in acelasi timp mobilitate.
Acest tip de hernie este foarte rar. Incidenta defectelor mezenterice descoperite la autopsie este de doar 0.5%. Majoritatea defectelor transmezenterice apar dupa interventii gastrointestinale. Herniile cauzate de defecte transmezenterice congenitale (cu care copilul se naste) sunt si mai rare. Din totalitatea pacientilor cu ocluzii intestinale cauzate de hernii congenitale trasmezenterice, majoritatea sunt pacienti pediatrici (copii). Acest tip de ocluzie apare extrem de rar in cazul adultilor.
In general, defectul mezenteric congenital este localizat in mezenterul ileonului terminal, la 15 cm de valva ileocecala (acolo unde se termina intestinul subtire si incepe intestinul gros). Particularitatea acestui caz a fost ca defectul transmezenteric a fost localizat in vecinatatea unghiului Treitz care reprezinta jonctiunea dintre duoden (prima portiune a intestinului subtire, in prelungirea stomacului) si jejun. La acest nivel se gaseste ligamentul lui Treitz care este o banda subtire de tesut care conecteaza si ancoreaza capatul duodenului si inceputul jejunului. Pentru chirurgi, ligamentul lui Treitz reprezinta un reper important anatomic, delimitand tractul gastrointestinal superior de cel inferior.
Pacientii cu hernie interna transmezenterica congenitala pot fi asimptomatici sau se prezinta cu simptome clinice de ocluzie de intestin subtire, deoarece organul cel mai frecvent herniat este intestinul subtire. Abdomenul acut este observat cand apare ischemia (compromiterea vascularizatiei la nivelul peretelui intestinal) si in cazurile tardive, perforatia (ruptura peretelui intestinal). Severitatea simptomelor sunt in stransa legatura cu durata, reducerea sau ireductibilitatea herniei si prezenta sau absenta incarcerarii (cand vascularizatia segmentului afectat este una normala), respectiv a strangularii (cand vascularizatia este afectata, iar ansele intestinale sunt compromise). Semnele si simptomele obstructiei intestinale in hernia interna transmezenterica congenitala la adulti sunt similare cu simptomele datorate altor cauze de ocluzie de intestin subtire, cu debut acut cu durere abdominala, greata, varsaturi si zgomote intestinale anormale. Prezentarea clinica este nespecifica, ceea ce reprezinta o provocare diagnostica preoperator. Acest lucru poate duce la intarzierea in stabilirea diagnosticului si astfel la instituirea tratamentului, ceea ce creste probabilitatea de aparitie a ischemiei si necrozei si in consecinta, a necesitatii practicarii rezectiei anselor intestinale compromise.
Tomografia computerizata abdominala (CT abdominal) joaca un rol important in evaluarea ocluziei intestinale si a abdomenului acut, fiind un test imagistic valoros in diagnosticul precoce si planificarea interventiei chirurgicale. Totusi, in literatura de specialitate, majoritatea cazurilor de hernie interna au fost diagnosticate intra-operator.
Interventia chirurgicala efectuata in timp util bazata pe suspiciunea clinica si/sau rezultatele CT-ul abdominal este esentiala. Reducerea segmentului intestinal strangulat trebuie facuta cat mai devreme posibil pentru a preveni ischemia intestinala, necroza si perforatia si, prin urmare, pentru a reduce necesitatea rezectiei anselor afectate. Defectul mezenteric al herniei trebuie inchis cu suturi neresorbabile pentru a preveni in viitor reaparitia herniei interne prin aceleasi orificii.
Surse de informatie:
A Rare Type of Primary Internal Hernia Causing Small Intestinal Obstruction www.hindawi.com
A transmesenteric congenital internal hernia presenting in an adult www.ncbi.nlm.nih.gov
Congenital transmesenteric defect causing bowel strangulation in an adult www.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Congenital transmesenteric internal hernia - A case report with literature review www.ncbi.nlm.nih.gov
Internal hernia due to mesenteric defect www.ncbi.nlm.nih.gov
Consultant: Dr. Decebal Fodor, medic specialist chirurg, Spitalul Regina Maria Brasov
Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Editor