Un nodul tiroidian este definit ca o masa palpabila, in general mai mare de 1 cm, localizata in regiunea cervicala anterioara. Este cauzat de o crestere focala anormala a celulelor tiroidiene ce implica o zona sau mai multe din parenchimul tiroidian.
Deseori in practica medicala adenomul tiroidian este folosit drept sinonim notiunii de nodul tiroidian. Acest lucru lucru este oarecum impropriu intrucat adenomul presupune o excrescenta benigna cu o structura similara cu a tesutului din care deriva, in timp ce un nodul se poate referi la fel de bine la un chist sau un cancer.
Din punct de vedere histopatologic, nodulul tiroidian este definit drept o afectiune de acopera o varietate mare de patologii:
- Afectiuni non-neoplazice: noduli coloizi si inflamatori
- Neoplazii benigne: chisti si adenoame foliculare
- Neoplazii maligne: carcinoame tiroidiene, limfoame si metastaze
Cat de frecventi sunt nodulii tiroidieni?
Nodulii tiroidieni reprezinta o patologie comuna a glandei tiroide, iar frecventa lor variaza in functie de metoda de explorare aleasa. Astfel, prin palpare pot fi decelati la 4% - 8% dintre adulti, in timp ce prin evaluare ultrasonografica frecventa lor variaza intre 13% - 67% La autopsie, acestia au o prevalenta de aproximativ 50%.
Frecventa nodulilor tiroidieni creste cu inaintarea in varsta. Exista variatii si in functie de sex, femeile avand o prevalenta mai mare decat barbatii.
Aceasta patologie starneste mult interes din perspectiva evaluarii mijloacelor de identificare, intrucat descoperirea unei formatiuni nodulare, indiferent de organul interesat, ridica de fiecare data suspiciunea existentei unui cancer tiroidian.
Metode de evaluare a nodulilor tiroidieni
Evaluarea clinica
Anamneza sau istoricul medical al pacientului. Informatiile care trebuie obtinute in urma anamnezei se refera la: modificarea dimensiunilor nodulului, expunerea la radiatii, antecedente familiale sau personale de afectiuni tiroidiene, voce ragusita, dificultate la inghitit, tuse, sufocare sau respiratie cu dificultate. Expunerea glandei tiroide la radiatii ionizante este un important factor in patogeneza nodulilor tiroidieni, riscul de malignitate al unui nodul palpabil intr-o tiroida expusa anterior la radiatii situandu-se intre 20% - 50%.
Examenul fizic trebuie sa se axeze pe aspectul nodulilor - dimensiune, consistenta si afectarea unor structuri adiacente (ganglionii laterocervicali).
Evaluarea paraclinica
Teste de laborator
Analizele de sange constau in dozarea TSH-ului si continua cu dozarea hormonilor si a anticorpilor tiroidieni in conditiile in care valorile TSH-ului sunt modificate. Dozarea tiroglobulinei nu este recomandata de rutina intrucat valorile ei pot fi modificate in multe afectiuni tiroidiene. Dozarea calcitoninei este utila pentru diagnosticarea carcinomului medular tiroidian, in schimb nu poate fi utilizata ca test de screening, datorita raportului de cost-eficienta. Este utila la pacientii cu antecedente sugestive de neoplazii endocrine multiple.
Ecografia tiroidiana
Din punct de vedere ecografic, nodulii tiroidieni prezinta caracteristici care pot ridica sau infirma suspiciunea de malignitate. Recent, E. Horvath si colaboratorii sai au reusit sa transpuna sistemul de raportare si de date a leziunilor sanului BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), conceput de Colegiul American de Radiologie in patologia tiroidiana TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System).
Nodulii au fost evaluati ultrasonografic si prin punctie biopsie identificandu-se urmatoarele categorii:
- TIRADS 1: glanda tiroida normala
- TIRADS 2: conditii benigne (0% risc de malignitate)
- TIRADS 3: probabil benigne (5% risc de malignitate)
- TIRADS 4: noduli suspect (5- 80% risc de malignitate) cu subclasele 4a (maligna intre 5 si 10%) si 4b (maligna intre 10 si 80%)
- TIRADS 5: probabil malign (risc de malignitate de 80%)
- TIRADS 6: noduli tiroidieni maligni la biopsie (risc de malignitate 100 %)
Ecografia Doppler color de inalta rezolutie aduce elemente suplimentare ce pledeaza pentru benignitate sau pentru malignitate. Ecografia, alaturi de anamneza si examenul clinic, permite preselectionarea bolnavilor la alte examene cu viza diagnostica, cum ar fi scintigrafia (eventual cu taliu) si mai ales punctia tiroidiana cu ac subtire (ABC).
Punctia tiroidiana cu ac subtire ABC (FNA)
Reprezinta standardul de aur de diagnostic clinic, fiind o tehnica facila, rapida, sigura ce perminte chiar si investigarea leziunilor mai mici sub control ecografic. Acuratetea diagnosticului prin ABC este aproape de 98%, cu rate de fals pozitive si fals negative sub 2%.
Cand este indicata biopsia?
American Thyroid Association recomanda evaluarea prin ABC a nodulilor de 1-1.5 cm ce ridica suspiciunea ecografica de malignitate sau a celui mai mare dintre noduli in conditiile in care nu exista caracteristici ecografice de malignitate. Multi ani s-a aplicat regula conform careia nodulii mai mici de 1 cm in diametru nu ar trebui biospiati deoarece majoritatea cancerelor papilare nu devin clinic aparente, o simpla supraveghere a lor fiind suficienta. Ultimele consensuri atesta insa faptul ca la pacientii expusi la radiatii, dimensiunile nodulului tiroidian sunt un parametru lipsit de importanta pentru riscul de malignitate si sugereaza ca toti nodulii, inclusiv cei sub 10 mm, ar trebui sa fie supusi unei punctii cu ac subtire pentru evaluare
Scintigrafia
Este un examen util, care permite evaluarea structurii tesutului tiroidian si stabilirea naturii nodulilor tiroidieni.
Elastografia
Se evalueaza raportul duritate/elasticitate in sensul de a diferentia leziunile maligne de cele benigne, metoda avand o specificitate de 96% si o sensibilitate de 82%.
Text: Asist. Univ. Dr. Catalin Mihai Buzduga, Medic Primar Endocrinologie, Disciplina Endocrinologie, Universitatea de Medicina si Farmacie „Gr. T. Popa” Iasi