Cancerul de san

Cancerul de san afecteaza cel mai frecvent femeile in varsta, majoritatea persoanelor avand peste 50 de ani la momentul diagnosticului, insa 1 din 5 cazuri de cancer de san poate aparea inainte de 50 de ani. In tarile dezvoltate, in jur de 10–15% dintre pacienti au boala in stadiu avansat la momentul stabilirii diagnosticului, comparativ cu 40–90% in tarile in curs de dezvoltare. Raportul de incidenta al cancerului de san intre femei si barbati este de 150:1.

Glanda mamara reprezinta o glanda exocrina prezenta la om si la alte mamifere, situata bilateral in zona pectorala, care are o importanta deosebita datorita secretiei laptelui si hranirii puilor dupa nastere. Sanii femeilor sunt compusi din tesut specializat care produce lapte (tesut glandular), precum si din tesut gras. Cantitatea de grasime determina marimea sanului.

Partea producatoare de lapte a sanului este organizata in 15-20 compartimente, numite lobi. In cadrul fiecarui lob exista structuri mai mici, numite lobuli, unde se produce laptele.

Laptele circula printr-o retea de mici tuburi numite ducte. Ductele (canalele galactofore) sau tubulii se conecteaza si se reunesc in ducte mai mari, care in cele din urma ies din piele in mamelon. Zona intunecata a pielii care inconjoara mamelonul se numeste areola.

Tesutul conjunctiv si ligamentele ofera sprijin sanului si ii confera forma. Nervii ofera sensibilitate sanului. Sanul contine, de asemenea, vase de sange, vase limfatice si ganglioni limfatici.

Nu se cunosc cu certitudine care sunt cauzele care duc la aparitia cancerului de san, motiv pentru care este foarte dificil de spus daca o femeie va face sau nu aceasta boala.

In cele mai multe cazuri, cancerul de san incepe in celulele aflate pe peretii canalelor galactofore prin care circula laptele (carcinom ductal invaziv), dar poate incepe si in tesutul glandular (carcinom lobular invaziv) sau in alte celule sau tesuturi din interiorul sanului. Celulele maligne se pot raspandi (metastaza) din san la ganglionii limfatici sau spre alte parti ale corpului (plamani, ficat, oase, creier, etc).

Factorii de risc pot fi factori hormonali, de mediu, genetici si factori care tin de stilul de viata. Unele persoane care nu au niciun factor de risc, pot dezvolta boala, in timp ce alte persoane cu factori de risc evidenti nu fac niciodata cancer de san. Cel mai probabil, cancerul de san este cauzat de o interactiune complexa intre constitutia genetica si mediul inconjurator.

Factorii asociati cu un risc crescut de cancer de san sunt corelati in special cu cresterea expunerii la hormoni estrogeni:

• Sexul. Femeile au un risc mai mare decat barbatii de a dezvolta cancer de san ( 150:1)
• Varsta inaintata. Riscul de cancer de san creste odata cu varsta ( >50 ani, risc crescut)
•  Istoricul personal de cancer de san. Daca ai avut cancer de san, ai un risc crescut de a dezvolta boala si la celalalt san (riscul creste cu 0,5% pe an).
• Istoric personal de hiperplazie atipica.
• Istoric familial de cancer de san. Daca mama, sora sau fiica a avut cancer de san, in special la o varsta frageda, riscul de a face boala este mai mare.
• Constelatia genetica. Anumite mutatii genetice care cresc riscul de cancer mamar pot fi transmise de la parinti la copii. Cele mai frecvente astfel de mutatii sunt genele BRCA1 si BRCA2, care pot creste foarte mult riscul de cancer de san, dar si alte tipuri de cancer, in special cancerul de ovar.
• Expunerea la radiatii in zona pieptului in copilarie sau in tinerete, creste riscul de a dezvolta cancer de san.
• Obezitatea
• Debutul menstruatiei inainte de 12 ani
• Debutul menopauzei la o varsta mai inaintata, dupa 55 de ani
• Nasterea primului copil la o varsta mai inaintata. Femeile care dau nastere primului copil dupa varsta de 30 de ani pot avea un risc crescut de cancer de san.
• Refuzul alaptarii naturale a bebelusului pana la varsta de 6 luni
• Lipsa graviditatii. Femeile care nu au fost niciodata gravide au un risc mai mare de cancer de san decat femeile care au avut una sau mai multe sarcini.
• Terapia de substitutie hormonala postmenopauza. Femeile care iau preparate de estrogen au un risc crescut de cancer mamar. Odata intrerupta terapia, scade si riscul.
• Consumul abuziv de alcool, dieta bogata in grasimi sau fumatul au fost asociati cu cresterea riscului de cancer de san.

Cancerul mamar ereditar

Se estimeaza ca aproximativ 5% – 10% dintre cazurile de cancer de san sunt legate de mutatii genetice mostenite de la parinti. Au fost identificate o serie de gene mutante mostenite care pot creste riscul de cancer la san, iar cele mai frecvente sunt genele  BRCA1 si BRCA2 - ambele cresc in mod semnificativ atat riscul de cancer mamar, cat si de cancer ovarian.

Mutatia BRCA

In jur de 5% dintre cazurile de cancer de san si pana la 25% dintre cazurile de cancer de san ereditar sunt provocate de o mutatie a BRCA1 sau a BRCA2. O femeie care are o mutatie a BRCA1 prezinta un risc de 65-95% de a suferi de cancer de san la un moment dat pe durata vietii si se considera ca peste 90% dintre cazurile de cancer de san sau ovarian ereditar se datoreaza unei mutatii a BRCA1 sau BRCA2.

Interventiile chirurgicale cu rol de preventie: mastectomie dubla si/sau salpingo-ovarectomie (o interventie care consta in scoaterea ovarelor si a trompelor uterine) sunt practicate in prezenta daca testele genetice atesta prezenta acestor gene de risc.

Cu toate acestea, femeilor care aleg sa nu treaca prin interventii chirurgicale de scadere a riscului de aparitie a bolii li se va recomanda un consult clinic la interval de 6-12 luni incepand cu varsta de 25 de ani (sau cu 10 ani inainte de varsta la care s-a depistat cel mai devreme cancer de san la un membru al familiei, in cazul in care acest lucru s-a petrecut mai devreme de 25 de ani), investigatie imagistica prin rezonanta magnetica (cunoscuta sub prescurtarea de RMN) la fiecare 12 luni si mamografie la interval de 12 luni incepand cu varsta de 30 de ani.

Cancerul de san poate fi clasificat in functie de caracterul neinvaziv sau invaziv:

Cancerul de san neinvaziv (in situ)

• Carcinomul ductal in situ (CDIS) este o leziune pre-maligna – nu este inca o leziune canceroasa, insa poate avansa si se poate transforma intr-o forma invaziva de cancer de san. In acest tip de cancer, celulele canceroase sunt localizate in ductele din componenta sanului, insa nu s-au raspandit inca la nivelul tesutului sanatos al sanului.
• Neoplazia lobulara (cunoscuta anterior sub denumirea de carcinom lobular in situ) este reprezentata de stadiul in care celulele care captusesc lobulii unde se produce laptele prezinta modificari, ceea ce indica faptul ca exista un risc crescut de aparitie a cancerului in viitor.
• De fapt, neoplazia lobulara nu inseamna cancer de san si desi femeile cu neoplazie lobulara se prezinta periodic pentru efectuarea de controale, majoritatea nu se imbolnavesc de cancer de san.

Cancerul de san invaziv

Cancerul de san invaziv este denumirea data cancerului care s-a extins dincolo de ducte (cancer de san ductal invaziv) sau de lobuli (cancer de san lobular invaziv).

Aceste tipuri de cancer pot fi clasificate suplimentar in functie de aspectul histologic; de exemplu, tumorile tubulare, mucinoase, medulare si papilare de san sunt subtipuri mai rare de cancer de san.

De asemenea, cancerul de san este clasificat in functie de cat de avansata este boala:

• Cancer de san in stadiu incipient. Este cazul in care tumora nu s-a extins dincolo de san sau de ganglionii limfatici axilari (de la nivelul subratului) (faza cunoscuta si sub denumirea de cancer de san in stadiul 0-IIA).
• Cancerul de san avansat local. Cancerul de san este in stadiu avansat local in cazul in care a trecut din san in tesutul invecinat sau in ganglionii limfatici (stadiul IIB-III).  
• Cancerul de san metastatic. Cancerul de san este definit ca metastatic atunci cand s-a extins in alte regiuni din organism, cum ar fi la nivelul oaselor, ficatului sau plamanilor (cunoscut si ca stadiul IV). Tumorile care apar la distanta sunt denumite metastaze. Cancerul de san metastatic nu se poate vindeca, insa poate fi tratat.
• Cancerul de san avansat. Cancerul de san avansat este un termen utilizat pentru a descrie si cancerul de san avansat local in stadiu avansat care nu poate fi tratat prin interventie chirurgicala, dar si cancerul de san metastatic.

Subtipuri bazate pe statusul receptorilor hormonali si pe expresia genica a HER2

Cresterea anumitor tumori mamare este stimulata de doi hormoni: estrogen si progesteron. Este important sa se stabileasca daca la nivelul tumorii exista prezenti receptorii pentru estrogen (RE) sau pentru receptorii pentru progesteron (RPg), deoarece tumorile care prezinta un nivel inalt de receptori pentru hormoni pot fi tratate cu medicamente care actioneaza prin reducerea cantitatii de hormoni care ajunge la tumora.

HER2 este tot un receptor cu rol in cresterea celulelor, care se depisteaza in aproximativ 20% dintre cancerele de san. Tumorile care au un nivel inalt de HER2 pot fi tratate cu medicamente cu actiune anti-HER2.

Tumorile triplu negative sunt cancerele mamare care nu prezinta RE, RPg sau niveluri inalte de HER2.

Stadiul 0

Este cel in care exista celule maligne in interiorul ductelor mamare din san, dar nu exista invazie in tesutul mamar normal adiacent.

Stadiul I este impartit in doua substadii:

• Primul (1A) este cel in care tumora primara are o latime de doi centimetri sau mai putin, iar ganglionii limfatici nu sunt afectati.
• Al doilea (1B) descrie situatia in care celulele maligne sunt prezente in ganglionii limfatici din apropiere si fie nu exista nicio tumora la san, fie aceasta este mai mica de doi centimetri.

Stadiul II este caracterizat tot de doua substadii:

• Primul (2A) este cel in care tumora este mai mica de doi centimetri si s-a raspandit la 1-3 ganglioni limfatici din apropiere sau este cuprinsa intre 2-5 centimetri, dar nu a prins niciun ganglion limfatic.
• Al doilea (2B) substadiu se refera la situatia in care tumora are dimensiunile cuprinse intre 2-5 centimetri.

Stadiul III este diferentiat in trei etape:

• etapa 3A, in care celulele maligne sunt prezente in 4-9 ganglioni axilari sau au migrat in ganglionii limfatici mamari interni.
• etapa 3B este cea in care tumora a invadat peretele sau pielea toracica si pana la cel mult noua ganglioni.
• etapa este 3C, situatie in care celulele maligne sunt prezente in 10 sau mai multi ganglioni axilari.

Stadiul IV

Indica prezenta metastazelor viscerale, indiferent de marimea tumorii primare sau de invazia ganglionilor limfatici.

Cel mai frecvent simptom al cancerului de san este aparitia unui nodul. O masa nedureroasa, solida, care are margini neregulate este mai probabil sa fie canceroasa, insa cazurile de cancer mamar pot fi si moi, nedureroase sau rotunjite. Din acest motiv, este important sa mergi la medicul ginecolog pentru un examen clinic al sanilor.

Alte simptome ale cancerului de san:

• Umflarea partiala sau a intregului san - chiar daca nu se simte niciun nodul distinct
• Schimbari in marimea, forma sau aspectul unui san
• Modificari ale pielii care acopera sanul (aspect de coaja de portocala, frecvent)
• Retractia mameloanelor
• Scurgeri mamelonare - altele decat laptele matern
• Prezenta unor zone de roseata, cruste, striatii sau ingrosare la nivelul mameloanelor sau pielii de pe san
• Durere la nivelul sanilor sau mameloanelor
• Prezenta unor ganglioni la nivel axilar

Depistarea precoce a unei leziuni de glanda mamara (cancerul de san) poate permite vindecarea completa sau imbunatatirea categorica a prognosticului. Screening-ul nu previne aparitia cancerului, ci ajuta la depistarea lui in stadii precoce in care poate fi tratat cu sanse de vindecare.

Programul de screening se adreseaza tuturor femeilor peste 50 de ani care nu au factori de risc pentru cancerul de san si femeilor cu factori de risc pentru cancerul de san, indiferent de varsta.

In cazul femeilor fara factori de risc este recomandat ca la fiecare 3 ani sa se prezinte la medic pentru a-si investiga sanii. Un astfel de program poate fi constituit dintr-un:

• Consult chirurgical
• Recoltare de markeri tumorali specifici cancerului de san
• Teste imagistice (ecografie mamara si/sau mamografie)
• Suplimentar, se recomanda si auto-examinarea sanilor, urmand instructiunile medicului ginecolog. Aceasta masura trebuie facuta lunar, la aproximativ o saptamana dupa menstruatie, incepand cu varsta de 20 de ani.

In cazul femeilor cu risc crescut pentru cancer de san se recomanda urmatoarele teste de screening:

La 20-30 ani:

• Autoexaminare lunara a sanilor
• Examen clinic al sanilor o data la 3 ani

La 30-40 ani:

• Autoexaminare lunara a sanilor
• Examen clinic anual al sanilor
• Examen ecografic anual mamar

La 40-50 ani:

• Autoexaminare lunara a sanilor
• Examen clinic anual al sanilor
• Mamografie bilaterala anuala (completata de ecografie mamara, daca este necesar)
• Incepand cu 40 de ani, mamografia digitala este metoda esentiala de depistare precoce a cancerului de san, cand nu ai simptome deoarece tumora este prea mica pentru a fi palpata. Depistarea in stadii timpurii poate permite vindecarea completa sau imbunatatirea categorica a prognosticului.

Dupa 50 ani:

• Autoexaminare lunara a sanilor
• Examen clinic anual al sanilor
• Mamografie bilaterala anuala (completata de ecografie mamara, daca este necesar)

Examenul clinic al sanului si al ganglionilor limfatici din axila, precum si testele imagistice orienteaza diagnosticul asupra unei tumori de san si a gradului de extindere locala.

Mamografia digitala de diagnostic

O mamografie este o radiografie a sanului si este una dintre cele mai frecvente metode de depistare precoce a cancerului de san. In cazul in care mamografia de screening arata o anomalie, medicul poate recomanda o mamografie de diagnostic pentru a evalua in continuare acea anomalie.

Ecografie mamara bilaterala

Ecografia foloseste undele sonore pentru a produce imagini ale structurilor din interiorul corpului. Astfel, poate fi utilizata pentru a determina daca un nodul mamar este o masa solida sau un chist umplut cu lichid.

• Sonoelastografia- ofera in plus informatii despre elasticitatea tesutului mamar
• RMN (rezonanta magnetica nucleara) de san - foloseste un magnet si unde radio pentru a crea imagini ale interiorului sanului. Se efectueaza atunci cand metodele de screening indica leziuni suspecte sau cand exista rezultate discordante.
• Punctie biopsie ghidata ecografic. Permite recoltarea unei probe de tesut mamar care poate fi studiat la microscop, obtinandu-se diferentierea cu certitudine a leziunilor benigne de cele maligne (canceroase). Este singura modalitate definitiva de stabilire a diagnosticului de cancer. De asemenea, se foloseste pentru a verifica tipul de celule implicate in cancerul de san, agresivitatea (gradul) bolii si daca celulele canceroase au receptori hormonali sau alti receptori care pot influenta optiunile de tratament prin efectuarea examenului histopatologic si imunohistochimic.
• Examen histopatologic si teste de imonohistochimie

Stabilirea cu exactitate a tipului de cancer, evidentierea nivelului receptorilor de estrogen, progesteron sau HER2 si caracterizarea factorilor de prognostic sunt esentiale pentru elaborarea planului de tratament.

Analize si investigatii imagistice suplimentare

• set de analize (sange, urina)
• investigatii imagistice avansate (CT torace-abdomen-pelvis, ecografie cord, etc.) pentru caracterizarea gradului de extindere la distanta a procesului neoplazic.

Prezentarea cazului in Tumor Board

Ulterior diagnosticarii unei formatiuni tumorale maligne, o echipa de specialisti experimentati in imagistica sanului, chirurgie oncologica, oncologie medicala, chirurgie plastica, anatomopatologie, nutritie, fiziokinetoterapie si psihoterapie se intruneste pentru elaborarea planului de tratament individualizat, in concordanta cu ghidurile internationale, dar particularizat situatiei tale medicale.

Rezolutia echipei multidisciplinare va sintetiza secventialitatea tratamentului si modalitatile terapeutice recomandate (chirurgie, chimioterapie, hormonoterapie, radioterapie).

Practic, intre momentul prezentarii la medic si formularea diagnosticului si a planului de tratament, este nevoie de 2 saptamani si 2-3 vizite. 

Planul de tratament al cancerului de san se stabileste de catre o echipa multidisciplinara, in functie de tipul tumorii, stadiul si gradul, marimea si sensibilitatea celulelor canceroase la hormoni. De asemenea, se ia in considerare si starea generala de sanatate a fiecarei paciente in parte.

Cele mai multe femei sunt supuse unei interventii chirurgicale si primesc, de asemenea, si tratament adjuvant, inainte sau dupa operatie, cum ar fi chimioterapie, terapie cu hormoni sau radioterapie.

Chirurgia in cancerul de san

Interventiile chirurgicale pentru tratamentul cancerului de san includ:

• Lumpectomie (Tumorectomie / sectorectomie)– se recomanda in cazul tumorilor mai mici. In timpul tumorectomiei (lumpectomiei), chirurgul indeparteaza tumora si o portiune de siguranta de tesut sanatos din jur. De obicei, interventia este rezervata pentru tumori mici, in stadiu incipient
• Mastectomie – consta in indepartarea intregului tesut mamar - lobuli, glande mamare, tesutul gras si piele, inclusiv mamelonul si areola (mastectomie simpla). In unele cazuri, pielea de pe san este lasata intacta pentru a imbunatati reconstructia si aspectul sanului, iar in functie de localizarea si dimensiunea tumorii, mamelonul poate fi pastrat.
• Inlaturarea unui numar limitat de ganglioni limfatici (biopsia ganglionului santinela). Ganglionul santinela este primul ganglion care este invadat de cancer.In cazul in care se descopera ca acesta nu a fost afectat, sansa de a gasi cancer la oricare alti ganglioni limfatici este extrem de mica si niciun alt ganglion nu va trebui eliminat.
• Indepartarea mai multor ganglionilor limfatici (disectia ganglionilor limfatici axilari). In cazul in care cancerul se gaseste in ganglionul limfatic santinela, chirurgul va discuta despre importanta eliminarii ganglionilor limfatici suplimentari din axila.
• Inlaturarea ambilor sani. Unele femei care au cancer la unul dintre sani pot alege indepartarea ambilor sani (mastectomie preventiva), in cazul in care au un risc foarte crescut de cancer la celalalt san, din cauza unei predispozitii genetice sau unor antecedente familiale.

Complicatiile chirurgiei cancerului de san depind de procedurile alese. De cele mai multe ori, chirurgia cancerului de san implica un risc de durere, sangerare, infectie si umflare a bratului (limfedem). Exista posibilitatea de a face reconstructia sanului sau sanilor extirpati in timpul mastectomiei sau post-mastectomie.

Radioterapia in cancerul de san

Radioterapia se foloseste frecvent dupa rezectia tumorala pentru cancerul de san depistat in stadiu incipient. De asemenea, se poate recomanda radioterapie la nivelul peretelui toracic dupa mastectomie pentru cancerul de san extins sau tipuri de cancer care s-au extins la ganglionii limfatici.

Chimioterapia in cancerul de san

Uneori este recomandata  inainte de interventia chirurgicala la femeile cu tumori mari. Scopul este de a micsora tumora, astfel incat sa fie usor de indepartat chirurgical. De asemenea, este utilizata in cazurile in care boala s-a raspandit deja in alte parti ale corpului. Chimioterapia poate fi recomandata si pentru a tine sub control boala si pentru a reduce simptomele cancerului.

• Chimioterapia neoadjuvanta: Citostaticele se pot administra inaintea chirurgiei in cazul unor tumori mamare avansate local, cu scopul de a reduce dimensiunea tumorii si a o face operabila (chimioterapie neoadjuvanta).
• Chimioterapia adjuvanta: Chimioterapia adjuvanta se aplica dupa tratamentul primar, care poate fi reprezentat de chirurgie sau chirurgie cu radioterapie, pentru a distruge celulele tumorale restante, dar nedetectabile. Reduce riscul de recidiva, scade riscul de metastazare si creste supravietuirea.

Terapia cu hormoni

Terapia cu hormoni sau, mai degraba, terapia de blocare a hormonilor, deoarece consta in utilizarea medicamentelor pentru a bloca efectele hormonilor in cancerele de san sensibile la hormoni. Aceasta terapie poate fi recomandata inainte sau dupa interventia chirurgicala pentru a reduce riscul de recurenta a cancerului. In cazul in care cancerul s-a raspandit deja, terapia cu hormoni poate ajuta la reducerea tumorii. Mai ales pacientii cu status pozitiv pentru RE primesc terapie endocrina.

Terapia tintita

Acest tip de terapie consta in utilizarea unor tratamente specifice, create pentru a ataca anomaliile specifice din interiorul celulelor canceroase.

Terapia imunitara

Activeaza sistemul imunitar al organismului si contribuie la distrugerea si eliminarea celulelor canceroase.

Reconstructia mamara

Tot mai des se vorbeste despre reconstructia mamara dupa chirurgie. Momentul optim al acesteia se stabileste impreuna cu chirurgul.

Este de preferat ca orice pacienta, anterior rezectiei chirurgicale radicale, sa fie consultata de un chirurg plastician, pentru a include in schema terapeutica reconstructia mamara cu tesut propriu sau cu implant cu silicon, limitand astfel la maximum efectele psihologice traumatizante ale mastectomiei.

• Controalele periodice, pentru grupele de risc, sunt cea mai eficienta forma de preventie. In plus, in cazul categoriilor cu risc genetic dovedit, exista terapii care pot reduce probabilitatea aparitiei celulelor canceroase. Din nou, testele genetice si colaborarea cu medicul au un rol major.
• Dieta echilibrata, un aport redus de grasimi saturate, eliminarea alcoolului din dieta mentinerea unei greutati normale, mai ales dupa menopauza, sunt recomandate tuturor femeilor.
• Activitate fizica regulata minimum 30 de minute pe zi.
• Sarcina si alaptarea s-au dovedit ca pot reduce riscul aparitiei cancerului de san, prin reducerea expunerii la estrogen a femeilor in aceasta perioada.
• Limiteaza folosirea medicamentelor hormonostimulante in postmenopauza;
• Utilizeaza in alimentatie multe legume, fructe proaspete, seminte, alune si carne alba.

In Ponderas Academic Hospital si in Spitalul Euroclinic din cadrul retelei functioneaza doua centre de excelenta in patologia sanului, care au obtinut acreditarea Surgical Review Corporation (SRC) din SUA.

Pentru programare, completeaza formularul de mai jos.

Surse de informatie:

https://www.breastcancer.org/
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/breast-cancer/symptoms-causes/syc-20352470
https://www.nhs.uk/conditions/breast-cancer/

Text: Cornelia Paraschiv, Senior Medical Content Writer