Cancerul de vezica urinara (vezical)

Tractul urinar este alcatuit din rinichi, uretere, vezica urinara  si uretra. Vezica urinara, ca si alte parti ale tractului urinar, este tapetata la interior cu un strat de celule numit uroteliu.

Localizarea initiala la nivelul stratului care captuseste vezica urinara, face ca afectiunea sa fie destul de repede depistata, datorita simptomelor mai „zgomotoase”. Simptomele cele mai frecvente constau in colorarea urinii de la ruginiu la rosu din cauza prezentei sangelui in urina, urinarea frecventa sau cu dificultate, chiar dureroasa, durerea in spate sau senzatia de urinare fara a putea mictiona. Totusi, aceste simptomele nu sunt specifice, ele se pot manifesta si in alte afectiuni ale vezicii, cum ar fi infectiile.

Mai mult de 80% dintre cancerele de vezica sunt diagnosticate in stadiile incipiente, dar nu sunt rare cazurile cand simultan, se pot dezvolta mai multe tumori la nivelul vezicii.

Epidemiologie

• In Romania, peste 18.000 de persoane traiesc in prezent cu carcinom de vezica urinara iar aproximativ 2.500 de cazuri noi sunt depistate in fiecare an.
• Carcinomul urotelial este diagnosticat cel mai frecvent la sexul masculin.
• In Romania, 4 din 5 cazuri sunt diagnosticate la barbati, si respectiv 1 din 5 cazuri la femei.
• Din punct de vedere al distributiei pe grupe de varsta, carcinomul de vezica urinara este rar diagnosticat la persoanele cu varsta sub 55 de ani (1 din 10 cazuri in Romania), majoritatea pacientilor avand peste 65 de ani la momentul diagnosticului (6 din 10 cazuri in Romania)

Cauzele aparitiei cancerului de vezica urinara nu sunt cunoscute, dar medicii stiu ca tumorile apar atunci cand mutatiile genetice se acumuleaza in gene critice, in special cele care controleaza cresterea si divizarea celulelor (proliferarea) sau repararea ADN-ului deteriorat.

Aceste mutatii permit celulelor sa creasca si sa se inmulteasca necontrolat pentru a forma o tumoare. In aproape toate cazurile de cancer al vezicii urinare, aceste modificari genetice sunt dobandite pe parcursul vietii unei persoane si sunt prezente numai in anumite celule din vezica. Aceste modificari, care se numesc mutatii somatice, nu sunt mostenite. In celulele canceroase ale vezicii urinare s-au gasit mutatii somatice in multe gene diferite. Nu este clar daca modificarile genetice mostenite joaca un rol semnificativ in provocarea cancerului de vezica urinara.

Modificarile genetice

Mutatiile in 4 gene, denumite  FGFR3, PIK3CA, KDM6A si TP53 sunt frecvente in cancerele de vezica urinara. Fiecare dintre aceste gene joaca un rol critic in reglarea activitatii genelor si a cresterii celulare, asigurandu-se ca celulele nu cresc si nu se divid  prea repede sau necontrolat. Este probabil ca mutatiile acestor gene sa perturbe reglarea normala a genelor, contribuind la cresterea necontrolata a celulelor care poate duce la formarea tumorii in cancerul de vezica urinara. S-a constatat ca mutatiile din multe alte gene sunt asociate cu cancerul vezicii urinare; fiecare dintre aceste gene suplimentare este asociata cu un procent mic de cazuri.

In plus, deletiile, adica lipsa unor portiuni de ADN, la nivelul cromozomului 9 se gasesc frecvent in cancerul de vezica urinara. Cercetarile arata ca mai multe gene care controleaza cresterea si divizarea celulelor sunt localizate pe cromozomul 9. Este probabil ca pierderea uneia sau mai multora dintre aceste gene sa joace un rol in dezvoltarea timpurie si progresia cancerului de vezica urinara.

Cercetatorii au identificat multi factori de stil de viata si de mediu care sunt cauzatori de cancer (agenti cancerigeni), deoarece cresc rata la care apar mutatiile somatice, contribuind la riscul unei persoane de a dezvolta cancer al vezicii urinare. Cel mai mare factor de risc este fumatul pe termen lung. Se estimeaza ca jumatate dintre persoanele cu cancer al vezicii urinare au istoric de fumat.

Desi nu cunoastem exact cauzele cancerului de vezica, oamenii de stiinta au identificat anumiti factori de risc considerati ca sunt mai influenti in declansarea carcinomului urotelial. Dintre acestia, cei mai importanti sunt fumatul si expunerea profesionala la anumite substante toxice. Aproximativ doua treimi dintre cazurile de carcinom vezical sunt generate de expunerea la aceste categorii de carcinogeni.

• Fumatul - se observa o frecventa de trei ori mai mare a cancerului de vezica la fumatori fata de nefumatori; studiile arata ca fumatul determina 50-60% dintre cazurile de cancer vezical
• Expunerea profesionala la chimicale: cancerul de vezica este mai frecvent la angajatii  din industria chimica, a petrolulului, cauciucului, a vopselurilor, textila, a pielariei sau a lemnului
• Antecedentele familiale de cancer vezical
• Radioterapie anterioara de bazin pentru cancerul uterin sau ovarian
• Chimioterapia anterioara cu citostatice de tipul ciclofosfamida sau ifosfamida
• Consumul de Aristolochia fangchi, o planta chinezeasca
• Consumul de apa dintr-o fantana care are un nivel ridicat de arsenic
• Consumul de apa potabila care a fost tratata cu clor
• Cistitele cronice in antecedente (infectii ale vezici urinare) sau istoric de cateterizare prelungita/ permanenta a vezicii urinare
• Schistosomiaza – boala determinata de infectia cu parazitul Schistosoma haematobium
• utilizarea abuziva a medicamentelor antialgice
• dieta bogata in nitrati, carne si grasimi
• varsta peste 40 de ani (in general apare la persoane de peste 65 ani)
• sexul masculin; barbatii dezvolta de 4 ori mai frecvent cancer de vezica decat femeile
• rasa caucaziana dezvolta de 2 ori mai frecvent cancer de vezica decat hispanicii sau afro-americanii, iar asiaticii au cel mai scazut risc de a face cancer de vezica

Cele mai frecvente simptome sunt:

• prezenta sangelui in urina, apare la 80-90% dintre pacientii cu cancer vezical
• disconfort, senzatia de arsura sau chiar dureri in timpul urinarii
• urinari in cantitati mici si repetate, adesea nocturne
• senzatia de urinare fara a putea elimina urina
• infectii ale tractului urinar frecvente

Simptomele care indica stadii avansate ale cancerului sunt:

• durere in spate sau in flanc
• umflarea picioarelor
• aparitia unei mase tumorale in dreptul vezicii
• pierderea in greutate
• anemie

Tipul de cancer se stabileste numai dupa analiza microscopica a piesei de tesut trimisa la laboratorul de anatomopatologie de catre medic. Aceasta proba recoltata din tumora se obtine dupa efectuarea unei biopsii, de regula prin cistoscopie. In felul acesta se verifica natura maligna a masei tumorale dar si celulele de origine ale cancerului.
 
Exista trei tipuri de cancer al vezicii urinare in functie de celula de origine a tumorii aflata la nivelul mucoasei care captuseste la interior vezica.

Carcinom cu celule de tranzitie: este cel mai frecvent tip de cancer vezical (90% dintre cazuri). Incepe in celulele din stratul tisular cel mai interior al vezicii urinare. Aceste celule sunt capabile sa se intinda atunci cand vezica este plina si se micsoreaza atunci cand este golita. Conform clasificarii OMS, acest carcinom este de doua feluri: cu grad redus de agresivitate (low-grade) sau cu grad inalt de agresivitate (high-grade). Aproape toate decesele cauzate de cancerul vezicii urinare sunt cauzate de tumorile de grad inalt de agresivitate. Important este ca 25% dintre pacienti pot prezenta localizari tumorale multiple la diagnostic. Acest tip de cancer este frecvent asociat cu fumatul sau expunerea la factori toxici cancerigeni.

Carcinom cu celule scuamoase: (5% dintre cazuri) Este un cancer care incepe in celulele scuamoase (celule subtiri, plate, care acopera interiorul vezicii urinare). Cancerul se poate forma dupa infectii sau iritatii pe termen lung.

Adenocarcinom (1-2%): cancer care incepe in celulele glandulare care se gasesc in mucoasa vezicii urinare. Celulele glandulare din vezica produc substante precum mucusul. Acesta este un tip foarte rar de cancer al vezicii urinare.

Cancerul care se afla in captuseala (mucoasa) vezicii urinare se numeste cancer vezical superficial. Cancerul care s-a raspandit prin captuseala vezicii urinare si invadeaza peretele muscular al vezicii urinare sau s-a raspandit in organele si ganglionii limfatici din apropiere se numeste cancer invaziv al vezicii urinare.

Stadializarea este foarte importanta pentru medicul tau, intrucat il orienteaza catre o decizie in legatura cu tratamentul.

Stadializarea se foloseste pentru a evalua extinderea bolii. Cel mai frecvent utilizat este sistemul TNM. T (tumora) descrie dimensiunea tumorii si daca este cazul, invazia tesutului din apropiere. N (nodul/ ganglion limfatic) da informatii legate de implicarea (invazia) ganglionilor limfatici. M (metastaza) descrie raspandirea cancerului la distanta, intr-o alta parte a corpului.

Medicul poate numi cancerul de vezica non-muscular invaziv (limitat la mucoasa), invaziv muscular (invadeaza peretele muscular al vezicii) sau avansat metastatic (cancerul se extinde la distanta).

Tumora (T) – descrie dimensiunea tumorii.

• Tis – celulele canceroase sunt timpurii, de grad inalt, prezente numai in stratul cel mai intim al mucoasei vezicii urinare;
• Ta – cancerul este doar in cel mai inalt strat al mucoasei vezicii urinare;
• T1 – cancerul a inceput sa se dezvolte in tesutul conjunctiv sub mucoasa vezicii urinare;
• T2 – cancerul s-a format prin tesutul conjunctiv in muschi;
• T2a – cancerul s-a dezvoltat in muschiul superficial;
• T2b – cancerul s-a dezvoltat in muschiul mai profund;
• T3 – cancerul s-a dezvoltat prin muschi in stratul de grasime;
• T3a – cancerul din stratul de grasime poate fi vazut doar sub microscop (invazie microscopica);
• T3b – cancerul din stratul de grasime poate fi vazut in testele efectuate sau este simtit de medic in timpul unui examen (invazie macroscopica);
• T4 – cancerul s-a raspandit in afara vezicii urinare;
• T4a – cancerul s-a raspandit in prostata, uter sau vagin;
• T4b – cancerul s-a raspandit in peretele pelvisului sau abdomenului.

Noduli (N) – ganglionii limfatici.

• N0 – nu exista cancer in niciun ganglion limfatic;
• N1 – cancer intr-un ganglion limfatic in bazin (intre oasele din sold);
• N2 – cancer in mai mult de un ganglion limfatic in pelvis;
• N3 – cancer in unul sau mai multi ganglioni limfatici chiar in afara bazinului.

Metastaza (M) – metastaza descrie daca cancerul s-a raspandit intr-o alta parte a corpului.

• M0 – cancerul nu s-a raspandit in alte parti ale corpului;
• M1 – cancerul s-a raspandit in alte parti ale corpului, cum ar fi oasele, plamanii sau ficatul

Exista un alt sistem de stadializare pentru cancerul vezicii urinare, care nu este utilizat frecvent. Are 5 etape principale, numerotate de la etapa 0 la etapa 4. Etapa sau stadiul 0 este cel mai timpuriu cancer, iar 4 este cel mai avansat.

Exista un alt sistem de stadializare pentru cancerul vezicii urinare, care nu este utilizat frecvent. Are 5 etape principale, numerotate de la etapa 0 la etapa 4. Etapa sau stadiul 0 este cel mai timpuriu cancer, iar 4 este cel mai avansat.

• Stadiul 0: Cancerul se afla doar in stratul interior al mucoasei vezicii urinare (stadiul 0a) sau exista celule canceroase foarte timpurii, foarte rare, numai in stratul interior al captuselii vezicii urinare (stadiul 0).
• Stadiul 1 (T1, N0, M0): Cancerul a inceput sa se formeze in tesutul conjunctiv sub mucoasa vezicii urinare.
• Stadiul 2 (T2, N0, M0): Tumora a invadat muschiul vezicii. Stadiul II este impartit la randul lui, in doua stadii: T2a: tumora a invadat jumatatea interioara (superficiala) a muschiului vezicii; T2b: tumora a invadat jumatatea exterioara (profunda) a muschiului vezicii
• Stadiul 3 (IIIA: T3a, T3b sau T4a, N0, M0 sau T4a, N0, M0 sau IIIB: T1-T4a, N1, M0; T1- T4a, N2 – sau N3, M0) Cancerul a depasit vezica urinara si s-a raspandit la organele din jur (prostata/ uter sau vagin).
• Stadiul 4 – Cancerul s-a raspandit in peretele abdomenului sau in pelvis, la nivelul ganglionilor limfatici sau la distanta, in alte parti ale corpului, cum ar fi oasele, plamanii sau ficatul.

Diagnosticul cancerului de vezica este pus pe baza:

1. Unei discutii preliminare a medicului cu pacientul, numita anamneza, prin care se evalueaza istoricul medical personal si familial, precum si expunerea la factori de risc cancerigeni, dintre care fumatul si antecedentele profesionale (expunere la substante chimice oncogene) sunt cele mai frecvente.

2. Examenul clinic este efectuat de medic si evidentiaza manifestari caracteristice (prezenta masei tumorale la palparea abdomenului sau a nodulilor la tuseul rectal sau vaginal, anemie, etc)

Investigatiilor necesare confirmarii diagnosticului care includ:

• sumarul  de urina si urocultura pentru determinarea prezentei hematiilor (sange) in urina, a infectiei urinare sau a celulelor anormale.
• hemoleucograma completa (HLG), pentru evidentierea anemiei
• biochimia sangelui, utila in evaluarea functiei hepatice si renale
• urografia (pielografia) intravenoasa (IVP): reprezinta examinarea radiologica a rinichilor, ureterelor si vezicii urinare prin care se elimina o substanta de contrast (colorant) introdusa anterior in vena. Pe masura ce colorantul de contrast se elimina prin rinichi, uretere si vezica, se iau instantanee radiologice pentru a monitoriza existenta unor blocaje in caile urinare.
• ecografia regiunii pelvine pentru evidentierea prezentei unei mase in vecinatatea vezicii urinare.
• cistoscopia este investigatia paraclinica cea mai importanta care permite vizualizarea vezicii cu ajutorul cistoscopului. Un cistoscop este un instrument subtire, asemanator unui tub, cu o lumina si un obiectiv pentru vizualizare, care se introduce prin uretra in vezica. El poate fi prevazut cu un instrument pentru recoltarea unor probe de tesut, care sunt examinate la microscop pentru decelarea semnelor de cancer. Imaginile din interiorul tractului urinar inferior sunt proiectate pe ecranul unui computer.
• biopsia consta in recoltarea (prelevarea) de tesuturi care vor fi vizualizate la microscop de catre un patolog pentru a verifica semnele de cancer. O biopsie pentru cancerul vezicii urinare se face de obicei in timpul cistoscopiei. Poate fi posibila indepartarea intregii tumori in timpul biopsiei.

Investigatiile care ajuta la stabilirea stadializarii sunt:

• Tomografia computerizata (CT), care identifica metastazele ganglionare, abdominale si pelvine
• Radioscopia toracica, pentru a evidentia metastazele pulmonare
• Colonoscopia, investigatie capabila sa evidentieze metastazele tumorale de la nivelul intestinului gros
• Scintigrama osoasa, pentru identificarea metastazelor prezente la acest nivel.

Optiunile terapeutice

Tratamentul chirurgical, prin care se extirpa tumora.

Poate fi unic sau poate fi asociat cu medicatie citostatica (chimioterapia), radioterapie sau terapie biologica. Sunt mai multe posibilitati de interventie, in functie de situatia exacta a tumorii si starea pacientului:

• Cauterizare cu electrocauterul de voltaj scazut in timpul cistoscopiei- se foloseste cand tumorile au dimensiuni mici si sunt superficiale
• Rezectia transuretrala (TUR) este indicata in tratamentul tumorilor mari superficiale sau al celor care au penetrat in profunzimea peretelui muscular, dar nu s-au extins la distanta
• Cistectomia (rezectia totala sau partiala a vezicii urinare) se indica de obicei in stadiile avansate limitate la vezica. De asemenea, se practica in tumorile de grad inalt. Nu este indicata interventia chirurgicala la pacientii in varsta, cu boli cronice asociate. Prin cistectomia totala este indepartata toata vezica urinara impreuna cu organele pelvine din jur. Dupa cistectomie se realizeaza o cistoplastie folosind fie o regiune mica de intestine subtire legata de uretere prin care se deschid la piele (urostomie) intr-un sac de plastic atasat de piele. Acest saculet se goleste de 3-4 ori pe zi, iar pe timpul noptii se foloseste un sac de dimensiuni mai mari. O alta modalitate de eliminare a urinii este prin realizarea unui rezervor vezical (cistoplastie de substitutie) legat de uretra (daca aceasta nu a fost indepartata) care permite trecerea urinii din uretere in uretra. Unii pacienti necesita cateterizare pentru a elimina urina. Daca uretra a fost indepartata in timpul cistectomiei, rezervorul va fi legat de uretere si deschis la pielea abdomenului. Cistoplastia de substitutie a eliminat inconvenientul purtarii sacului de plastic la nivelul pielii.

In cancerul urotelial, dupa o perioada in care rezectia de vezica pentru cancerul vezical s-a facut laparoscopic s-a trecut la cistectomia radicala robotica cu derivatie intracorporala. La momentul actual, rezectia in totalitate a vezicii urinare cu derivatie urinara la piele sau neo-vezica, toate efectuate intracorporal, se efectueaza la Regina Maria prin chirurgie robotica. Prin aceasta tehnica avansata, de precizie, nu pot fi insa operate tumori de vezica depasite - cu invazie in organele adiacente cum ar fi rectul, cu invazie in structurile osoase sau metastazate la distanta (ficat, plaman) si persoanele de 80 peste de ani, peste aceasta varsta fiind cunoscut ca rata complicatiilor creste foarte mult. Pentru aceste cazuri, se intervine prin tehnici clasice.

Chimioterapia

Foloseste substante agresive care blocheaza multiplicarea si determina distrugerea celulelor canceroase(citostatice).

• In cazul tumorilor superficiale, medicamentele citostatice se pot introduce printr-un cateter direct in vezica urinara (administrare prin instilatie intravezicala).
• In schimb, pentru tumorile profunde sau extinse la nivelul ganglionilor limfatici sau in alte organe, chimioterapia se administreaza fie oral, fie pe cale intravenoasa.
• Dar, studiile recente sunt acum categorice in a arata ca administrarea medicatiei citostatice inaintea cistectomiei creste eficienta tratamentului si supravietuirea bolnavilor.
• Efectele secundare ale citostaticelor sunt neplacute, iar modul in care se manifesta este diferit de la un pacient la altul in functie de tratamentul utilizat, varsta si starea generala de sanatate a pacientului.

Radioterapia

Foloseste doze fractionate de raze-X de intensitate mare sau alte tipuri de radiatii cu energie inalta pentru distrugerea celulelor tumorale; poate fi aplicata  inainte sau dupa chirurgie si poate fi administrata simultan cu chimioterapia. Este una dintre metodele standard de tratament al anumitor tipuri de cancere vezicale, dar este folosita si ca metoda paliativa pentru ameliorarea anumitor simptome si pastrarea functiei renale.

Terapia biologica

Are rolul de a stimula sistemul imunitar al pacientului pentru lupta cu celulele maligne. Cel mai adesea este folosita in tratamentul cancerelor superficiale. Daca este folosita dupa rezectia transuretrala poate preveni recurenta cancerului de vezica.

Dupa tratamentul initial este importanta includerea pacientului intr-un program de supraveghere medicala periodica efectuata de catre urolog sau oncolog.

Protocolul de urmarire obligatoriu presupune:

• efectuarea unei cistoscopii si a unui examen de urina la fiecare 3 luni in primii 2 ani de la tratamentul initial, la 6 luni in al treilea si al patrulea an; dupa al patrulea an – anual
• pacientii cu tumori de grad inalt in orice stadiu vor face o urografie intravenoasa (UIV) anual.

Dupa cistectomie (rezectia totala a vezicii) protocolul de urmarire include:

• examen de urina la fiecare 3 luni in primii 2 ani
• ecografie, urografie intravenoasa sau tomografie computerizata (CT) pentru depistarea recaderilor.

Cancerul vezical poate fi prevenit actionand asupra factorilor de risc implicati in producerea lui:

• oprirea fumatului: s-a constatat ca dupa 1- 4 ani de la sistarea fumatului, riscul de a dezvolta cancer de vezica urinara scade cu 40%
• oprirea expunerii la substante toxice industriale
• evitarea expunerii la arsenic: folosirea apei potabile verificata din punct de vedere al contaminarii sau folosirea apei imbuteliate
• instituirea unei diete alimentare sanatoase: dieta cu continut scazut de colesterol, alcatuita din fructe si legume, bogata in preparate din soia (tofu – branza din soia sau germeni de soia). Suplimentarea dietei cu vitamina A si C poate constitui un factor protector impotriva dezvoltarii cancerului vezical
• trebuie evitata deshidratarea, deoarece ingestia crescuta de lichide scade concentratia substantelor chimice cancerigene.
• evitarea consumului de apa clorinata
• tratarea eficienta a infectiilor vezicii urinare, evitarea cateterizarii prelungite a vezicii
• hidratare corespunzatoare in cazul folosirii ciclofosfamidei si focalizarea atenta a fasciculului de radiatii in cancerul ovarian sau uterin pentru evitarea iradierii vezicii urinare.