Cancerul de ficat

Ficatul este un organ vital. Se afla in partea dreapta a abdomenului, partial protejat de cutia toracica, are o greutate de 1,3-1,5 kilograme si o culoare rosu-maronie. Este format din doi lobi. Sub ficat se afla vezica biliara, care acumuleaza bila, produsul de secretie al ficatului, cu rol in procesele de digestie.

Functia ficatului este de a contribui, alaturi de pancreas si sucurile intestinale, la digestia alimentelor, dar intervine, in principal, in a filtra sangele care provine din tractul digestiv, inainte ca acesta sa intre in circulatia generala. Ficatul are rolul de a descompune substantele rezultate in urma proceselor de digestie si de a metaboliza medicamentele. Ficatul descompune proteinele, intervine in metabolismele lipidelor si glucidelor, are functii importante in coagularea sangelui si are capacitatea de a stoca glucoza, care se descarca treptat in sange, in perioadele interprandiale (intre mese). Ficatul produce secretiile biliare si are rol esential in depozitarea si sintetizarea unor vitamine. 

Cancerul de ficat este, in general, clasificat ca primar sau secundar. Cancerul hepatic primar apare in celulele hepatice, iar cel secundar se dezvolta atunci cand celulele canceroase, aparute intr-un alt organ, invadeaza ficatul. Trebuie spus ca, spre deosebire de oricare alte celule, cele maligne (canceroase) se pot desprinde din locul in care au aparut si pot migra, prin fluxul sanguin sau sistemul limfatic, spre alte organe.

Cand celulele maligne se dezvolta la nivelul ficatului, acestea distrug celulele hepatice si interfereaza cu functiile complexe ale acestuia.

Cancerul hepatic primar apare si evolueaza in diferitele tipuri de celule ale acestuia. Aceste forme de cancer pot sa apara intr-o singura zona a ficatului sau se pot dezvolta in mai multe locuri, concomitent. Principalele tipuri de cancer hepatic primar sunt:

• Carcinom hepatocelular, cunoscut si sub numele de hepatom - este cel mai frecvent tip de cancer hepatic, reprezentand 75% dintre toate cazurile de cancer hepatic. Aceasta afectiune se dezvolta in hepatocite, celulele predominante ale ficatului. Se poate raspandi de la ficat la alte organe, cel mai frecvent la pancreas, intestine si stomac. Este o forma de cancer care apare cu probabilitate mai mare la persoanele care au leziuni hepatice severe, din cauza abuzului de alcool sau ca urmare a cronicizarii infectiei cu virusuri hepatice.
• Colangiocarcinom, cunoscut si sub denumirea de cancerul cailor biliare - se dezvolta in canaliculele biliare din ficat. Aceste conducte au rolul de a transporta bila secretata de celulele excretoare ale ficatului la nivelul vezicii biliare. Cand celulele canceroase apar in canalele biliare din interiorul ficatului, este vorba despre un cancer al cailor biliare intrahepatice, iar atunci cand leziunile apar in sectiunea canalelor din afara ficatului, se numeste cancer al cailor biliare extrahepatice. Acest tip de afectiune reprezinta circa 10-20% dintre toate cazurile de cancer hepatic. Evolueaza lent si poate fi favorizat de unele afectiuni preexistente (colangita sclerozanta primara) sau infestarea ficatului cu paraziti.
• Angiosarcomul hepatic (sau hemangiosarcomul) - este o forma rara de cancer hepatic, care apare in vasele de sange ale ficatului. Acest tip de cancer tinde sa progreseze foarte repede si, de cele mai multe ori, este diagnosticat abia intr-un stadiu avansat al bolii. Poate fi cauzat de expunerea la clorura de vinil sau arsen, dar, in majoritatea cazurilor, nu se poate identifica o cauza precisa.
• Hepatoblastomul - este un alt tip rar de cancer al ficatului si apare cu precadere la copii, cel mai frecvent, la cei cu varsta sub trei ani. Detectat in stadiile incipiente, are o rata de vindecare foarte mare, de peste 90%.
• Carcinomul fibrolamelar - este o forma rara, care afecteaza adultii tineri, fara a exista o afectiune hepatica preexistenta.

Cancerul hepatic secundar este reprezentat de formele de boala care au originea la nivelul unui alt organ. Se mai numeste si cancer metastazat in ficat. De mentionat este faptul ca formele de cancer hepatic secundar sunt mult mai frecvente decat cele primare.

Mai multe tipuri de cancer se pot raspandi la nivelul ficatului. Cel mai des, boala migreaza la ficat, de la nivelul afectiunilor maligne intestinale. Acest lucru se datoreaza faptului ca sangele care vascularizeaza intestinul subtire ajunge direct la ficat, prin vena porta. Melanomul si cancerul la san, esofag, stomac, pancreas, ovar, rinichi sau plamani au o incidenta mai mare de raspandire la nivelul ficatului.

Cauzele certe care duc la aparitia formelor de cancer primar nu sunt pe deplin cunoscute, dar cazuistica medicala arata ca unii factori de risc pot creste posibilitatea aparitiei acestei afectiuni. Unele boli instalate prezinta un risc crescut de aparitie a unor afectiuni maligne hepatice. Precum in cazul altor forme de cancer, boala apare atunci cand, la nivelul celulelor hepatice, apar mutatii ale ADN-ului, provocand modificari ale evolutiei si functiei acestora. Unul dintre efectele mutatiilor este inmultirea necontrolata a acestora, in cele din urma, formand o tumoare, respectiv o masa de celule canceroase.

Cauzele principale care duc la cancer hepatic sunt:  

• infectia cronica produsa cu virusul hepatitei B (VHB) sau virusul hepatitei C (VHC) determina un risc crescut de cancer hepatic;
• ciroza, o alta suferinta care induce un risc crescut de malignizare, fiind o boala progresiva si ireversibila, ce determina formarea de tesut cicatricial in ficat;
• unele afectiuni hepatice mostenite pot creste riscul de cancer hepatic, iar cele mai frecvente sunt hemocromatoza si boala Wilson;
• diabetul de tip II este asociat cu o frecventa crescuta a unor forme de cancer hepatic primar;
• boala hepatica grasa nonalcoolica (steatoza hepatica) este o acumulare de grasime in ficat si reprezinta o alta cauza care poate duce la o crestere a probabilitatii de a face o forma de cancer primar hepatic;
• expunerea la aflatoxine, respectiv otravuri produse de mucegaiurile care se dezvolta pe cerealele depozitate in conditii improprii; pot fi contaminate cu aflatoxine cerealele si nucile, dar si alimentele in care acestea ajung;
• consumul zilnic si excesiv de alcool, pe parcursul mai multor ani, poate duce la leziuni hepatice ireversibile, fiind un factor favorizant pentru aparitia cancerului primar;
• persoanele cu sindrom metabolic au un risc ridicat de a dezvolta cancer hepatic, sindromul metabolic fiind un cumul de afectiuni care includ tensiune arteriala crescuta, glicemie ridicata, niveluri mari ale trigliceridelor si tesut adipos suplimentar in jurul abdomenului;
• pe lista cu factori agravanti se mai numara obezitatea, consumul de steroizi anabolizanti, fumatul, expunerea la unele substante chimice (arsenic), sexul (boala hepatica maligna este mai frecventa la barbati), varsta (apare mai des la persoane cu varsta de peste 65 de ani).

Majoritatea oamenilor nu prezinta semne si simptome care sa indice o suferinta majora a ficatului, in stadiile incipiente ale bolii. Simptomele apar in fazele mai evoluate ale afectiunii si pot include o scadere accentuata in greutate, fara sa existe o cauza pentru aceasta (cura de slabire, de exemplu), intr-un interval de 6-12 luni. Scaderea in greutate se asociaza cu o pierdere severa a poftei de mancare. O alta categorie de simptome sunt durerile la nivelul abdomenului superior, asociate cu o stare de greata si varsaturi ocazionale. Balonarea abdominala si un tranzit intestinal dificil, asociate cu o stare accentuata de oboseala si lipsa de energie sunt alte semne care pot indica o suferinta hepatica. Simultan, pot aparea o pigmentare in galben a pielii si a albului ochilor si scaune de culoare alba, cu aspect de creta.

Simptomele pot varia de la o persoana la alta si de la o forma de boala la alta. Unele dintre simptome pot sa se amelioreze pentru intervale scurte de timp si sa revina, devenind mai acute, sau poate sa fie o stare generala grav afectata, care se instaleaza in decurs de cateva zile, combinata cu o stare subfebrila continua.

Printre simptomele nespecifice, dar care pot sa apara, se mai numara o senzatie de apasare si disconfort sub coaste, in partea dreapta, si o senzatie de presiune si durere abdominala, ca urmare a maririi in volum a ficatului. Concomitent, pot aparea o marire a splinei, aflate sub coastele din partea stanga, si o senzatie de disconfort local. In unele cazuri, pot fi prezente vanatai anormale, edeme ale palmelor, hemoragii subcutanate.

Diagnosticul, in cazul cancerului hepatic primar, incepe cu un examen clinic, ce poate identifica o eventuala marire in volum a ficatului si splinei, distensia abdominală si unele semne sau indicii cutanate (culoarea pielii, vanatai, vene proeminente). La palparea abdominala, se pot identifica eventuale formatiuni tumorale.

Medicul va face o anamneza a starii generale de sanatate si a stilului de viata si va verifica daca exista o infectare cu virusul hepatitei B sau C.

Pentru un diagnostic de precizie, se vor face analize de sange, care sa indice starea ficatului, si se va efectua o testare a markerilor tumorali. La acestea se adauga investigatiile imagistice de tipul CT sau RMN si ecografii pentru identificarea eventualelor tumori si a pozitiei acestora. Analiza care confirma tipul exact al maladiei este biopsia, desi, de acest tip de investigatie nu este mereu nevoie. Biopsia se poate realiza cu scopul diagnosticarii histologice, inainte sau dupa interventia chirurgicala, ce are ca scop indepartarea tumorii.

In cazul cancerului hepatic secundar, acesta poate fi diagnosticat concomitent cu identificarea unei alte afectiuni maligne, localizate la nivelul unui alt organ, la scurt timp dupa depistarea unei forme primare de cancer hepatic sau la un oarecare interval de timp dupa ce cancerul primar a fost tratat.

Daca diagnosticul de cancer hepatic este confirmat, pasul imediat urmator, pe care medicii trebuie sa-l faca, inainte de a incepe terapia, este stabilirea cu precizie a stadiului de evolutie a bolii.

Stabilirea gradului de evolutie urmareste sa identifice gradul de afectare a ficatului si daca celulele maligne s-au propagat, precum si cat de amplu este acest proces. Aceasta etapa se numeste stadializare si este obligatorie pentru a putea institui cel mai bun tratament. De asemenea, medicii folosesc stadiul de evolutie al maladiei pentru un prognostic, in cazul fiecarui pacient.

Etapele cancerului hepatic variaza de la stadiul I la IV si arata gradul de evolutie al bolii, de la formele incipiente la cele foarte evoluate. Desi fiecare pacient este unic si este tratat individual, maladiile canceroase in stadii asemanatoare de evolutie tind sa aiba o perspectiva similara, fiind adesea abordate terapeutic in acelasi mod.

Etapa de standardizare se bazeaza pe dimensiunea tumorii, pe numarul de formatiuni tumorale de la nivelul ficatului, raspandirea celulelor canceroase la structurile din apropiere (vene, ganglionii limfatici) sau in organe apropiate (vezica biliara) ori indepartate (oasele sau plamanii). Astfel:  

• stadiul I - tumora este localizata doar la nivelul ficatului, exista o singura formatiune mai mica sau egala cu 2 centimetri, care nu a invadat niciun vas de sange;
• stadiul II - este o singura tumoare mai mare de 2 centimetri care a cuprins un vas de sange sau sunt mai multe formatiuni, dar niciuna mai mare de 5 centimetri, iar celulele maligne nu au migrat in ganglionii limfatici din apropiere sau in locuri indepartate;
• stadiul III - este clasificat, la randul lui, in trei categorii:
• III A – exista mai multe tumori la nivelul ficatului, iar cel putin una dintre ele are diametrul mai mare de 5 centimetri, dar celulele maligne nu s-au raspandit la nodulii limfatici din apropiere;
• III B – exista mai multe tumori si cel putin una dintre ele se dezvolta la nivelul venei porte, dar fara sa existe o raspandire la nivelul sistemului limfatic;
• IIIC – tumoarea a crescut pana a ajuns la un organ vecin, precum vezicula biliara, sau tumoarea a crescut atat de mult, incat a ajuns la suprafata ficatului. Cancerul nu s-a raspandit, insa, la nivelul sistemului limfatic;
• stadiul IV - se identifica o singura formatiune tumorala sau mai multe tumori de dimensiuni variate, dar mai mari de 5 centimetri, si exista o raspandire la nivelul ganglionilor limfatici, iar in forma avansata a acestui stadiu, sunt afectate organe indepartate, cum ar fi oasele sau plamanii.

De cele mai multe ori, cancerul hepatic nu produce metastaze, dar daca, totusi, se intampla asta, principalele organe afectate sunt plamanii si sistemul osos.

Terapia pentru pacientii care au cancer hepatic depinde de amploarea bolii, precum si de varsta si de starea generala de sanatate, dar si de abordarea personala a fiecaruia fata de boala.

Una dintre primele etape ale tratamentului consta in interventia chirurgicala care urmareste indepartarea tumorii si a unor mici portiuni de tesut sanatos din jurul acesteia. Operatia este utila in cazul tumorilor mici, localizate la nivelul ficatului, depinzand de modul in care functioneaza acesta si de starea generala de sanatate. Transplantul hepatic este o alta solutie terapeutica, ficatul bolnav fiind complet extras si inlocuit cu un ficat sanatos, de la un donator. Operatia de transplant hepatic este posibila pentru un numar mic de pacienti cu cancer hepatic in stadiu incipient.

Tratamentele localizate au ca scop eliminarea celulelor canceroase sau a zonei care le inconjoara. Se utilizeaza ablatia prin radiofrecventa, care foloseste curent electric pentru a distruge celulele maligne. Congelarea celulelor canceroase este o alta solutie, la fel si utilizarea alcoolului pur, care este injectat direct in formatiunea tumorala, fie prin piele, fie in timpul unei interventii chirurgicale. Alcoolul provoaca moartea celulelor tumorale.

Injectarea medicamentelor pentru chimioterapie in ficat (chemoembolizarea) este un alt tip de tratament de chimioterapie, care directioneaza medicamentele anticancer (citostatice), puternice, direct in ficat.

Terapia cu radiatii foloseste energia de mare putere, din surse precum razele X si protoni, pentru a distruge celulele canceroase. Medicii directioneaza fluxul de radiatii exact catre tesutul tumoral. Radioterapia este utilizata ca solutie terapeutica atunci cand alte proceduri nu sunt posibile sau daca nu au dus la rezultatele asteptate. Metoda este folosita in cazul formelor avansate de cancer si ajuta la controlul simptomelor asociate cu boala.

Medicamentele specifice pot determina moartea celulelor canceroase, fiind una dintre cele mai utilizate metode de tratament. Chimioterapia este utilizata frecvent pentru a trata cancerul hepatic. Unele terapii functioneaza numai la persoanele ale caror celule canceroase au anumite mutatii genetice. Imunoterapia este modalitatea prin care sistemul imunitar propriu al organismului este stimulat sa  lupte impotriva cancerului.

Tratamentele de imunoterapie sunt, in general, rezervate persoanelor cu cancer hepatic avansat.

Ingrijirea paliativa este adresata celor care au forme foarte avansate sau daca terapiile nu dau rezultate si are ca scop asigurarea ameliorarii durerii si a altor simptome. Ingrijirile paliative pot fi utilizate concomitent cu tratamentul, indiferent ca este chirurgical, medicamentos sau radioterapie.

Cand se utilizeaza ingrijirea paliativa, concomitent cu alte tratamente adecvate, persoanele cu cancer se pot simti mai bine si pot trai mai mult.

Multe tipuri de cancer hepatic ar putea fi prevenite prin reducerea expunerii la factorii de risc, despre care se stie ca sunt responsabili pentru declansarea bolii.

• Evitarea si tratarea corecta a infectiilor cu virusurile hepatice B si C. La nivel mondial, cel mai semnificativ factor de risc pentru cancerul hepatic este infectia cronica produsa cu virusul hepatitei B si C. Acesti virusi se pot transmite de la persoanele purtatoare la cele sanatoase, prin utilizarea unor ace contaminate, sex neprotejat si in timpul nasterii, de la mama la nou-nascut. Vaccinarea impotriva hepatitei B reduce riscul de hepatita si de cancer hepatic. Pana in prezent, nu a fost realizat un vaccin impotriva hepatitei virale de tip C.
• Transfuziile de sange au fost o sursa majora de infectie cu hepatita. In prezent, acest risc este, practic, zero.
• Persoanele susceptibile de a avea infectii cu virusul hepatic B sau C si cele confirmate trebuie investigate si testate periodic, astfel incat sa fie monitorizata starea de sanatate a ficatului si sa se intervina imediat ce apar semnele unui proces de malignizare. Tratamentul infectiei cronice cu virusul hepatitei C poate mentine infectia sub control, la fel si in cazul infectiei cu virusul hepatic B. Desi medicamentele nu vindeca boala, acestea scad riscul de ciroza si de cancer.
• Limitarea consumului de alcool si tutun. Consumul de alcool este una dintre principalele cauze ale cirozei hepatice. Fumatul creste, de asemenea, riscul de cancer la ficat.
• Evitarea obezitatii ar putea fi o alta modalitate de a proteja ficatul impotriva afectiunilor maligne. Persoanele obeze sunt mai susceptibile de a avea boli hepatice prin dereglarea metabolismului lipidic si glucidic;
• Limitarea expunerii la substante periculoase si in mod special la aflatoxine;
• Tratarea corecta si monitorizarea afectiunilor hepatice, inclusiv ale celor care au o componenta genetica;
• Mentinerea unui stil de viata sanatos si a unei diete echilibrate, precum si monitorizarea periodica a functiei hepatice, pentru a putea identifica orice anomalii cat mai precoce posibil.

Evitarea si tratarea corecta a infectiilor cu virusurile hepatice B si C. La nivel mondial, cel mai semnificativ factor de risc pentru cancerul hepatic este infectia cronica produsa cu virusul hepatitei B si C. Acesti virusi se pot transmite de la persoanele purtatoare la cele sanatoase, prin utilizarea unor ace contaminate, sex neprotejat si in timpul nasterii, de la mama la nou-nascut. Vaccinarea impotriva hepatitei B reduce riscul de hepatita si de cancer hepatic. Pana in prezent, nu a fost realizat un vaccin impotriva hepatitei virale de tip C.

Transfuziile de sange au fost o sursa majora de infectie cu hepatita. In prezent, acest risc este, practic, zero.

Persoanele susceptibile de a avea infectii cu virusul hepatic B sau C si cele confirmate trebuie investigate si testate periodic, astfel incat sa fie monitorizata starea de sanatate a ficatului si sa se intervina imediat ce apar semnele unui proces de malignizare. Tratamentul infectiei cronice cu virusul hepatitei C poate mentine infectia sub control, la fel si in cazul infectiei cu virusul hepatic B. Desi medicamentele nu vindeca boala, acestea scad riscul de ciroza si de cancer.

Limitarea consumului de alcool si tutun. Consumul de alcool este una dintre principalele cauze ale cirozei hepatice. Fumatul creste, de asemenea, riscul de cancer la ficat.

Evitarea obezitatii ar putea fi o alta modalitate de a proteja ficatul impotriva afectiunilor maligne. Persoanele obeze sunt mai susceptibile de a avea boli hepatice prin dereglarea metabolismului lipidic si glucidic;

Limitarea expunerii la substante periculoase si in mod special la aflatoxine;

Tratarea corecta si monitorizarea afectiunilor hepatice, inclusiv ale celor care au o componenta genetica;

Mentinerea unui stil de viata sanatos si a unei diete echilibrate, precum si monitorizarea periodica a functiei hepatice, pentru a putea identifica orice anomalii cat mai precoce posibil.