Chist sinovial lombar

Asemanator herniei de disc, si chistul sinovial lombar este produs ca urmare a degenerarii care se produce in mod natural, odata cu inaintarea in varsta, la nivelul coloanei vertebrale. Chistul sinovial apare in urma inflamatiei cronice cu eroziuni si hipertrofie a fatetelor articulare.

Fatetele (procesele) articulare sunt doua perechi de protruzii (excrescente) osoase localizate de o parte si de alta in spatele corpului vertebral care conecteaza o vertebra de alta vertebra. Fiecare vertebra are patru fatete articulare, o pereche care se conecteaza la perechea vertebrala de mai sus (fatete superioare) si una care se conecteaza la vertebra de mai jos (fatete inferioare). In locul in care fatetele a doua vertebre alaturate se intalnesc, se formeaza o articulatie mobila - articulatia fatetara. Aliniamentul fatetelor articulare permite miscari libere de aplecare inainte si inapoi ale coloanei lombare. Fatetele articulare insotesc fiecare disc intervertebral si se gasesc in vecinatatea canalului lombar si orificiile prin care nervii spinali parasesc, doi cate doi, coloana vertebrala, la fiecare etaj al ei, trecand tocmai printre disc si articulatia fatetara respectiva.  

Cum se formeaza chistul sinovial?

Cauzele nu sunt pe deplin intelese, insa instabilitatea coloanei vertebrale subiacente, degenerarea articulatiei fatetare si spondilolisteza degenerativa (alunecarea anterioara a unui corp vertebral pe cel de sub el) au o asociere puternica cu formarea chisturilor sinoviale lombare si agravarea simptomelor.

Articulatiile fatetelor de la nivelul coloanei vertebrale lombare sunt similare cu alte articulatii de la nivelul corpului, cum ar fi articulatia soldului sau a genunchiului:

• Sunt formate din doua suprafete opuse care sunt acoperite cu cartilaj. Cartilajul este suprafata neteda, foarte alunecoasa, care permite miscarea la nivelul unei articulatii.
• O capsula groasa inconjoara intreaga articulatie. Capsula articulara este tapetata in interior de o membrana care se numeste sinoviala. Aceasta este o pelicula subtire de tesut care produce un lichid lubrifiant (lichidul sinovial) in articulatie, care faciliteaza alunecarea suprafetelor articulare.
• Pe masura ce se produce degenerarea articulatiei, cartilajul isi pierde suprafata neteda, care asigura miscarea fara frecare si, compensator, sinoviala va produce mai mult lichid sinovial, care sa permita articulatiei sa functioneze.
• Se crede ca dezvoltarea chistului sinovial se produce in raspuns la acest proces de formare in exces de lichid sinovial. Lichidul iese din capsula articulara printr-un orificiu tip valva unidirectionala, cu formarea unui sac plin cu lichid care ulterior poate comprima structurile nervoase din vecinatate (canalul medular si nervii spinali).

Unii pacienti pot fi asimptomatici, chistul sinovial lombar fiind o descoperire intamplatoare cu ocazia efectuarii unui IRM sau CT de coloana lombara pentru un alt motiv. Simptomele depind in mare masura de marimea si pozitia chistului si de modul in care acesta afecteaza structurile nervoase din jur.

Semnele si simptomele tipice includ una sau o combinatie din urmatoarele manifestari:

• Durere de spate (durere lombara)
• Sciatica - durere de spate care coboara spre picior, unilaterala sau bilaterala.
• In mod tipic, durerea este agravata cand pacientul sta in picioare sau merge si este ameliorata cand pacientul isi modifica pozitia coloanei vertebrale, cum ar fi aplecat in fata sau cand sta in sezut, deoarece aceasta pozitie „deschide” canalul spinal (flexie lombara), iar presiunea pe nervii spinali se reduce.
• Claudicatie neurogena - durere sub forma de crampe in spatele gambelor si la nivelul picioarelor care este accentuata la mers si ameliorata in pozitia in sezut. Este specifica stenozei de canal medular lombar (cand spatiul care contine maduva spinarii si radacinile nervoase este ingustat la nivelul regiunii lombare prin compresiunea exercitata de chistul lombar). Trebuie diferentiata de claudicatia vasculara, cauzata de o boala arteriala obstructiva periferica, cand scade fluxul de sange la nivel muscular.
• Senzatia de furnicaturi sau amorteala (parestezii).
• Scaderea fortei musculare cu limitarea functionarii membrului (denota o suferinta neurologica avansata).
• Sindromul de coada de cal - apare rar si reprezinta o afectiune neurologica severa, care necesita tratament imediat. Consta in compresia simultana a unor multiple radacini nervoase de la baza canalului spinal denumite „coada de cal”. Se manifesta prin dureri care merg pe ambele picioare, care se insotesc de amorteli in regiunea genitala (parestezii in ”sa”), dificultate de evacuare a urinii si scaunelor si disfunctie sexuala. Este nevoie de interventie neurochirurgicala de urgenta pentru a evita pierderea permanenta a functiei vezicale, intestinale sau paralizia membrelor inferioare.

Diagnosticul se stabileste pe baza examenului neurologic si a investigatiilor imagistice. Imagistica prin rezonanata magnetica (IRM) si tomografia computerizata (CT) de coloana lombara sunt investigatiile recomandate pentru caracterizarea chisturilor sinoviale si planificarea preoperatorie.

Imagistica prin rezonanata magnetica (IRM)

Imagistica prin rezonanata magnetica (IRM sau RMN de coloana lombara) este principala investigatie imagistica datorita capacitatii sale de a demonstra natura chistica a leziunii, precum si relatia chistului cu canalul vertebral si spatiul de trecere pentru radacinile nervoase care pornesc de la acest nivel. Chistul sinovial se observa ca o imagine in inel, bine circumscrisa, neteda, cu continut asemanator cu lichidul cefalo-rahidian (LCR), aflata in contact strans cu articulatia fatetara si cu un raport variabil cu nervii spinali si sacul dural. Examenul IRM lombar permite realizarea unui diagnostic diferential intre hernia de disc si chistul sinovial lombar.

Tomografia computerizata (CT)

Tomografia computerizata (CT) de coloana lombara este indicata cand nu se poate efectua IRM, insa informatiile sunt mai reduse, deoarece aspectul tipic al chistului pe tomografia computerizata poate fi alterat de continutul sau si de structurile osoase din jur.  

Radiografia

Radiografia de coloana lombara are valoare limitata. Radiografia efectuata in flexie si extensie poate fi indicata atunci cand exista suspiciunea de instabilitate vertebrala. Deseori poate coexista o spondilolisteza degenerativa (alunecarea anterioara a unui corp vertebral pe cel de sub el), ceea ce poate indica faptul ca articulatia este instabila si incompetenta. Este important sa se identifice orice instabilitate spinala inainte de interventia chirurgicala pentru chistul sinovial, pentru a putea sa fie rezolvata la momentul operatiei.

Pe baza simptomelor pacientului si a rezultatului investigatiilor imagistice, neurochirurgul va hotari care este cea mai buna optiune de tratament pentru fiecare pacient in parte.

Tratament conservator

O prima etapa este tratamentul conservator care consta in:

• Modificarea pozitiei si a activitatii fizice care accentueaza durerea
• Tratament medicamentos - antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), antialgice si miorelaxante
• Kinetoterpie, fizioterapie
• Infiltratii epidurale cu medicamente antiinflamatorii (cortizol) sub control imagistic
• Infiltratiile epidurale sunt indicate cand simptomele sunt severe sau nu au raspuns la tratamentul cu AINS
• Permit reducerea dozei de medicamente antiinflamatorii administrare oral
• Au insa o eficacitate redusa, efectul acestora fiind temporar, fiind nevoie de injectii repetate

Punctia evacuatoare a chistului ghidata imagistic

• Punctia directa a chistului a fost incercata, insa acesta se reface relativ usor dupa 6-12 luni, din membrana sinoviala inflamata a articulatiei fatetare, atat timp cat instabilitatea degenerativa a segmentului respectiv de coloana nu a fost rezolvata.

Tratament neurochirurgical

Operatia este singura metoda de indepartare a chistului sinovial cu decompresia radacinilor nervoase. Interventia neurochirurgicala este recomandata in urmatoarele situatii:

• Cand tratamentul conservator este ineficient
• Durerea s-a agravat
• Exista deficit motor, tulburari de sensibilitate sau tulburari sfincteriene (sindrom de coada de cal). In cazul sindromului de coada de cal, operatia trebuie facuta in urgenta.
• Activitatea obisnuita si profesionala, precum si calitatea vietii pacientului sunt afectate

Scopul interventiei chirurgicale este indepartarea completa a chistului sinovial, care astfel va elibera nervii spinali de iritatia sau compresiunea la care erau supusi. Operatia are diferite grade de complexitate, in functie de ce probleme s-au identificat la acel pacient si de planul operator propus pentru a le rezolva.

In cazul standard, se practica acelasi abord ca pentru operatia de microdiscectomie pentru hernia de disc. Chistul sinovial este gasit chiar mai usor, intr-un plan mai superficial, de unde este indepartat. Rezultatele operatorii sunt foarte bune, iar complicatiile mai reduse decat cele posibile intr-o discectomie lombara pentru o hernie de disc. Singura precautie suplimentara este disecarea atenta a chistului de pe suprafata durei mater (o membrana fibroasa groasa si rezistenta, reprezentand membrana externa din cele trei membrane care acopera creierul si maduva spinarii), la care poate fi destul de aderent, evitand astfel ruptura acestei membrane si producerea unei fistule de LCR.

Atunci cand se asociaza si instabilitate spinala poate fi necesara si fuziunea spinala, pentru a preveni recurenta (refacerea) chistului.

Modern, se folosesc metode neurochirurgicale minim-invazive. Operatia se efectueaza printr-o incizie cutanata mica, de doar 2-3 cm, cu minime traume de tesuturi, centrata la nivelul chistului. Operatia se efectueaza in cea mai mare parte sub microscop operator.

Pentru pacient, avantajele operatiei minim-invazive de indepatare a chistului sinovial lombar sunt importante:

• Risc scazut de complicatii intra si postoperatorii
• Sangerare minima intraoperatorie
• Lezare minima a muschilor
• Durere postoperatorie mult redusa care poate fi controlata usor cu medicatie antialgica
• Mobilizarea pacientului in primele ore dupa operatie
• Spitalizare scurta de 1-2 zile
• Recuperare rapida postoperatorie

Pentru reabilitarea cat mai rapida a pacientului, recuperarea medicala (kinetoterapia) este inceputa chiar in spital, imediat dupa operatie, astfel incat pacientul sa-si poata relua in cel mai scurt timp posibil programul activ de viata si profesional:

• Se recomanda evitarea ridicarii de greutati si a exceselor in primele 4-6 luni dupa operatie
• Activitatea profesionala se poate relua dupa 3-4 saptamani, daca nu presupune munca fizica grea
• Activitatea sexuala se poate relua, de asemenea, dupa 2-3 saptamani
• Activitatea fizica poate fi reluata dupa 4-6 saptamani sub forma de alergari usoare, inot, ciclism, aerobic.
• Sofatul - discuta cu medicul neurochirurg privind momentul in care poti sofa din nou, frecvent dupa 4-6 saptamani.

Surse de informatie:
www.spine-health.com
www.ncbi.nlm.nih.gov
www.radiopaedia.org
www.healthline.com
www.hopkinsmedicine.org

Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Editor