Hernia de disc

Coloana vertebrala este alcatuita din 33 de vertebre separate prin discuri intervertebrale spongioase in regiunile mobile. Este impartita in patru zone:

• Coloana cervicala: Primele 7 vertebre, situate la nivelul gatului
• Coloana toracica: Urmatoarele 12 vertebre, situate in regiunea spatelui
• Coloana lombara: Urmatoarele 5 vertebre, situate in partea inferioara a spatelui. Cele mai frecvente hernii de disc lombare se situeaza la nivelul L5-S1 si L4-L5.
• Coloana sacrala: Ultimele 5 vertebre sacrale sunt sudate si se continua cu cele 4 vertebre rudimentare care alcatuiesc coccisul.

Intre vertebre, pana la nivelul coloanei sacrate, se interpun discurile intervertebrale care tamponeaza socurile si asigura flexibilitatea coloanei. Exista 23 de discuri in coloana vertebrala umana: 6 in regiunea cervicala (gat), 12 in regiunea toracica (mijlocul spatelui) si 5 in regiunea lombara (partea inferioara a spatelui).

Un disc herniat presupune ca un fragment al nucleului pulpos care formeaza miezul discului, este impins in exteriorul structurii, inspre canalul spinal, prin intermediul unei rupturi sau fisuri a mansonului de fibre care alcatuieste inelul fibros de la periferia discului intervertebral. Discurile care se herniaza sunt de obicei intr-un stadiu precoce de degenerare. Canalul spinal este un spatiu limitat, care devine insuficient pentru nervul spinal si pentru fragmentul de disc herniat deplasat. Din cauza acestei prolabari a continutului sau, discul apasa pe nervii coloanei vertebrale, producand adesea durere, care poate fi severa.

De obicei hernia afecteaza un singur disc, dar exista si doua-trei hernii de disc la acelasi pacient (de exemplu, dubla hernie de disc sau hernii multiple de disc).

In functie de localizare, herniile de disc cele mai frecvente sunt lombare (zona de jos a spatelui) si cervicale (zona gatului) – zonele corpului pe care le folosim cu precadere in viata de zi cu zi, cand ne aplecam, rasucim sau cand dormim pe-o parte. Herniile toracale sunt rare. Simptomatologie se poate manifesta diferit in functie de localizarea leziunii intervertebrale.

• Cele mai multe persoane nu pot indica o cauza exacta a herniei de disc.
• Cu toate acestea, hernia de disc este cel mai adesea rezultatul unei uzuri treptate, legate de imbatranire, numita degenerescenta a discului. Pe masura ce avansezi in varsta, discurile tale devin mai putin flexibile, mai deshidratate si mai predispuse la rupere sau fisurare, chiar si in urma exercitarii unei tensiuni sau rasuciri minore.
• Un traumatism izolat poate determina hernierea unui disc.
• De multe ori, cauza poate fi o tehnica deficitara de ridicare a obiectelor mari si grele, in context profesional, casnic sau sportiv, prin faptul ca sunt folositi muschii spatelui in loc de cei ai picioarelor sau ai coapselor, ceea ce poate duce la aparitia herniei de disc. De asemenea, tensiunea brusca din cauza ridicarii sau rasucirii necorespunzatoare in timpul manevrarii obiectelor grele poate determina hernia de disc.     
• Rar, un accident precum o cadere sau o lovitura in spate poate cauza hernie de disc.

Anumite persoane pot fi mai vulnerabile la probleme discale si, prin urmare, se pot confrunta cu discuri herniate in mai multe locuri de-a lungul coloanei.

Cercetarile arata ca predispozitia pentru hernierea discurilor poate fi mostenita. Astfel, printre factorii de risc care pot creste riscul de a face hernie de disc, se numara:

• Greutatea in exces. Kilogramele in exces pun presiune pe coloana vertebrala putand determina hernierea.
• Anumite meserii pot sa predispuna la hernie de disc. Persoanele care presteaza servicii care implica efort fizic crescut au un risc mai mare de a se confrunta cu probleme ale coloanei vertebrale. Ridicarile repetate, tragerile, impingerile, indoirile, rasucirile pot creste riscul de aparitie a herniei de disc.
• Factori genetici. Unele persoane au o predispozitie genetica pentru hernia de disc.
• Sexul – barbatii au o probabilitate de doua ori mai mare sa sufere de hernie de disc comparativ cu femeile.
• Fumatul – Se crede ca fumatul diminueaza aportul de oxigen catre disc, determinandu-l sa se descompuna mai repede.

Cele mai multe hernii apar in partea inferioara a coloanei vertebrale (zona lombara), dar pot sa apara si in regiunea cervicala. Semnele si simptomele depind de marimea herniei de disc, pozitia discului herniat si de existenta sau nu, a compresiei nervoase. Daca discul herniat nu preseaza pe un nerv, persoana poate experimenta o durere usoara in zona inferioara a spatelui sau poate fi asimptomatica.

Cele mai comune semne si simptome ale herniei de disc sunt:

• durere si amorteala, cel mai frecvent pe o parte a corpului
• durere care se extinde la brate sau picioare
• durere care se agraveaza noaptea sau cu anumite miscari, inclusiv la stranut, tuse, rasucire
• durere care se agraveaza dupa ce stai in picioare
• durere la mersul pe distante scurte
• durerea se poate ameliora in pozitii care relaxeaza coloana vertebrala deoarece presiunea asupra discului herniat scade
• slabiciune musculara inexplicabila
• furnicaturi, amorteli sau senzatii de arsura in zona afectata

In functie de localizarea herniei, putem distinge simptome specifice:

Daca discul herniat se afla in regiunea lombara, durerea este mai intensa la nivelul feselor, coapsei si gambei. Cei mai afectati nervi sunt cel sciatic (cel mai lung nerv din organism) si cel femural.

• Sciatica apare frecvent ca urmare a hernierii unui disc de la nivelul zonei inferioare lombare. Presiunea pe fibrele nervoase care formeaza nervul sciatic poate determina durere, arsura, amorteala care iradiaza inspre fesa si de-a lungul membrului inferior, uneori pana in talpa. De obicei, o singura parte (stanga sau dreapta) este afectata. Durerea este frecvent descrisa ca ascutita si similara unui soc electric. Poate deveni severa in pozitie ortostatica, la mers sau la adoptarea pozitiei in sezut. Intinderea membrului inferior pe partea afectata poate deseori sa agraveze durerea. Pe langa durerea in picior, persoana poate simti durere in zona inferioara a spatelui. Totusi, in sciatica acuta, durerea din picior este mai frecventa decat durerea din zona spatelui.
• In majoritatea situatiilor, hernia de disc din regiunea lombara se produce intr-o singura parte, fie in stanga, fie in dreapta, ceea ce determina compresia pe o singura radacina nervoasa si aparitia durerii pe un picior. Extrem de rar se poate intampla ca dimensiunea herniei sa fie importanta si sa fie comprimate mai multe radacini nervoase, situatie in care simptomele pot sa apara la nivelul ambelor membre inferioare.

Daca discul herniat se afla in zona cervicala, durerea va fi mai intensa in mana sau umar.

Radiculopatia cervicala consta in  compresia radacinilor senzitive sau motorii ale nervilor cervicali si se manifesta prin simptome, cum ar fi:

• durerea surda sau ascutita la nivelul gatului sau intre omoplati
• durerea poate iradia catre brat, mana ori degete  
• durerea se poate agrava in anumite pozitii sau la miscarea gatului
• amorteala sau furnicaturi in umar sau brat
• slabiciune musculara la nivelul membrului superior

Uneori, hernierea unui disc se dezvolta gradual pe parcursul a cateva saptamani sau luni. Se disting 4 stadii de evolutie a herniei discale.

• Degenerarea discului: modificari chimice asociate cu inaintarea in varsta determina slabirea discurilor, fara herniere.
• Prolaps: forma sau pozitia discului se modifica, avand un impact usor asupra canalului spinal. Este denumit, de asemenea, protruzie.
• Extruzia: nucleul gelatinos pulpos trece prin peretele discului (inelul fibros sau annulus fibrosus), insa ramane in interiorul discului.
• Sechestrarea discului: nucleul pulpos trece prin inelul fibros si ramane in afara discului, in canalul spinal.

Sindromul de „coada de cal”

Maduva spinarii nu se extinde in partea inferioara a canalului spinal. Chiar sub talie (T12-L2) maduva spinarii se separa intr-un grup de radacini care seamana cu coada unui cal (cauda equina). Rar, hernia de disc de dimensiuni apreciabile, poate comprima intregul manunchi de fibre nervoase care formeaza „coada de cal” (cauda equina). Poate fi nevoie de interventie chirurgicala de urgenta pentru a evita pierderea permanenta a functiei vezicale, intestinale sau paralizia membrelor inferioare.

Mergi la medic imediat daca:

• durerea cervicala sau de spate iradiaza in picior sau mana ori daca este insotita de amorteala, furnicaturi sau slabiciune musculara.
• simptomele se agraveaza. Durerea, slabiciunea si amorteala se pot agrava astfel incat nu iti poti duce la sfarsit activitatile obisnuite.
• apare disfunctie de vezica. Persoanele cu sindromul cozii de cal (cauda equina) se pot confrunta cu incontinenta urinara sau fecala sau pot intampina greutati in eliminarea urinei chiar daca au vezica plina.
• anestezie in sa. Aceasta pierdere progresiva a sensibilitatii afecteaza zonele care ar atinge o sa - coapsele interioare, partea din spate a picioarelor si zona din jurul rectului.

Diagnosticul se stabileste in baza examenului clinic de specialitate (neurologic), investigatiilor imagistice si testelor functionale.

In timpul consultului clinic, medicul va efectua anamneza, documentand istoricul bolii si investigand posibilele cauze si va efectua un examen clinic amanuntit general si al coloanei vertebrale, in special. Medicul iti va cere sa faci unele miscari pentru a determina cauza durerii. Este nevoie si de o examinare neurologica pentru a verifica:

• Reflexele
• Forta musculara
• Abilitatea de a merge
• Capacitatea de a simti atingerile usoare

Pentru diagnosticarea herniei de disc este nevoie si de anumite investigatii, cele mai importante sunt cele imagistice:

• RMN (rezonanta magnetica nucleara) este de departe procedura preferata de medici cand vine vorba de investigarea unei hernii de disc. Prin rezonanta magnetica se obtin imagini 3D ale coloanei vertebrale si ale structurilor invecinate. Prin RMN se obtin imagini privind pozitia discurilor herniate si se poate determina ce nervi sunt afectati.
• Radiografie. O radiografie nu poate pune diagnosticul de hernie de disc, dar poate evidentia alte cauze ale durerii de spate, daca aceasta este cauzata de o fractura osoasa sau de o tumora.
• Tomografie computerizata (CT) – cu ajutorul razelor X se obtin imagini din diferite unghiuri ale coloanei vertebrale si ale structurilor invecinate care se combina pentru a forma imagini transversale ale coloanei si zonelor din apropierea coloanei.
• Mielografie – investigatie radiologica cu substanta de contrast, care ofera informatii despre coloana vertebrala. Aceasta investigatie evidentiaza presiunea pe maduva spinarii sau pe nervi chiar in situatia existentei mai multor discuri intervertebrale herniate sau a altor situatii.
• Testarea nervilor: Electromiografia si testele pentru nervi masoara modul in care impulsurile electrice se transmit de-a lungul fibrelor nervoase. Acest lucru ajuta la stabilirea localizarii afectarii nervilor.

In 90% dintre cazurile de hernie de disc, durerea se imbunatateste singura sau cu ingrijiri medicale simple. Probabil ca te vei simti mai bine in termen de o luna. Insa, daca durerea persista, se agraveaza sau se insoteste de amorteli, furnicaturi si slabiciune musculara, de tulburari vezicale si de defecatie, este imperios necesar sa te adresezi medicului. O hernie de disc netratata se poate agrava, iar acest lucru este valabil mai ales daca vei continua activitatile care au provocat-o (de exemplu, daca s-a dezvoltat datorita muncii pe care o desfasori). O agravare a discului rupt poate provoca dureri cronice si pierderea controlului sau a sensibilitatii in zona afectata. Consulta medicul daca ai in continuare simptome dupa patru pana la sase saptamani de ingrijire conservatoare.

Tratamentul conservator

Consta in evitarea posturilor dureroase si urmarea unui program terapeutic si de exercitii fizice care ajuta la ameliorarea simptomelor in cateva zile sau saptamani, la majoritatea persoanelor.

Tratamentul medicamentos

Consta intr-o combinatie de molecule care vizeaza atenuarea procesului inflamator local si a durerii.

• Medicamente antiinflamatorii. Daca ai durere moderata, medicul iti va recomanda medicamente cu actiune antiinflamatoare, precum ibuprofen.
• Analgezice narcotice. Daca durerea nu se amelioreaza cu medicamente antiinflamatorii, medicul iti va prescrie analgezice narcotice precum codeina sau oxicodona.
• Anticonvulsivante. Medicamentele prescrise pentru controlul convulsiilor pot fi de ajutor si in tratamentul durerii care iradiaza asociata cu hernia de disc.
• Relaxante musculare. Aceste medicamente pot fi prescrise in cazul spasmelor musculare. Pot sa aiba drept efecte secundare sedarea si ameteala.
• Injectiile cu cortizon (un puternic antiinflamator) pot fi administrate direct in zona afectata.

Tratamentul fizioterapeutic si kinetoterapeutic

Daca durerea nu cedeaza in cateva saptamani, medicul iti poate recomanda fiziokinetoterapie. Specialistul iti poate recomanda pozitii si exercitii fizice special menite pentru a reduce durerea in discul herniat, precum exercitiile de elongatie. De asemenea, in cadrul programului fiziokinetoterapeutic poate fi inclus masajul.

Tratamentul chirurgical

In cazul unui numar mic de pacienti cu hernie de disc este nevoie de interventie chirurgicala. Medicul iti poate recomanda operatia in urma tratamentelor conservatoare care nu au dat rezultate dupa 6 saptamani, mai ales daca ai:

Durere care limiteaza activitatea normala si calitatea vietii:

• Se dezvolta deficite neurologice progresive, precum slabiciunea sau amorteala la nivelul piciorului.
• Pierderea capacitatii de defecatie sau urinare
• Dificultate la ortostatism sau la mers
• Medicamentele si terapia fizica nu au dat rezultate.

In multe cazuri, medicii pot elimina doar portiunea proeminenta a discului. In alte cazuri, interventia este mai complexa si mai extinsa.

Tratamentul standard neurochirurgical al herniei de disc cervicale

Consta in indepartarea discului intervertebral degradat (discectomie) si fuziunea vertebrelor adiacente cu scopul de a umple spatiul ramas liber pentru a preveni colapsarea si frecarea vertebrelor. In mod traditional, aceasta fuziune se realiza prin umplerea spatiului cu un autograf (grefon osos obtinut de la pacient) sau allograf (grefon osos obtinut de la un donor). In Ponderas Academic Hospital, medicii neurochirurgi folosesc doua metode inovatoare de fuziune vertebrala cervicala – dispozitivul tip Cage si dispozitivul Zero-P ACIF.

• Dispozitivul Cage (“cusca”) este fabricat dintr-un polimer biocompatibil derivat de carbon cu structura asemanatoare osului cortical. Cusca este umpluta cu un substitut de os de tip fosfat tricalcic. Osul nou format va favoriza adeziunea rapida a vertebrelor adiacente. De la caz la caz, intregul dispozitiv este fixat printr-o placa cu suruburi. Fata de interventia clasica cu grefon osos, avantajele fuziunii cu dispozitiv Cage sunt multiple: nu este nevoie de o interventie la nivelul soldului pentru prelevarea grefonului osos, mobilizarea este rapida, cu expernare a doua zi dupa operatie
• Dispozitivul Zero-P actioneaza ca un implant de sine statator pentru fuziunea corpurilor intervertebrale cervicale. Beneficiile fuziunii cervicale anterioare prin metoda Zero-P sunt: nu este nevoie de guler cervical postoperator, durerea postoperatorie este aproape inexistenta, fara tulburare de deglutitie, mobilizarea

Tratamentul neurochirurgical cu metode minim invazive

Herniile de disc lombare si cervicale pot fi tratate si prin metode minim invazive cu microscop operator. Medicul neurochirurg foloseste diferite tehnici chirurgicale cu ajutorul unui instrumentar special conceput si a unui microscop operator performant. In prezent, interventiile minim invazive cu microscop operator sunt “standardul de aur” pentru tratarea herniilor de disc. Metoda microneurochirurgicala permite practicarea unei incizii mici, frecvent de 2.5 cm in lungime, prin care neurochirurgul introduce un instrumentar chirurgical special, care “aluneca” prin muschi, creand un tunel catre coloana vertebrala prin care medicul va avea o foarte buna vizualizare a campului operator.

In plus, folosirea microscopului operator ultraperformant asigura o iluminare perfecta a ariei operatorii si mareste imaginea, ceea ce ii permite neurochirurgului sa poata opera in deplina siguranta. Medicul poate sa vada structurile nervoase mai bine, sa controleze sangerarea mai usor si sa limiteze lezarea tesutului sanatos din jur. De asemenea, pentru decomprimarea nervului, neurochirurgul foloseste instrumentar delicat de microchirurgie.

In afara acestor beneficii ale metodelor minim invazive, mobilizarea pacientului se face dupa doar  3 ore, spitalizarea dureaza 24 de ore, iar recuperarea este rapida.

Exista situatii mai rare cand intregul disc trebuie eliminat. In astfel de cazuri, medicul poate recomanda implantare de disc artificial (de exemplu discectomie cu fuziune vertebrala cu dispozitive speciale de tip „cage”) .

Se recomanda evitarea activitatii sexuale timp de sase saptamani dupa interventia chirurgicala, cu mentiunea sa nu faci miscari bruste (rasuciri) la nivelul gatului sau zonei inferioare a spatelui.

Cea mai buna pozitie de somn pentru a reduce durerea dupa interventia chirurgicala este fie pe spate, cu genunchii indoiti si o perna sub genunchi, fie pe o parte, cu genunchii indoiti si o perna intre picioare. Evita sa dormi cu bratele sub ceafa sau cap. Nu se recomanda dormitul pe burta.

Durerea inferioara de spate asociata sarcinii este una dintre problemele frecvente in sarcina. Centurile pelviene nonelastice se dovedesc eficiente in acest caz.

De asemenea, durerea lombara poate fi tratata cu ajutorul exercitiilor de tipul gimnastica in apa in timpul celui de-al doilea si al treilea trimestru. Majoritatea cazurilor pot fi, asadar, tratate prin tratament conservator, insa operatia poate fi efectuata cu succes, mentinand sanatatea sarcinii.

Unele tratamente alternative si complementare de medicina ar putea ajuta la ameliorarea durerilor cronice de spate. Exemplele includ:

• Chiropractica. S-a constatat ca manipularea coloanei vertebrale este moderat eficienta pentru durerile de spate care au durat cel puțin o luna. Rareori, tratamentul chiropractic al gatului poate provoca anumite tipuri de accidente vasculare cerebrale.
• Acupunctura. Desi rezultatele sunt de obicei modeste, acupunctura pare sa usureze durerile cronice de spate si gat.
• Masaj. Aceasta terapie practica poate oferi ameliorare pe termen scurt persoanelor care se confrunta cu dureri de spate cronice.

Pentru a preveni hernia de disc:

• Fa exercitii. Consolidarea muschilor trunchiului ajuta la stabilizarea si suportul coloanei vertebrale.
• Mentine o postura corecta. O buna postura reduce presiunea asupra coloanei si a discurilor.
• Mentine spatele drept si aliniat, mai ales cand esti asezat pe perioade mai lungi. Ridica obiectele mari corespunzator, lasand picioarele, nu spatele, sa sustina greutatea.
• Pastreaza o greutate normala. Excesul de greutate pune presiune pe coloana si pe discurile intervertebrale, predispunand la hernii.
• Renunța la fumat. Evitați utilizarea oricaror produse din tutun

Surse de informare:
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/herniated-disk/symptoms-causes/syc-20354095
https://www.aans.org/en/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments/Herniated-Disc
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/12768-herniated-disk
Text: Dr. Cornelia Paraschiv, Senior Medical Editor