Periplul lui medical a inceput in anul 2020, cand a ajuns la spital cu un blocaj renal. Dupa acest eveniment au urmat numeroase episoade de probleme urinare – mai mult sau mai putin grave, mai mult sau mai putin dureroase – si multe drumuri la spitale de stat sau la clinici particulare, inclusiv in Germania, unde lucra in agricultura, in acel moment. De altfel, obisnuit cu viata grea, Gabriel povesteste cu dezinvoltura si fara a trada vreo urma de trauma ca, in acea perioada, a eliminat de mai multe ori calculi renali de marimea unui bob de mazare (n. e. – pentru cei care nu stiu, precizam ca durerile provocate de o colica renala si de eliminarea calculilor sunt comparabile cu cele din timpul unei nasteri pe cale naturala). Pana sa ajunga la Ponderas Academic Hospital, parea ca singurele lui probleme renale au fost cele localizate la nivelul rinichiului drept, de unde eliminase „pietrele” si unde se confruntase cu un blocaj (colica renala).
Diagnosticat gresit si cu riscul de a-si pierde rinichiul stang
La Ponderas Academic Hospital, Gabriel Cazacu a ajuns in septembrie 2022, pentru a doua opinie, dupa mai multe diagnostice contradictorii. „Pacientul era usor speriat cand a venit la noi, din cauza informatiilor pe care le primise la clinicile la care mai fusese. Diagnosticul pus in urma investigatiei imagistice de tip CT a fost de calcul coraliform complet. Fiind vorba de un calcul voluminos (49 mm/29 mm), care era nedeplasabil, nu avea simptome. Calculul nu bloca functionarea rinichiului, insa prezenta lui ar fi determinat niste procese inflamatorii care, in timp, ar fi distrus organul. De altfel, fiind compus preponderent din microcristale de acid uric, calculul avea un aspect neregulat, iar suprafata aciculara ar fi ajuns sa lezeze caile urinare si sa determine o inflamatie cronica la nivelul acestora. O astfel de inflamatie cronica duce, in timp, in ani de zile, la pierderea rinichiului”, spune dr. Bogdan Sandu, medic specialist urologie, cu competente in chirurgia laparoscopica, din cadrul Departamentului de Urologie Ponderas Academic Hospital.
„Pana sa ajunga la noi, pacientul a fost diagnosticat gresit, pentru ca in loc sa i se faca CT, i s-au facut radiografii simple, iar calculii renali, in cazul lui, sunt radiotransparenti. Dincolo de asta, nicaieri nu i se oferise varianta unei interventii minim-invazive, ci i s-a propus doar varianta de chirurgie deschisa. Fiind vorba de un calcul atat de mare, nici chirurgia deschisa nu era o indicatie gresita, insa prin operatia clasica ar fi existat riscul sa-si piarda rinichiul. Accesul in rinichi printr-o operatie deschisa se face printr-o incizie mare la nivel lombar, de 12-15 cm, si implica inclusiv taierea rinichiului si a cailor urinare. Riscurile ar fi fost majore, pentru ca in astfel de cazuri se lucreaza pe langa vase sangvine importante.”, spune dr. Bogdan Sandu.
Strategia terapeutica de fragmentare a calculului renal
Decizia indepartarii unui calcul gigantic printr-o interventie minim-invaziva inseamna asumarea unor riscuri si a unui proces laborios, cu un grad ridicat de dificultate pentru medicul chirurg. Insa, ca orice procedura minim-invaziva, tocmai pentru ca este realizata pe cale naturala (pe caile urinare), fara incizii, ureteroscopia flexibila implica pentru pacient semnificativ mai putine riscuri decat ar implica o operatie pe cale deschisa, precum si oportunitatea unei vindecari rapide, fara complicatii.
Pana la interventia propriu-zisa, o etapa-cheie din proces este pregatirea pacientului. „Inainte de a face aceasta interventie, este important sa <<pregatesti>> ureterul (canalul care conduce urina de la rinichi la vezica), astfel incat accesul sa se faca usor. De aceea, preoperator, se monteaza un stent care sa ajute la dilatarea canalului ureteral, pentru un acces facil”, spune dr. Bogdan Sandu.
De asemenea, o parte importanta a strategiei de pregatire a pacientului in sensul minimizarii riscurilor din timpul interventiei chirurgicale a fost si anestezia. „Interventia s-a facut cu anestezie generala, deoarece rinichii se misca cu fiecare respiratie. A fost important, deci, ca interventia sa se desfasoare sub anestezie generala, astfel incat sa fie controlate respiratiile, sa nu existe fluctuatii mari in pozitia rinichiului. Desi este un caz particular, cu o indicatie chirugicala endourologica la limita, siguranta pacientului primeaza, de aceea am luat toate masurile ca procedura sa se desfasoare in deplina siguranta, iar rezultatul terapeutic sa fie cel dorit”, explica medicul.
Ureteroscopia flexibila este o interventie foarte bine standardizata, dar care se recomanda ca mijloc terapeutic pentru calculii cu dimensiuni mai mici de 2,5 - 3 cm. De aceea, cand dr. Sandu a ales ureteroscopia flexibila pentru un pacient cu un calcul de aproape doua ori mai mare, a fost nevoie de o gandire foarte atenta a strategiei terapeutice: „Rinichiul este organizat ca un trunchi, avand niste ramuri numite calice. Calculul coraliform al pacientului ocupa intreg sistemul pielocaliceal. Am hotarat sa impart interventia in doi timpi, fiecare cu o durata de circa doua ore.”, explica dr. Bogdan Sandu.
Dupa trei saptamani de la prima interventie, Gabriel a revenit la Ponderas pentru o noua interventie de fragmentare si eliminare a ceea ce mai ramasese din calculul gigantic. In tot acest timp a purtat sonda, pentru a fluidiza circuitul de eliminare a nisipului rezultat in urma primei interventii. Pacientul a fost internat si a treia oara, in regim de zi, pentru investigatii suplimentare si extragerea stentului ureteral.
„Datorita montarii stentului, care a dilatat ureterul, procesul de eliminare a nisipului rezultat in urma fragmentarii nu a presupus niciun disconfort. Dupa a treia internare, pacientul a fost indrumat sa faca un CT, in urma caruia s-a constatat ca nu exista nicio restanta. Domnul Cazacu a fost foarte incantat sa vada ca rinichiul sau era eliberat de calcul”, mai spune medicul.
Minimizarea riscurilor intra- si postoperatorii
Presiunea si vizibilitatea din interiorul rinichiului sunt provocari majore in cadrul unei interventii de acest tip. In general, procesul de transformare al calculului renal in praf prin ureteroscopie flexibila cu litotritie cu ajutorul laserului – cu atat mai mult daca este vorba de un laser de ultima generatie, cum este laserul Holmium, folosit in acest caz – este asemanator cu cel prin care o materie isi schimba starea de agregare. „Chiar daca fragmentezi calculul cu ajutorul laserului, volumul litiazic este acelasi, doar ca dispunerea lui se schimba. Imaginati-va un bulgare de nisip pe care il spargi intr-o tava, volumul este acelasi, numai ca nu mai este organizat la fel. De asemenea, vizibilitatea la nivelul rinichiului este ingreunata de volumul de praf rezultat in urma fragmentarii calculului. Iar serul introdus pentru a favoriza eliminarea prafului rezultat mai creeaza o problema: apare hiperpresiunea in caile urinare. In mod normal, presiunea de la acest nivel trebuie sa fie mica, spre zero. Or, in context operatoriu, prin pastrarea presiunii crescute in conditiile in care era prezenta o litiaza fragmentata in caile urinare, s-ar fi ajuns, automat, la o descarcare microbiana care ar fi putut determina o migrare a acelor bacterii in sistemul circulator”, explica dr. Sandu.
In ceea ce priveste riscurile implicate de o vizibilitate slaba in zona, medicul urolog explica: „Din cauza vizibilitatii scazute, a existat riscul perforarii cailor urinare, iar toata urina, tot nisipul rezultat in urma sfaramarii calculului ar fi migrat in afara rinichiului. Ca urmare a acestui fapt, pacientul ar fi putut sa faca o colectie, o infectie. De asemenea, pe langa caile urinare trec vase de sange importante, id prin hilul renal intra si ies vase sangvine mari, in care presiunea este crescuta, pentru ca rinichiul este traversat de mult sange. Orice lezare a unui vas de sange ar fi fost dezastruoasa”, mai explica medicul urolog.
De ce ureteroscopia flexibila a fost optiunea optima pentru pacient?
Standardul pentru tratamentul chirurgical al unui calcul cu dimensiuni de peste doi centimetri este tehnica NLP (nefrolitotomia percutanata), potrivit ghidurilor medicale internationale. „Majoritatea medicilor ar fi optat pentru NLP in cazul unui calcul atat de mare. Insa NLP, desi mai la indemana decat ureteroscopia flexibila, in sensul ca este mai usor de realizat, este o procedura brutala, cu dezavantaje pentru pacient. Atat in cazul NLP, cat si in cazul operatiei deschise, recuperarea este de durata, exista riscul aparitiei unei eventratii, iar incizia de mari dimensiuni se cicatrizeaza inestetic.
De asemenea, chiar si cu reusita de moment a interventiei, exista posibilitatea sa se ajunga, in timp, la atrofia, la distrugerea rinichiului, cauzata de taierea cailor renale.”, spune medicul urolog.
In schimb, in cazul ureteroscopiei flexibile, care se realizeaza fara nicio incizie, prin caile urinare, pacientul este externat a doua zi. „Confortul pacientului, recuperarea rapida, reintegrarea sociala rapida, acestea sunt aspectele care ar trebui sa primeze in luarea deciziei terapeutice si in alegerea tehnicii operatorii. La Ponderas Academic Hospital, pentru ca dispunem de dotarile care ne permit sa avem o abordare minim-invaziva, ne axam pe minimizarea riscurilor chirurgicale si pe cresterea calitatii vietii pacientului”, mai spune dr. Bogdan Sandu.
Recomandari pentru prevenirea recidivei
Literatura de specialitate descrie existenta mai multor tipuri de calculi renali, asa-numitele „pietre la rinichi”. Dintre acestia, calculii coraliformi sunt o categorie aparte de pietre la rinichi, atat prin aspectul lor elaborat (de coral – de unde si denumirea de coraliformi), cat si prin modul de „actiune” – adica prin felul cum se dezvolta si prin dispunerea in interiorul cailor urinare.
Cum se explica formarea calculilor urinari si, in mod particular, cum a ajuns Gabriel sa se confrunte, de mai multe ori, cu efectele mai mult decat neplacute ale litiazei renale? „Un calcul atat de mare arata o suferinta veche, care se cronicizase. Sunt putine cazurile in care putem identifica o cauza anume. In majoritatea cazurilor, exista un cumul de factori: de la lipsa hidratarii pana la o predispozitie metabolica, sau poate fi vorba chiar de o particularitate a cailor urinare la unul dintre rinichi – sunt pacienti care fac litiaza renala doar la nivelul unuia dintre rinichi. Pentru a preveni recidiva litiazica, i-am recomandat pacientului un tratament fitoterapeutic si o hidratare corespunzatoare. De asemenea, este important sa vina la control la fiecare sase luni”, spune dr. Sandu.
Solutionarile terapeutice de succes, precum cea din cazul pacientului Gabriel Cazacu, lasa tot mai mult loc ideii ca medicina viitorului va deveni, prin dezvoltarea continua a tehnicii medicale si prin adecvarea ghidurilor de practica medicala, o stiinta a artei de a da a doua sansa la sanatate.
Consultant: Dr. Bogdan Sandu, medic specialist urolog in Ponderas Academic Hospital