Terapia de resincronizare cardiaca (CRT)

Insuficienta cardiaca reprezinta o cale comuna de evolutie a tuturor bolilor cardiace nediagnosticate si neadresate la timp, indiferent de etiologia (cauza) de baza. Astfel, insuficienta cardiaca reprezinta un sindrom de incapacitate a cordului de a livra suficient debit cardiac catre periferie in functie de necesitatile metabolice locale in conditii presionale de umplere normale.

Desi mult timp inima mentine o faza compensata a bolii cu pretul cresterii presiunilor de umplere intracavitare, in timp apare pierderea capacitatii de adaptare la nevoile de debit cardiac de efort si in final, inclusiv in repaus. 

Din punct de vedere clinic, insuficienta cardiaca este impartita in 2 tipuri:
Insuficienta cardiaca stanga. Este suferinta princeps a cordului stang, care are functia principala de pompa de presiune. Simptomele insuficientei cardiaci stangi sunt: dispneea (dificultatea in respiratie) si fatigabilitatea (scaderea capacitatii de efort).

Insuficienta cardiaca globala (stanga si dreapta), denumita si insuficienta cardiaca congestiva. Congestia se refera la aparitia edemelor, turgescentei jugulare, a hepatalgiei de efort etc.

Cauzele insuficientei cardiace sunt extrem de variate, pe primul loc fiind boala cardiaca ischemica. Astfel, supravietuitorii unor evenimente coronariene acute (infarct miocardic acut), soldate cu pierderea unei parti din masa miocardica contractile, prezinta in general in evolutie simptome de insuficienta cardiaca.

In rest, exista diverse tipuri de insuficienta cardiaca cu multiple alte cauze:

• Post-miocarditica (infectie virala a cordului)
• Valvulara
• Congenitala
• Sub forma de cardiomiopatii structurale genetice (boli mai rare care determina in timp pierderea functiei contractile miocardice)
• Prin tahi-aritmie (tahiCMP)
• Prin asincronism intraventricular stang (in general bloc major de ramura stanga)
• Indusa de sarcina, secundara radio-chimioterapiei pentru boli neoplazice, secundara unor boli endocrine (i.e. hipertiroidie) etc.

In esenta, identificarea unei cauze pentru insuficienta cardiaca orienteaza tratamentul catre boala principala, tratarea eficienta si corecta a acesteia putand in majoritatea cazurilor sa resolve patologia subsecventa manifesta.

De exemplu, un bolnav cu patologie valvulara, asupra caruia se intervine la timp prin corectia chirurgicala deschisa sau percutana a valvulopatiei, remite in timp scurt simptomele de insuficienta cardica secundare valvulopatiei.

In ultimele decade s-au facut progrese semnificative in tratamentul tuturor formelor de insuficienta cardiaca posibila, acestea fiind insa incontestabil mai multe in cazul insuficientei cardiace cu performanta sistolica redusa - insuficienta cardiaca poate fi cu performanta sistolica redusa (majoritatea) sau cu performanta sistolica pastrata.

Tratament preventiv

Pentru a scadea sansa de aparitie a insuficientei cardiace este esential sa se trateze agresiv factorii de risc cardiovasculari.

Tratamentul insuficientei cardiace

Atunci cand insuficienta cardiaca s-a produs deja, tratamentul consta din metode farmagologice (tratament medicamentos) si non-farmacologice.

In plus fata de progresele in tratamentul medicamentos al insuficientei cardiace cu performanta redusa, pentru aceasta forma de insuficienta in ultimii 25 de ani exista o serie de dispozitive cardiace implantabile care pot avea rezultate spectaculoase in tratament atunci cand pacientul este atent selectionat.

Dispozitivele cardiace implantabile sunt de tipuri variate in functie de particularitati, unele putand fi implantate doar de catre medicul electrofiziolog, in timp ce altele necesita echipe mixte.

Indiferent de cauza initiala a insuficientei cardiace, o buna parte dintre pacienti dezvolta in timp, alaturi de scaderea capacitatii contractile miocardice, tulburari ale retelei electrice native a cordului, a carei functie de baza este distribuirea fontrului de excitatie plecat inca de la nivelul nodului sino-atrial (NSA) catre masa miocardica contractila.

In mod normal, aceasta distributie are loc facil, rapid, cu anumite portiuni in care depolarizarea intarzie fiziologic (nodul atrio-ventricular – NAV) determinand astfel o corelare temporala hemodinamic eficienta a pompelor atriala si respectiv ventriculara.

Blocul major de ram stang (BRS major)

Una dintre cele mai frecvente tulburari de retea excito-conductoare este blocul major de ram stang (BRS major), reteaua infra-hisiana fiind constituita dintr-un ram drept si un ram stang.

Exista situatii in care BRS major este primum-movens, fiind el insusi determinant al fenotipului de insuficienta cardiaca sau, mai frecvent, situatii in care la un pacient deja suferind de insuficienta cardiaca, prin agravarea bolii, se supra-adauga unei mase contractile miocardice deja slabite un factor electric (BRS major) care decompenseaza pacientul in mod important.

Indiferent de situatie, co-asocierea de insuficienta cardiaca clasele II-IV NYHA (pacient cu simptomatologie care variaza de la dispnee la eforturi medii pana la dispnee de repaus) cu BRS major si functie sistolica deprimata a ventriculului stang (FEVS < 35%, normalul fiind 60%) constituie o indicatie pentru implantul unui aparat de resincronizare cardiaca (CRT).

Aceasta indicatie de clasa I europeana este specificata in ghidul recent al Societatii Europene de Cardiologie (ESC) de management al pacientilor cu indicatii de implant de dispozitiv.

Asincronismul intra-ventricular stang

BRS major determina o distributie electrica deficitara, lenta, anevoioasa a frontului de activare la nivelul ventricului stang (VS). Astfel, activarea electrica ajunge initial la nivelul septului interventricular (SIV) care intra precoce in contractie. In mod normal, si peretele opus, cel lateral, ar trebuie sa initieze contractie in acelasi moment, insa avand bloc in ramul stang, frontul de depolarizare atinge teritoriul lateral ventricular mult mai tarziu, situatie in care si debutul contractil al peretelui lateral este mult intarziat in timp.

Lipsa de corelare contractila temporala a celor doua teritorii ale ventricului stang reprezinta baza conceptului de asincronism intra-ventricular stang, contractiile lor fiind defazate temporal.

Terapia de resincronizare cardiaca (CRT)

Conceptul terapiei de resincronizare cardiaca (CRT) implica livrarea unei sonde de stimulare la nivelul teritoriului ventricului stang intarziat, pentru a determina o pre-stimulare a acestuia si pentru a-l recruta contractil din timp.

Astfel, fenomenul mecanic se produce in mod optim, in acelasi timp cu septul inter-ventricular (activat de ramul drept care nu este blocat sau de reminiscente conductoare locale ale ramului stang).

CRT nu este o forma de stimulare standard, ci una complexa, desi prezinta pasi procedurali intalniti si in cazul pacemakerelor standard. Un dispozitiv cardiac electronic implantabil (CIED - Cardiac Implantable Electronic Device), oricat de complex este, bazal este si un stimulator cardiac simplu, daca acest lucru este necesar.

Implantul de resincronizare cardiaca (CRT) necesita pregatire prelabila si investigatia completa a pacientului, inclusiv in sensul efectuarii unor investigatii etiologice exhaustive pentru boala de fond cauzatoare de insuficienta cardiaca – de exemplu, ECG, analize uzuale, echocardiografie completa, coronarografie, RMN cardiac cu substanta de contrast etc.

De asemenea, conform indicatiilor de buna practica medicala CRT se instituie dupa 3-6 luni de zile de tratament medicamentos optim cu doze maximal tolerate de pacient pe toate liniile farmacologice de tratament actual cunoscute (inclusiv cele noi), nefiind decat in cazuri extreme un tratament de urgenta.

Implantarea aparatului de resincronizare cardiaca (CRT) este o procedura cu abord minim invaziv, care se efectueaza cu anestezie locala, la nivel subclavicular stang. Tehnica descrisa mai jos reprezinta varianta standard de implant, existand multiple variatii de la tehnica bazala.

Anestezia se face local cu substate uzuale precum lidocaina sau ropivacaina, pacientul fiind constient pe toata durata procedurii. Odata depasita partea chirurgicala locala, subclaviculara stanga, pacientul nu simte durere, intrucant sistemul vascular si endocardul nu sunt in sine zone dotate cu receptori de durere.

Pregatirea pre-procedurala implica toaletarea completa a pacientului (igiena personala si baie de betadina), existenta unui abord venos (branula) pe bratul drept (contra-lateral fata de locul obisnuit de implant), precum si raderea pilozitatii din zona de abord (la fel ca in cazul oricarei proceduri chirurgicale, pentru a reducerea incarcarea bacteriana locala).

In cazuri extrem de severe in care pacientul tolereaza la limita un decubit estimativ pe masa de implant de 2-3 ore, este posibila sustinerea pe perioada interventiei cu substante vasodilatatoare/diuretice (nitroglicerina sau furosemid injectabil) sau inotrop pozitive (dobutamina injectabila). In astfel de cazuri este preferabila sondarea urinara peri-procedurala a pacientului.

In toate cazurile, fiecare implantare a unui dispozitiv cardiac electronic presupune monitorizarea completa a pacientului - ECG, tensiune arteriala (TA), saturatia artriala in oxigen (SpO2) etc.

Minimalizarea riscului de infectie (aparatul in sine reprezinta un corp strain), se face prin bolus antibiotic perioperator (monodoza).

Sistemul de resincronizare cardiaca (CRT) se compune din sonde complexe si generator. Sondele se introduc prin abordul sistemului venos, fie vena cefalica, fie frecvent vena subclavie, urmand ca post-abord sa fie navigate pana la nivel intracardiac.

Un implant de CRT implica livrarea a doua sonde standard – de auricul de atriu drept (AAD) si respectiv de ventricul drept (VD) si a unei a treia sonde speciale, cea care trebuie sa ajunga in zona de maxima intarziere electro-mecanica si sa restabileasca sincronia ventriculara.

Sonda de auricul de atriu drept (AAD)

• Sonda de AAD va reprezenta o forma de referinta pentru aparat, determinand corelarea procesului de stimulare artificiala cu evenimentele cardiace intrinseci (depolarizarea plecata de la nivelul nodulului sino-atrial NSA)
• In cazuri mai rare, poate la randul ei sa fie folosita pentru stimulare, putand sa determine astfel pulsul pacientului.

Sonda de ventricul drept (VD)

• Sonda de VD poate fi sonda clasica de stimulare (mai rar) sau, mai frecvent, sonda de defibrilare, avand la exteriorul sau o forma de bobina solenoidala (cilindrica) care permite descacarcarea unui soc electric intre cutia aparatului si bobina.
• Acest lucru este extrem de util intrucat o mare parte din formele de insuficienta cardiaca (mai ales cele ischemice - prin boala coronariana sau prin cardiomiopatii structurale genetice) prezinta risc intrinsec semnificativ de moarte subita cardiaca (moarte prin aritmie ventriculara maligna – i.e. torsada de varfuri, tahicardie ventriculara monomorfa, fibrilatie ventriculara etc).
• Din acest punct de vedere, aparatele de CRT se impart in CRT-P (strict cu capacitate de stimulator pentru resincronizare) sau CRT-D (pe langa functia de resincronizare, prezinta si capacitate de defibrilare).
• Majoritatea device-urilor implantate la momentul de fata sunt de tip CRT-D, existand contra-indicatii pentru modulul de defibrilare precum speranta de viata cu o calitate rezonabila a vietii sub 1 an de zile, starea neoplazica terminala, boala renala cronica avansata etc.
• Ambele sonde de auricul de atriu drept (AAD) si de ventricul drept (VD) prezinta un surub la varf, tehnica lor de livrare presupunand abordul zonei optime si ulterior livrarea surubului, cu ancorarea lor intra-miocardica.

Sonda de resincronizare

• Sonda de resincronizare in sine este conceptual diferita de celelalte doua sonde, ea fiind livrata prin abordarea unui structuri venoase intra-cardiace denumita sinus coronar (SC). Sinusul coronar reprezinta un colector al sistemului venos al cordului si se varsa la nivelul atriului drept (AD).
• Abordul implica o teaca speciala, care odata intrata in sinusul coronar permite prin administrarea locala de substata de contrast cu vizualizarea ramurilor venoase tributare ale sinusului coronar si alegerea unuia care se distribuie in zona de maxima intarziere electrica. Resincronizarea nu se poate face cu sonda in sinusul coronar principal, ci doar in unul din ramurile ventriculare dedicate, in care stimularea determina in mod secundar contractie miocardica. De remarcat ca din acest punct de vedere operatorul, oricat este de experiementat, este limitat de anatomia intrinseca a pacientului, fapt care poate determina timpi operatori mai scurti sau mai lungi.
• In situatia existentei mai multor ramuri tributare convenabile, este preferabila testarea intarzierii electrice in fiecare ram (qLV) pentru a maximaliza raspunsul la CRT.
• Odata stabilit ramul tinta, sonda de resincronizare se livreaza cu ajutorul unui ghid de angioplastie in ram si se pozitioneaza optim in termeni de prag de stimulare si evitare de captura de nerv frenic.

Captura de nerv frenic (CNF)

• Captura de nerv frenic (CNF) este o “complicatie” frecventa a acestui gen de procedura, insa nu este in nici un sens periculoasa si, de altfel, atesta ca sonda de resincronizare este in continuare in ramul droit. Totusi, este clinic deranjanta pentru pacient.
• Manunchiul vasculo-nervos frenic stang trece la randul sau pe langa zona de maxima intarziere a teritoriului lateral sau postero-lateral de ventricului stang. Stimularea cu viza de a induce contractie poate astfel sa stimuleze nediscriminativ si nervul frenic, determinand clinic o forma de “sughit artificial” cu contractia secundara deranjanta a hemidiafragmului stang  - descrisa de catre pacient ca “batai in abdomen”.
• Una dintre modalitatile de evitare a capturii de nerv frenic este folosirea de sonde tetrapolare multivectoriale (vs. sonde bipolare), o tehnologie de top la momentul de fata. Chiar daca intraprocedural medicul se asigura de absenta capturii de nerv frenic, aceasta poate sa apara la distanta post-procedural. Sondele tetrapolare scad sansa de necesitate de re-interventie operatorie, permitand frecvent ceea ce se numeste “repozitionare electronica” de sonda.

Odata livrate sondele, se extrag materialele aditionale necesare pentru ca ele sa ajunga intracardiac (teci de silicon) si sondele se ancoreaza suplimentar cu fire neresorbabile in patul muscular pectoral. Ulterior, ele se cupleaza la generatorul de puls complex (cu 3 socket-uri pentru a conecta cele 3 sonde), acesta fiind ulterior inserat intr-un spatiu creat special sub grasimea cutanata si ancorat la randul sau in patul muscular. Interventia se incheie prin hemostaza (controlul surselor de sangerare) si sutura in strat dublu. La sfarsit, pacientul este din nou toaletat cu betadina si pansat compresiv (exista posibilitatea de sangerare ulterioara din buzunarul nou creat).

La sfarsitul procedurii, dispozitivul se programeaza prin comunicare non-contact cu ajutorul unui programator specific fiecarui distribuitor, in termeni atat de optimizare a functiei de resincronizare, cat si de “armare” a defibrilatorului dupa parametri tehnici specifici.

Pozitia corecta a sondelor, persistenta ei in timp si reglarea corecta a aparatului se testeaza imediat post-procedural prin electrocardiograma si radiografie cord-pulmon uzuala.

Pentru acest gen de procedura este in general suficienta o internare de o zi.

Pacientul prezentat in cursul diminetii este operat in jurul amiezii si poate pleca acasa a doua zi, dupa eliminarea pansamentului compresiv, confirmarea absentei de hematom local, al aspectului local bun al plagii chirurgicale si efectuarea unui pansament steril standard, non-compresiv.

Post-operator, urmeaza o serie de controale specifice in timpul carora se testeaza mentinerea parametrilor buni pe sonde, eficienta sistemului de CRT si nivelul bateriei, respectiv se urmareste raspunsul clinic si mai ales para-clinic la resincronizare.

Estimativ, un pacient bine selectat recupereaza fractia de ejectie a VS pana la normalitate in decurs de 6-9 luni de zile. Acest raspuns este extrem de variabil atat in functie de selectia de caz, cat si datorita factorilor care pot aparea la pacientul cu insuficienta cardiaca, cunoscuti a fi detrimentali raspunsului la CRT – aritmia SV (fibrilatie atriala, flutter atrial, extrasistole), extrasistolele ventriculare, depozitionarea de sonde etc.

Se recomanda urmatoarele controale standard dupa procedura de resincronizare cardiaca (CRT):

• La 1 saptamana - ocazie cu care de obicei, in absenta complicatiilor, se extrage materialul de sutura de la piele.
• La 1 luna - ocazie cu care se ridica restrictia de a nu ridica membrul superior stang peste nivelul umarului.
• La 3 luni, 6 luni si ulterior din 6 in 6 luni de zile timp de 2 ani
• Anual - dupa primii 2 ani de zile de la procedura, este rezonabil sa se recomande urmarirea anuala in situatia unui caz complet recuperat, cu baterie suficienta a generatorului.

Articol: „Terapia de resincronizare cardiaca – modalitate de tratament bazat pe dispozitive cardiace electronice implantabile complexe al anumitor forme de insuficienta cardiaca”, autor As. Univ. Dr. Radu Andrei, Medic primar cardiologie, Doctor in stiinte medicale, Compententa nationala si europeana nivel 2 in implantul CIED (Dispozitiv cardiac electronic implantabil), Cardiologie Interventionala Ponderas Academic Hospital
Text adaptat: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Editor