Sindromul persoanei rigide

Desi cauza sindromului persoanei rigide ramane necunoscuta, cercetatorii banuiesc ca poate fi cauzata de o reactie autoimuna. Similar altor afectiuni autoimune, sindromul persoanei rigide afecteaza in special femeile, comparativ cu barbatii. Uneori, sindromul persoanei rigide poate fi o conditie paraneoplazica (asociata cu un cancer) sau cauza poate ramane necunocuta (idiopatic).

Reactie autoimuna

Cauza principala a sindromului persoanei rigide este o reactie autoimuna - atunci cand organismul produce anticorpi care isi ataca propriile tesuturi. In sindromul persoanei rigide, acesti anticorpi ataca celulele nervoase din maduva spinarii care controleaza miscarea muschilor.

La majoritatea pacientilor cu sindromul persoanei rigide, sistemul imun pare sa atace intr-un mod anormal o enzima (o proteina) denumita decarboxilaza acidului glutamic (GAD, din engleza glutamic acid decarboxylase). Aceasta enzima este implicata in producerea unui mesager chimic (neurotransmitator) - acidul gamma-aminobutiric (GABA, din engleza gamma-aminobutyric acid). 

Cand GABA este produs in cantitatea potrivita, reduce sau blocheaza anumite semnale nervoase. GABA este astfel un neurotransmitator inhibitor.

La pacientii cu sindromul persoanei rigide, nivelurile scazute de GABA vor determina ca acele celule nervoase sa se activeze continuu (sa devina hiperexcitabile), chiar si atunci cand nu ar trebui, ceea ce determina ca muschii sa se contracte anormal, cu aparitia rigiditatii si a spasmelor musculare.

Aproximativ 60-80% dintre pacientii cu sindromul persoanei rigide au anticorpi anti-GAD65 in sange si lichidul cefalorahidian (un lichid asemanator apei care inconjoara creierul si maduva spinarii).

In plus fata de anticorpii anti-GAD, autoanticorpi impotriva mai multor proteine implicate in sinapsele GABA sunt prezenti in tipul autoimun al sindromului persoanei rigide, afectand in primul rand neuronii inhibitori care isi au originea in cornul anterior al maduvei spinarii.

Multi pacienti cu sindromul persoanei rigide de tip autoimun au o alta boala autoimuna, cum ar fi:

• Diabet zaharat de tip 1
• Tiroidita autoimuna (Tiroidita Hashimoto) 
• Vitiligo (mai rar)
• Anemie pernicioasa 

Paraneoplazie

Desi mult mai rar (in mai putin de 5% din cazuri), s-a observat ca sindromul persoanei rigide este mai frecvent la persoanele cu anumite tipuri de cancer. De obicei, sindromul persoanei rigide precede diagnosticul cancerului cu cativa ani.  Aceasta legatura nu este inca pe deplin explicata in prezent. Sindromul persoanei rigide asociat cu cancer se numeste sindromul persoanei rigide paraneoplazic.

In tipul paraneoplazic de sindrom al persoanei rigide sunt prezenti adesea alte tipuri de anticorpi, ca de exemplu, anticorpii antiamfifizina; anticorpii anti-GAD nu sunt de obicei identificati.

Sindromul persoanei rigide este mai frecvent la femei si poate fi asociat cu cancerul de san, dar poate sa apara si la pacientii cu cancer pulmonar, cancer de rinichi, cancer tiroidian, cancer de colon sau limfom Hodgkin. 

• Rigiditate musculara
• Spasme musculare

Manifestarile clinice ale sindromului persoanei rigide sunt similare in toate tipurile de sindroame. Majoritatea oamenilor incep sa experimenteze simptomele sindromului persoanei rigide intre 30 si 60 de ani. Este mai frecvent la femei.

Desi sindromul persoanei rigide afecteaza creierul si maduva spinarii (sistemul nervos central), cauzeaza simptome similare cu ale altor tulburari ale nervilor periferici (neuropatie periferica).

Boala se manifesta cu rigiditatea musculara la nivelul trunchiului si membrelor, asociata cu episoade de spasme musculare violente, care pot fi declansate de stimuli din mediu (cum ar fi zgomote puternice sau temperatura scazuta) sau de stres emotional (suparare, sperietura). La unii oameni, spasmele sunt provocate de anumite exercitii sau de atingere. Spasmele musculare pot fi atat de severe incat pot determina caderea persoanei. Muschii se relaxeaza treptat dupa ce stimulul dispare. 

Aceste simptome sunt intermitente (apar si dispar) si progreseaza insidios, initial la nivelul trunchiului si abdomenului si se extind ulterior, intr-o masura mai mica, la nivelul membrelor, gatului si fetei. 

In stadiul initial al bolii, pacientul are o postura verticala exagerata si acuza disconfort, rigiditate sau durere la nivelul spatelui, care se agraveaza la stres. La unii pacienti aflati in stadiile incipiente, pot sa apara episoade scurte de agravare severa destul de dramatica, care se rezolva spontan in cateva ore sau zile. Din pacate, din cauza constatarilor subtile si a componentelor psihologice aparent puternice in stadiile incipiente, pacientii sunt etichetati ca somatizand (acuza simptome fizice fara o boala anume, din cauze psihice), iar tratamentul eficient este adesea intarziat.

Mai tarziu, in cursul bolii, muschii proximali ai membrelor incep sa fie implicati, in special atunci cand pacientul este stimulat, surprins, suparat sau speriat. Acest tip de stimul poate declansa spasme dureroase severe la nivelul muschilor bratelor si coapselor, care se rezolva lent. Pacientul incepe sa se miste foarte incet, deoarece miscarea rapida induce spasme severe. Chiar si extremitatile distale pot deveni implicate atunci cand sunt miscate rapid. Este prezenta lordoza lombara exagerata combinata cu contractia muschilor abdominali.

In stadiile finale ale bolii, putini muschi ai corpului sunt crutati. Muschii faciali si faringieni pot fi afectati semnificativ. Pot aparea deformari articulare. In timpul spasmelor, se pot produce fracturi (ruperea oaselor) si rupturi musculare. Dupa o interventie chirurgicala, inciziile abdominale sunt expuse riscului de ruptura spontana. Mancatul, miscarea simpla si alte activitati simple ale vietii de zi cu zi pot fi problematice. In timp, poate sa apara dizabilitatea. Aproximativ 65% dintre pacientii nu pot functiona independent.

In functie de ce parte a corpului este afectata, contractiile musculare pot provoca:

• Dificultate la mers, cu mers instabil si persoana poate merge cu picioarele distantate pentru a se simti mai in siguranta
• Cadere din cauza spasmelor bruste, care poate duce la raniri
• Anxietate si agorafobie din cauza caderilor cauzate de spasme
• Dificultate in respiratie daca sunt afectati muschii toracelui 
• Vedere dubla 
• Vorbire neclara
• Mancat cu dificultate
• Durere cronica
• Postura rigida din cauza spasmelor continue la nivelul spatelui sau trunchiului
• Curbura exagerata (hiperlordoza) in partea inferioara a spatelui care se dezvolta in timp din cauza contracturii musculare; modificarile la nivelul coloanei vertebrale pot duce la compresia maduvei spinarii (mielopatie)

Pacientii cu sindromul persoanei rigide au, de asemenea, un risc crescut de a face depresie si anxietate. In parte, acest lucru se datoreaza impredictibilitatii bolii, la care se adauga si un nivel scazut al neurotransmitatorului GABA, care regleaza starea de spirit. 
 

Cele mai precoce si cele mai frecvente complicatii ale sindromului persoanei rigide sunt anxietatea si depresia. Din pacate, natura bolii si reactia medicilor sau a familiei la problemele pe care pacientul le acuza pot actiona in comun pentru a produce aceste comorbiditati.

In stadiile incipiente, semnele bolii sunt adesea subtile pentru medici, mai ales ca putini medici sunt familiarizati cu aceasta conditie medicala extrem de rara (1 pacient: 1.000.000 persoane). Pacientul se simte inconfortabil si este constient de rigiditate, insa viata lui de zi cu zi nu este perturbata semnificativ. 

Din pacate, esecul medicilor si al familiei de a raspunde la suferinta pacientului poate duce la cresterea anxietatii si poate cauza o stare depresiva. In mod ironic, anxietatea si depresia pot deveni mai perturbatoare pentru calitatea vietii pacientului decat boala, iar pacientul poate fi diagnosticat cu o tulburare de somatizare.

In stadiile tarzii ale bolii, pacientii pot prezenta spasme ale muschilor faringieni, ceea ce face dificila inghitirea si necesita metode alternative de hranire. Paroxismele severe ale spasmelor pot duce la fracturi ale scheletului, in special ale vertebrelor. Au fost raportate fracturi si la nivelul oaselor lungi. Ruptura musculara a fost raportata in cazuri severe in timpul spasmelor.
 

Au fost descrise mai multe tipuri de sindromul persoanei rigide:

Sindromul persoanei rigide clasic

Majoritatea persoanelor cu sindromul persoanei rigide au forma clasica. Simptomele includ rigiditate si spasme la nivelul muschilor spatelui inferior, membrelor inferioare (mai mult decat ale bratelor) si uneori la nivelul abdomenului. Persoanele cu sindromul persoanei rigide clasic pot avea spasme musculare frecvente, au un mers intepenit si pot avea dureri in cea mai mare parte a zilei.

Sindromul persoanei rigide partial 

Mai rar, persoanele cu sindromul persoanei rigide pot avea forma partiala, uneori numita sindromul membrelor rigide, sindromul piciorului rigid sau sindromul trunchiului rigid. In cazul sindromului persoanei rigide partial, rigiditatea musculara si spasmele sunt limitate la o anumita zona, de obicei un membru. Pentru majoritatea persoanelor cu sindromul persoanei rigide partial, spasmele si contractiile musculare nu afecteaza trunchiul, dar, in unele cazuri, pot afecta o parte a toracelui sau a abdomenului.

Sindromul persoanei rigide plus

Un alt tip mai putin frecvent este sindromul persoanei rigide plus, care este cel mai bine descris ca fiind o combinatie de caracteristici clasice (spasme si rigiditate) si simptome care sugereaza disfunctia trunchiului cerebral si/sau a cerebelului. Trunchiul cerebral este partea inferioara a creierului si se continua cu maduva spinarii. Trunchiul cerebral asigura inervatia senzitiva si motorie a fetei si gatului prin intermediul nervilor cranieni. Cerebelul sau creierul mic joaca un rol important in controlul activitatii motorii.

Persoanele cu sindromul persoanei rigide plus pot avea spasme musculare si rigiditate asociate cu lipsa de coordonare, vedere dubla, vorbire neclara si alte simptome la nivelul fetei.

Alte tipuri mai putin comune

Alte tipuri ale sindromului persoanei rigide mai putin frecvente pe care unii experti le identifica ca facand parte din spectrul de tulburari ale acestui sindrom sunt: encefalomielita progresiva cu rigiditate si mioclonie (PERM, din engleza encephalomyelitis with rigidity and myoclonus), ataxia cerebeloasa predominanta/pura si sindroamele cu caracteristici suprapuse (overlapping syndromes). Aceste tipuri au cel mai adesea simptome si modificari ale examenelor neurologice care sugereaza disfunctie la nivelul trunchiului cerebral, cerebelului, maduvei spinarii si/sau a creierului.

Diagnosticarea sindromului persoanei rigide

•  Analize de sange
• Electromiografie (EMC)

Diagnosticarea sindromului persoanei rigide poate fi dificil, pe de o parte pentru ca boala este atat de rara (apare la 1 persoana dintr-un milion), iar pe de alta parte deoarece simptomele pot fi cauzate de alte afectiuni neurologice mai frecvente. 

In general, sindromul persoanei rigide este suspectat pe baza simptomelor caracteristice si este sustinut de analizele pentru identificarea anticorpilor, raspunsul la diazepam si rezultatele studiilor electromiografice (EMG), care arata activitatea electrica a contractiei cu morfologie normala. 

Medicul neurolog va obtine un istoric medical cuprinzator si va face o examinare clinica neurologica completa. 

Analize de sange

Analizele pentru testarea anticorpilor din sange si lichidului cefalorahidian (LCR) pot confirma diagnosticul. Anticorpul anti-GAD65 este prezent la pana 80% dintre pacientii cu sindromul persoanei rigide clasic, iar nivelurile foarte ridicate ale acestui anticorp sunt indicatori puternici ai bolii. 

Alte analize evalueaza prezenta anticorpului anti-receptor de glicina si a anticorpului anti-amfifizina. Analizele de sange pot testa, de asemenea, anticorpii non-sindromul persoanei rigide, hemoglobina A1c si deficientele unor vitamine, pentru a identifica alte boli asociate sau care se pot manifesta asemanator.

Electromiografia (EMG)

Electromiografia (EMG) este, de asemenea, recomandata pentru a studia activitatea electrica a muschilor scheletici. EMG arata activitatea caracteristica continua a unitatii motorii cu morfologie normala, care este deosebit de proeminenta in muschii paraspinali. Potentialele miotonice sunt absente. Activitatea se rezolva cu somn si se reduce cu benzodiazepine (diazepam). Activitatea motrica continua simultana este observata la muschii opusi. 

Punctia lombara

Punctia lombara poate ajuta medicul neurolog sa excluda alte cauze ale simptomelor, precum si sa identifice markeri ai sindromului persoanei rigide, cum ar fi anticorpii anti-GAD65 in lichidul cefalorahidian (LCR).

Investigatii imagistice

De obicei, investigatiile imagistice sunt efectuate pentru a exclude alte afectiuni care pot sa se manifeste asemanator cu sindromul persoanei rigide. Aceste teste pot include RMN cerebral si RMN de coloana vertebrala. PET-CT si mamografia se efectueaza atunci cand exista o suspiciune cu privire la un cancer subiacent.

De asemenea, medicul neurolog poate cere efectuarea altor investigatii sau controale pentru a exclude alte posibile cauze ale simptomelor, cum ar fi boala Parkinson, scleroza multipla, fibromialgia, bolile psihosomatice sau tulburarea de anxietate si fobia.

• Diazepam (un sedativ) sau baclofen (un relaxant muscular)
• Imunoglobulina IV (imunoglobulina intravenoasa)
• Rituximab (anticorp monoclonal) sau plasmafereza (schimb de plasma)
• Terapia fizica, ocupationala si acuaterapia

Nu exista un tratament care sa vindece pacientii care sufera de sindromul persoanei rigide. Tratamentul are ca scop in special ameliorarea simptomelor cu imbunatatirea calitatii vietii cu medicamente precum sedative sau relaxante musculare. 

Medicamente pentru ameliorarea simptomelor

Diazepamul, un sedativ (benzodiazepina), este medicamentul de electie si are ca efect ameliorarea rigiditatii musculare. Daca diazepamul este ineficient, baclofenul, un relaxant muscular, administrat oral (pe gura) sau intratecal (la nivelul maduvei spinarii), poate fi luat in considerare. Totusi, aceste recomandari nu sunt sustinute de studii clinice randomizate, doveziile fiind limitate.

Au fost incercate si alte medicamente orale care nu sunt relaxante musculare, dar care au un anumit efect asupra neurotransmitatorului GABA, cum sunt: gabapentin, pregabalin si tiagabin. De asemenea, toxina botulinica este uneori folosita atunci cand exista zone distincte de spasm/contractura musculara.

Corticosteroizii sunt acum evitati deoarece apar efecte adverse cu utilizarea prelungita a dozelor mari necesare pentru controlul simptomelor. Azatioprina, metotrexatul si micofenolatul de mofetil nu mai sunt utilizate, de asemenea.

Medicamente si proceduri pentru controlul sistemului imunitar (terapia imuna)
Terapiile imune au ca scop modificarea sau suprimarea sistemului imunitar. Exemple sunt:

• IgIV (imunoglobulina administrata pe cale intravenoasa) poate determina o imbunatatire care dureaza pana la 1 an. Imunoglobulina  este o solutie care contine multi anticorpi diferiti colectati de la un grup de donatori. 
• Daca pacientii nu raspund la IgIV, se poate incerca tratamentul cu rituximab, un anticorp monoclonal care suprima activitatea sistemului imunitar. 
• Plasmafereza (schimb de plasma) este o procedura care implica filtrarea substantelor toxice (in acest caz, a anticorpilor anormali) din sange.

Alte terapii

Impreuna cu medicamentele, alte tipuri de terapii pot ameliora simptomele sindromului persoanei rigide:

• Terapia fizica care se concentreaza pe intindere, tehnici miofasciale ale tesuturilor profunde, echilibru/mers, terapie cu ultrasunete si terapie cu caldura
• Terapie acvatica (apa la temperatura calda)
• Tampoane de incalzire
• Stimulare nervoasa electrica transcutanata
• Exercitii de intindere
• Manipularea osteopatica
• Tratamente chiropractice
• Masaj
• Yoga
• Qi gong
• Pilates
• Acupunctura
• Presopunctura
• Terapie cognitiv-comportamentala

Aceste terapii pot avea efecte diferite pentru fiecare pacient care sufera de sindromului persoanei rigide si merita incercate. O combinatie de medicamente si alte terapii pare sa fie tratamentul cel mai eficient pentru a minimiza severitatea si intensitatea simptomelor in timp, dar este nevoie de o perioada de asteptare pentru a descoperi combinatia care functioneaza cel mai bine in cazul fiecarui pacient.

Medicamente de evitat

Discuta cu medicul tau cu privire la orice medicament pe care trebuie sa-l iei. In general, pacientii cu sindromul persoanei rigide ar trebui sa evite:

• Inhibitori ai recaptarii serotoninei-norepinefrinei, cum ar fi duloxetina si venlafaxina.
• Antidepresive triciclice, cum ar fi amitriptilina si nortriptilina.
• Narcotice precum oxicodona, hidrocodona, morfina si derivatii de morfina si medicamentele care contin aceste substante.
• Alcool - alcoolul poate fi periculos, mai ales pentru persoanele care iau medicamente precum diazepam si clonazepam.

Sindromul persoanei rigide afecteaza pacientii in mod diferit. Tipul si severitatea simptomelor si cat de repede se agraveaza variaza de la o persoana la alta. Multi pacienti cu sindromul persoanei rigide isi pot gestiona simptomele in colaborare cu un medic neurolog familiarizat in aceasta conditie medicala si aderand la un plan de tratament care cuprinde o combinatie de terapii.

Urmatoarele raspunsuri la cele mai frecvente intrebari te pot ajuta sa intelegi mai bine boala:

Sindromul persoanei rigide necesita tratament pe tot parcursul vietii?

Este posibil. Fara tratament, sindromul persoanei rigide poate provoca simptome mai severe, cum ar fi spasmele care limiteaza mobilitatea si care astfel cresc riscul de cadere cu raniri si care reduc calitatea vietii. In prezent, tratamentul sindromului persoanei rigide se adreseaza simptomelor, dar nu elimina cauza. Totusi, cercetatorii se straduiesc sa descopere cauza (cauzele) bolii in speranta de a ajuta la dezvoltarea de terapii care sa fie mai tintite. Unii experti considera ca terapiile bazate pe raspunsul imun pot ajuta la limitarea progresiei sindromului pentru unii pacienti si recomanda administrarea acestor tratamente pe termen lung.

Voi avea nevoie de un scaun cu rotile daca am sindromul persoanei rigide?

Unele persoane cu sindromul persoanei rigide care au un nivel mai ridicat de dizabilitate pot avea nevoie de ajutor pentru a merge si a se deplasa in alte moduri, iar activitatile lor pot deveni limitate. Unii pacienti, in cele din urma, vor avea nevoie de un scaun cu rotile, insa nu e cazul celor mai mulor persoane.

Sindromul persoanei rigide este fatal?

Decesul cauzat de sindromul persoanei rigide este rar si, de obicei, nu rezulta din boala in sine, ci din complicatiile acesteia, cum ar fi cheaguri de sange (tromboza venoasa profunda) sau infectii ale ranilor datorate imobilitatii. In unele cazuri extreme, spasmele muschilor pieptului pot afecta capacitatea unei persoane de a respira.

Modificarile dietei sau ale stilului de viata pot ajuta la gestionarea sindromului persoanei rigide?

Datele sunt limitate pentru a stabili daca anumite alimente sau diete au impact asupra sindromului persoanei rigide. S-a dovedit ca alegerile unui stil de viata sanatos ajuta oamenii cu alte boli autoimune si sunt incurajate. Pastrarea mobilitatii este importanta si este posibila atunci cand adopti o combinatie de tratament cu medicamente si alte terapii.

Autor: Ileana Andreescu

Surse de informatie:

• www.yalemedicine.org
• www.msdmanuals.com
• www.hopkinsmedicine.org 
• www.emedicine.medscape.com