Holera

In timpul secolului al XIX-lea, holera s-a raspandit in intreaga lume din rezervorul sau original din delta fluviului Gange din nordul Indiei. Sase pandemii ulterioare au ucis milioane de oameni de pe toate continentele.

Actuala (a saptea) pandemie a inceput in Asia de Sud in anul 1961, a ajuns in Africa in 1971 si in America in 1991. Holera este acum endemica in multe tari, majoritatea in Asia si Africa, ca de exemplu: India (regiunea Bengal), Bangladesh, Nepal, Iran, Irak, Pakistan, Afganistan, Libia, Siria, Indonezia, Kenya, Nigeria, Somalia, Republica Democratica Congo si Malawi.

O zona endemica de holera este o tara sau arie geografica in care au fost detectate cazuri confirmate de holera in ultimii 3 ani cu dovezi de transmitere locala (adica cazurile nu sunt importate din alta parte). Un focar sau o epidemie de holera pot sa apara atat in tarile endemice, cat si in tarile in care holera nu apare in mod regulat. In tarile cu holera endemica, un focar poate fi sezonier sau sporadic si reprezinta un numar de cazuri mai mare decat cel asteptat. Intr-o tara in care holera nu apare in mod regulat, un focar este definit prin aparitia a cel putin 1 caz confirmat de holera cu dovezi de transmitere locala intr-o zona in care de obicei nu exista holera.

Numarul cazurilor de holera raportate la OMS a continuat sa fie ridicat in ultimii ani. Pe parcursul anului 2020 au fost notificate 323.369 de cazuri, dintre care 857 de decese in cele 24 de tari endemice.

Aici poti vedea distributia geografica a cazurilor de holera in lume, actualizata lunar, precum si numarul de cazuri de holera si de decese datorate holerei la nivelul intregului glob.

Holera in Romania

Potrivit unei declaratii din iunie 2022 a reprezentantilor Institutului National de Sanatate Publica, in ultimii 30 de ani nu s-au mai inregistrat cazuri de holera in Romania.

In Romania, holera este considerata boala transmisibila (alaturi de salmoneloza, campylobacterioza, infectiile cu Yersinia, Listeria, Shigella, giardioza si cryptosporidioza) care, conform legii, trebuie raportata imediat catre Directiile de Sanatate Publica (DSP). Orice pacient cu suspiciune de holera este internat in Sectia de Boli Infectioase, iar confirmarea cazului suspect de holera se bazeaza pe diagnosticul bacteriologic stabilit de catre Institutul National de Cercetare - Dezvoltare Medico-Militara Cantacuzino (INCDMI Cantacuzino).

Vibrio cholerae (denumit si vibrionul holeric) este o bacterie Gram-negativa in forma de virgula. Este o bacterie facultativ-anaeroba, foarte mobila ca urmarea a unui flagel (un organel care are rol in motilitatea bacteriei) la unul din capete. Unele tulpini ale acestei bacterii reprezinta agentul etiologic al holerei.

Tulpinile patogene de Vibrio cholerae

Exista cel putin 139 de serogrupuri de V. cholerae, dar numai doua – O1 si O139 – cauzeaza focare de holera. Conform rapoartelor OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii) V. cholerae O1 este cauza tuturor focarelor recente. V. cholerae O139 – identificat pentru prima data in Bangladesh in anul 1992 – a provocat focare de holera in trecut, iar recent a fost identificat doar in cazuri sporadice. Nu a fost niciodata identificat in afara Asiei. Nu exista nicio diferenta in boala diareica acuta cauzata de cele doua serogrupuri.

Bacteria se transmite pe cale fecal-orala si este endemica in zonele asociate cu o tratare inadecvata a apei, salubritate proasta si igiena individuala inadecvata.

Cel mai adesea, infectia este dobandita prin ingestie de apa sau alimente contaminate cu materiile fecale ale unui pacient infectat cu vibrionul holeric.

Riscul este mai mare pentru persoanele din zonele endemice care beau apa netratata sau mananca alimente insuficient preparate termic sau crude (in special, fructe de mare). De asemenea, riscul creste in cazul celor care acorda ajutor umanitar in caz de dezastre.

Este putin probabil ca infectia sa se raspandeasca direct de la o persoana la alta. Ca urmare, contactul intamplator cu o persoana infectata nu este un factor de risc pentru imbolnavire.

Ingestia bacteriilor V. cholerae determina colonizarea intestinului subtire.

Flagelii permit organismului sa inoate prin mucus si sa ajunga la peretele intestinal. Acolo, V. cholerae se ataseaza de peretele mucoasei intestinale si produce o toxina care determina o secretie crescuta de electroliti care trag o cantitate foarte mare de apa din celulele intestinale, provocand astfel o diaree osmotica. Pierderile de lichide apar de obicei in intestinul subtire, in timp ce colonul este insensibil la toxina.

Este necesara o doza mare de bacterii pentru a aparea infectiozitatea. Factorii care cresc susceptibilitatea la infectia cu vibrionul holeric sau care fac ca boala sa fie mai severa sunt:

• Igiena deficitara
• Supraaglomerarea
• Utilizarea unor medicamente antiacide: inhibitori de pompa de protoni si antihistaminice
• Infectia cu Helicobacter pylori
• Vagotomie prealabila
• Grup sanguin de tip 0

Susceptibilitatea persoanei infectate este afectata de expunerea anterioara la bacterie, care poate induce imunitate, desi aceasta depinde de serotipul V. cholerae anterior intalnit. De asemenea, sugarii pot avea imunitate daca sunt alaptati la san de mame care au avut anterior holera.

Deoarece bacteria este distrusa de acidul clorhidric din stomac, este necesara o doza mare de bacterii ingerate pentru a provoca infectie la un adult sanatos. Acest lucru poate explica de ce aciditatea gastrica scazuta (asa cum se observa in cazurile cu acid gastric scazut sau inexistent - aclorhidrie) poate scadea pragul necesar pentru ca bacteriile sa provoace infectia. Utilizarea unor medicamente care inhiba secretia bazala a acidului clorhidric din stomac de tipul inhibitorilor de pompa de protoni si al antihistaminicelor poate creste riscul de infectie si poate face pacientul susceptibil la simptome mai severe.

In mod interesant, grupa de sange O a fost, de asemenea, asociata cu o probabilitate crescuta de infectie (risc de 2 ori mai mare). Mecanismul acestei sensibilitati crescute la infectia cu Vibrio cholerare nu este pe deplin inteles.

Holera este o boala diareica acuta care poate afecta atat copiii, cat si adultii.

Holera are o perioada scurta de incubatie (perioada de la infectie pana la aparitia primelor simptome), variind intre 12 ore si 5 zile. Manifestarile clinice ale holerei pot varia de la forme asimptomatice la diaree profuza.

Forma asimptomatica

Cei mai multi pacienti infectati cu V. cholerae nu vor avea deloc simptome, desi bacteria ramane prezenta in scaunul lor pentru 1-10 zile de la infectie.

Asta inseamna ca peroana este contagioasa si ca poate raspandi bacteriile inapoi in mediu, in conditii de igiena precara si lipsa de canalizare, avand potentialul de a infecta alte persoane.

Forma moderata

Dintre pacientii care au simptome, majoritatea va avea simptome usoare sau moderate. Simptomele obisnuite de holera sunt asemanatoarea bolii diareice acute si includ: diaree, crampe abdominale si varsaturi.

Forma severa

Holera severa trebuie sa fie distinsa clinic de alte boli diareice acute datorita pierderii severe si rapide de lichide si electroliti care poate duce rapid la deces.

Aproximativ 10% din persoanele bolnave dezvolta diaree acuta apoasa profuza. Scaunele sunt adesea descrise ca avand o consistenta de „apa de orez” (care seamana cu apa in care a fost spalat orezul), care poate fi amestecata cu bila si mucus. La adulti, volumul de scaun apos poate ajunge la 1 litru pe ora, iar la copii la 20 cc/kgcorp/h.

Hipovolemia rezultata are ca rezultat manifestarile caracteristice ale deshidratarii, cum sunt: sete intensa, mucoasa bucala uscata, ochi infundati, pielea rece cu scaderea elasticitatii pielii, hipotensiune arteriala, palpitatii, urinare scazuta sau absenta urinei. In plus, dezechilibrele electrolitice precum hipokaliemia si hipocalcemia pot fi responsabile pentru slabiciunea musculara generalizata si crampele musculare. Decesul poate surveni prin deshidratare masiva cu colaps circulator si insuficienta renala acuta.

Holera poate deveni rapid fatala. In cazurile cele mai severe, pierderea rapida a unor cantitati mari de lichide si electroliti poate duce la deces in cateva ore.

In situatii mai putin extreme, persoanele care nu primesc tratament pot muri ca urmare a deshidratarii si socului dupa cateva ore pana la cateva zile dupa ce au aparut primele simptome de holera.

Desi deshidratarea severa si socul hipovolemic sunt cele mai grave complicatii ale holerei, pot sa apara si alte probleme serioase, cum ar fi:

• Scaderea zaharului din sange (hipoglicemie). Un nivel periculos de scazut de zahar (glucoza) in sange - care este principala sursa de energie a organismului - poate sa apara atunci cand pacientii sunt prea bolnavi pentru a mai putea sa manance. Copiii sunt cei mai expusi riscului acestei complicatii, care poate provoca convulsii, pierderea starii de constienta si in final, decesul.
• Nivel scazut de potasiu (hipokaliemia sau hipopotasemia). Pacientii cu holera pierd in scaun cantitati mari de electroliti, inclusiv potasiu. Un nivel foarte scazut de potasiu interfera cu functia inimii si afecteaza nervii si poate pune viata in pericol.
• Insuficienta renala acuta. Cand rinichii isi pierd capacitatea de filtrare, in organism se acumuleaza cantitati in exces de lichide, electroliti si produsi de degradare, o conditie potential amenintatoare de viata. La pacientii cu holera, insuficienta renala acuta este asociata adesea cu socul hipovolemic.

Daca ai diaree, in special daca esti intr-o tara cu risc crescut de holera si ai diaree severa si crezi ca tu sau un membru al familiei tale ati putea avea holera, solicita imediat asistenta medicala. Deshidratarea severa este o urgenta medicala care necesita ingrijire imediata.

Deshidratarea poate fi rapida, asa incat rehidratarea prompta este esentiala.

Daca ai in trusa de medicamente de vacanta o solutie de rehidratare orala (SRO), incepe imediat sa bei, acest gest iti poate salva viata. Continua sa bei SRO acasa si in timpul transportului catre spital. Daca un sugar are diaree apoasa, continua sa-l alaptezi.

Diagnosticul holerei se bazeaza pe suspiciunea clinica. Diareea caracteristica cu volum mare si calatoria intr-o zona endemica pot fi suficiente pentru suspiciunea de diagnostic. Ca atare, analizele de laborator nu sunt necesare pentru a incepe tratamentul, care este esential sa fie aplicat cat mai prompt.

Diagnosticul este confirmat prin analize de laborator. Diagnosticul bacteriologic se bazeaza pe izolarea si identificarea vibrionului holeric din materiile fecale (coprocultura). Testele serologice evidentiaza prezenta aglutininelor antiholerice in sange.

Holera este o boala care poate fi tratata simplu si cu succes. Principalul tratament consta in reechilibrarea hidro-electrolitica rapida. Deshidratarea se poate dezvolta in cateva ore dupa inceperea simptomelor holerei si poate varia de la usoara la severa. In functie de gradul de deshidratare se recomanda urmatorul tratament:

Deshidratare usoara-moderata

Atunci cand pierderea de lichide este de 5-10% din greutatea corporala, trebuie administrata o solutie de rehidratare orala (SRO). Studiile clinice au aratat ca solutia de rehidratare orala poate scurta durata diareii si cantitatea de lichide pierdute prin scaun.

Plicul standard OMS/UNICEF de solutie de rehidratare orala este folosit oriunde in lume pentru tratarea diareii. Plicul se dizolva intr-un litru (1L) de apa curata (potabila, imbuteliata sau fiarta). Pacientii adulti pot necesita pana la 6 L de SRO pentru a trata deshidratarea moderata in prima zi. In caz de urgenta, cand nu ai la dispozitie SRO poti face o solutie artizanala, constand dintr-un litru de apa curata amestecata cu 6 lingurite de zahar si o jumatate de lingurita de sare.

Deshidratare severa

Pacientii cu deshidratare severa (> 10% din greutatea corporala) au un risc crescut de a face soc hipovolemic. Acesti pacienti trebuie internati in spital si necesita administrarea rapida de lichide intravenos. Tratamentul prompt al holerei severe poate reduce mortalitatea de la peste 50% la mai putin de 1%.

In asociere cu hidratarea, se recomanda tratamentul cu antibiotice in cazul pacientilor severi. Antibioticele diminueaza durata diareii, ceea ce va reduce volumul necesar de lichide de rehidratare. In plus, antibioticul va scurta cantitatea si durata excretiei de V. cholerae in scaunul pacientilor.

Antibioticul este administrat de indata ce s-a realizat o stare de hidratare adecvata si pacientul poate tolera medicatia orala. Alegerea antibioticului ar trebui sa se bazeze pe sensibilitatea locala la antibiotice a V. cholerae. In multe tari, tetraciclinele sunt clasa de antibiotice cea mai frecvent folosita, insa rezistenta la acest antibiotic este comuna in anumite zone. Prin urmare, antibioticele alternative pot fi macrolidele, ca de exemplu eritromicina sau azitromicina sau fluorochinolonele, precum ciprofloxacina.

Administrarea preventiva in masa de antibiotice nu este recomandata, deoarece nu are niciun efect dovedit asupra raspandirii holerei si poate contribui la rezistenta la antibiotice.

Accesul rapid la tratament este esential in timpul unui focar de holera.

Rehidratarea orala ar trebui sa fie disponibila in comunitati si pacientii trebuie sa aiba acces la spitale sau centrele de tratament care pot oferi fluide intravenoase si ingrijire 24/24 ore. Cu un tratament precoce si adecvat, rata decesului poate sa ramana sub 1%.

Zincul este o terapie adjuvanta importanta pentru copiii cu varsta < 5 ani, deoarece reduce durata diareii si poate preveni episoadele viitoare ale altor cauze de diaree acuta apoasa. De asemenea, in cazul sugarilor si copiilor mici care inca sunt hraniti la san trebuie promovata continuarea alaptarii.

Astazi, morbiditatea si mortalitatea din cauza holerei sunt mult mai scazute decat in anii trecuti si acest lucru se datoreaza in special faptului ca personalul medical este constient de importanta hidratarii si a reechilibrarii pierderilor de electroliti. Elementul cheie al tratamentului consta in inceperea rehidratarii la debutul simptomelor.

In trecut, fara hidratare, mortalitatea era aproape de 50%, insa astazi rata mortalitatii este sub 1%. Riscul de deces este mai mare la copii, femeile insarcinate si batrani.

In plus fata de accesul mai bun la asistenta medicala, imbunatatirea accesului la apa potabila si la canalizare si educatia populatiei sunt factori esential pentru prognosticul mai bun in cazul holerei.

Holera este adesea o boala previzibila care poate fi prevenita. Ea poate fi controlata sau chiar  eliminata acolo unde accesul la apa curata si instalatii de canalizare, precum si bunele practici de igiena, sunt asigurate constant pentru intreaga populatie.

In zonele endemice, pacientul si familia acestuia trebuie sa fie educati cu privire la igiena personala, fierberea apei si imbunatatirea salubritatii. Apa trebuie fiarta inainte de consum. Deoarece contaminarea prin alimente este obisnuita, toate alimentele si fructele trebuie spalate cu apa curata. Igiena personala ar trebui imbunatatita si spalarea mainilor este esentiala.

In plus, preventia holerei se bazeaza pe imbunatatirea masurilor de sanatate publica, cum ar fi eliminarea adecvata a apei utilizate si asigurarea apei potabile. O mare parte din apa contaminata este folosita pentru a spala fructele si legumele si, de asemenea, pentru a uda culturile, ceea ce creeaza un ciclu nesfarsit de cazuri de holera. Manipulatorii de alimente trebuie sa fie educati cu privire la igiena personala si spalarea corecta a mainilor.

In ceea ce priveste preventia imbolnavirii calatorilor, igiena individuala adecvata si dezinfectarea apei sunt aspecte esentiale.

Daca calatoresti in zone endemice cu holera, riscul de a face boala este scazut considerabil daca urmezi aceste masuri de precautie:

• Bea doar apa sigura: apa imbuteliata, fiarta sau tratata chimic si bauturi imbuteliate. Cand bei bauturi imbuteliate, asigura-te ca sigiliul capacului nu a fost rupt. Apa carbogazoasa poate fi mai sigura decat apa necarbonatata. Evita apa de la robinet, de la fantana si cuburile de gheata.
• Pentru a dezinfecta apa, alege una dintre urmatoarele optiuni: 1. Fierbe apa timp de 1 minut 2. Filtreaza apa folosind un dispozitiv cu o dimensiune a porilor </= 0.3 microni si adauga fie ½ tableta de iod, fie 2 picaturi de inalbitor de uz casnic/l de apa si asteapta 30 minute inainte de a o consuma sau 3. Foloseste tablete comerciale locale pentru clorinarea apei conform instructiunilor producatorului.
• Spala-te des pe maini cu sapun si apa curata, in special inainte de a manca sau a pregati mancarea si dupa ce ai folosit toaleta.
• Daca nu ai acces la apa curata si sapun, foloseste un dezinfectant pentru maini pe baza de alcool cu cel putin 60% alcool.
• Foloseste apa imbuteliata, fiarta sau tratata chimic pentru a spala vasele, a te spala pe dinti, a spala si a pregati mancarea si a face gheata.
• Mananca alimente care sunt ambalate sau care sunt proaspat gatite si servite fierbinti. Daca este posibil, evita sa consumi mancarea vanzatorilor ambulanti. Daca totusi cumperi mancare de la un vanzator ambulant, asigura-te ca este gatita in prezenta ta si este servita calda.
• Evita sushi. Nu manca carne si fructe de mare crude sau insuficient gatite.
• Nu manca fructe si legume crude sau insuficient gatite decat daca le cureti tu de coaja. Astfel de exemple pot fi: banane, portocale sau avocado. Evita salatele si fructele pe care nu le poti decoji, cum sunt strugurii sau fructele de padure.
• Daca nu poti folosi o toaleta conectata la canalizarea publica, arunca materiile fecale intr-un loc sigur care sa nu contamineze nimic din jur (la cel putin 30 metri de o sursa de apa) pentru a preveni contaminarea apei si a alimentelor.

Daca vei calatori intr-o tara endemica pentru holera, mergi la un consult la un medic epidemiolog cu experienta in vaccinarea de calatorie.

In Uniunea Europeana, Agentia Europeana pentru Medicamente (EMA) a autorizat vaccinul oral impotriva holerei denumit Dukoral. Dukoral se poate obtine numai pe baza de prescriptie medicala. Vaccinul se administreaza pe cale orala si este indicat persoanelor cu varsta peste 2 ani care vor calatori in zone cu risc mare de holera.

Riscul de a face holera este mic pentru turistii obisnuiti, insa Agentia Europeana pentru Medicamente a considerat ca Dukoral poate fi important pentru anumite categorii de persoane, cum ar fi personalul medical din zonele cu epidemii de holera sau persoanele care calatoresc in zone in care exista holera.

Compozitie

Vaccinul contine 4 tulpini inactivate („omorate”) diferite de V. cholerae serotipul O1 ca substante active si o parte dintr-o toxina produsa de una dintre aceste tulpini. Cand o persoana este vaccinata, sistemul sau imunitar recunoaste bacteriile omorate si fragmentul de toxina prezente in vaccin drept „straine” si produce anticorpi impotriva lor. Daca, ulterior, bacteriile V. cholerae (din alimente sau bauturi contaminate) patrund in intestinul persoanei vaccinate, anticorpii vor impiedica bacteriile sa se lege de peretii intestinului si sa elimine toxine, prevenind boala.

Schema de administrare

Vaccinul Dukoral este disponibil sub forma de amestec lichid intr-un flacon, impreuna cu o pulbere intr-un plic. Pulberea se dizolva in apa pentru a se obtine o solutie efervescenta, iar lichidul Dukoral se adauga in aceasta solutie inainte ca persoana sa o bea.

• La adulti si copii cu varsta peste 6 ani, Dukoral se administreaza in doua doze, la interval de 1-6 saptamani.
• Copiii cu varsta cuprinsa intre 2-6 ani trebuie sa primeasca trei doze, la interval de 1-6 saptamani intre doze.

Schema de tratament trebuie incheiata cu cel putin 1 saptamana inainte de posibila expunere la holera. Pentru protectia continua impotriva holerei, se recomanda o singura doza de rapel in decurs de 2 ani la adulti si copiii cu varsta peste 6 ani si in decurs de 6 luni la copiii cu varsta intre 2 si 6 ani.

Surse de informatie:

www.who.int
www.cdc.gov
www.mayoclinic.org
www.ncbi.nlm.nih.gov
www.ema.europa.eu
www.cnscbt.ro
www.insp.gov.ro

Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Editor