Balanita

Balanita poate sa apara la orice varsta. Este o afectiune relativ comuna care afecteaza atat pacientii copii, cat si adulti. Prevalenta la barbatii de toate varstele este intre 12-20%. La copii, apare in special intre 2-5 ani; acest lucru se datoreaza probabil fimozei fiziologice si obiceiurilor de igiena. La adulti, barbatii necircumcisi cu diabet zaharat prezinta cel mai mare risc, cu o prevalenta de aproximativ 35%.

Balanita este mai probabil sa apara daca exista fimoza, o afectiune in care un preput strans nu se poate retrage inapoi peste penis (imposibilitatea decalotarii complete a penisului).

In primele luni sau ani de viata, preputul este aderent de glandul penisului, avand un rol protector contra infectiilor la acest nivel si majoritatea baietilor au un oarecare grad de fimoza la nastere (fimoza fiziologica). Pe masura ce copilul creste, preputul se separa de gland. Cand baietii ajung la varsta de aproximativ 5 ani, preputul se poate retrage mai usor, iar riscul de balanita se reduce.

O meta-analiza (metoda de analiza statistica a rezultatelor mai multor studii care creste puterea statistica) a aratat ca circumcizia poate scadea cu 68% riscul de a face balanita.

Circumcizia este o procedura chirurgicala simpla prin care medicul urolog indeparteaza preputul de gland, expunand complet glandul penisului. Circumcizia are mai multe beneficii. Nu numai ca ajuta la anumite aspecte ale sanatatii penisului, dar poate imbunatati igiena, deoarece un penis circumcis este mai usor de curatat si spalat, in special la copii.

Cea mai frecventa cauza a balanitei este legata de igiena personala inadecvata la barbatii necircumcisi, care duce la infectie. Mediul de sub preputul penisului necircumcis cald si umed, cauzat de transpiratie si urina, asociat cu acumularea de smegma favorizeaza cresterea microorganismelor care pot cauza balanita, cum ar fi bacteriile si ciupercile.  

Smegma este o secretie normala sebacee, albicioasa, compusa din celule epiteliale (piele moarta) si sebum (secretii grase) produse de glandele sebacee ale organelor genitale masculine. In circumstante normale, smegma ajuta la miscarea preputului pe capul glandului; fara smegma, apare frecarea si iritatia mucoasei.

Infectiile fungice sunt cea mai frecventa etiologie identificabila, majoritatea infectiilor fiind cauzate de Candida albicans. Aceste organisme sunt prezente in mod normal pe pielea glandului si pot fi considerate flora normala.

Cauzele infectioase ale balanitei sunt:

• Candida (asociata cel mai frecvent cu diabetul zaharat)
• Streptococi beta-hemolitici de grup B si grup A
• Neisseria gonoree (gonoree)
• Chlamydia
• Infectie cu germeni anaerobi
• Virus papiloma uman (HPV)
• Virus herpes simplex (HSV)
• Gardnerella vaginalis
• Treponema pallidum (sifilis)
• Trichomonas vaginalis
• Borrelia vincentii si Borrelia burgdorferi
• Pediculoza (paduchi)
• Scabie

Cauzele neinfectioase sunt:

• Igiena personala deficitara (cel mai frecvent)
• Iritanti chimici (de exemplu, spermicide, sapunuri si geluri de dus parfumate, detergenti si balsamuri pentru tesaturi)
• Edem localizat (acumulare de lichid), ca de exemplu, in insuficienta cardiaca congestiva, ciroza si nefroza
• Alergii la medicamente (de exemplu, tetraciclina, sulfonamida)
• Alergie la latexul din prezervativ si jeleul contraceptiv
• Traumatism penian
• Artrita reactiva (balanita circinata)
• Lichen plan si psoriazis genital
• Anumite conditii premaligne si cancere de piele (rar)
• Obezitate morbida

Factorii de risc:

• Prezenta preputului
• Obezitate morbida (Indicele de masa corporala  IMC >/= 40)
• Igiena deficitara
• Diabet  - in special la adultii barbati cu diabet zaharat necontrolat, probabil din cauza glucozei din urina care ramane pe gland, favorizand cresterea bacteriilor si a ciupercilor
• Mediul dintr-un azil de batrani
• Catetere sub forma de prezervativ
• Sensibilitate la iritanti chimici (de exemplu, sapunuri si lubrifianti)
• Afectiuni edematoase: insuficienta cardiaca congestiva, nefroza, ciroza
• Afectiuni ale pielii: lichen plan (pete mici, pruriginoase, roz sau violete pe brate sau picioare), psoriazis (piele uscata, solzoasa), eczema (afectiune cronica care se manifesta cu mancarime, inrosire, piele uscata si crapata)
• Artrita reactiva
• Infectii cu transmitere sexuala

Semnele si simptomele balanitei includ de obicei:

• Piele stralucitoare la nivelul glandului
• Roseata in jurul glandului
• Inflamatie, durere, mancarime sau iritare a glandului
• Scurgere alba groasa, sub forma de branza dulce sub preput
• Miros neplacut
• Preputul strans pe gland care nu se poate retrage (fimoza)
• Urinare dureroasa
• Ganglioni tumefiati (umflati) in apropierea penisului
• Rani la nivelul glandului

Barbatii cu balanita se plang adesea de dureri si roseata penisului. Balanita este un diagnostic vizual, prezentarea clinica si aspectul leziunilor ghideaza medicul in acest sens. Examenul fizic care evidentiaza un gland inflamat si eritematos confirma diagnosticul de balanita.

Medicul va evalua riscul de infectii cu transmitere sexuala (ITS) si orice boli dermatologice subiacente (de exemplu, eczema, psoriazis) sau sistemice (de exemplu, artrita reactiva).

Medicul va face apoi un examen fizic si va inspecta glandul si preputul si va evalua orificiul uretrei (tubul prin care se elimina la exterior urina din vezica urinara) pentru inflamatie si secretii. De asemenea, va examina pacientul pentru orice manifestari extragenitale, cum ar fi eruptii cutanate generalizate, ulcere bucale, limfadenopatie inghinala si artrita.

Anumite caracteristici la examenul clinic (de exemplu, exudat alb, asemanator branzei dulce sau casului) ridica suspiciunea de infectie cu Candida albicans. Evaluarea suplimentara poate fi justificata pe baza istoricului si a constatarilor fizice. Aceasta poate include:

• Cultura bacteriana (in prezenta secretiei purulente)
• Testarea pentru infectia cu virusul herpes simplex (HSV) (in prezenta leziunilor veziculoase sau ulcerative)
• Testarea pentru sifilis (in prezenta unui ulcer)
• Testarea pentru infectia cu trichomonas si Mycoplasma genitalium  (in prezenta uretritei)
• Testarea pentru infectia HIV
• Testarea pentru virus papiloma uman (HPV)
• Testarea pentru scabie

La adultii cu balanita, diabetul este cea mai frecventa afectiune medicala de baza. Acest lucru trebuie luat in considerare atunci cand se investigheaza dezvoltarea balanitei la un individ altfel considerat sanatos.

Pentru barbatii care nu sunt circumcisi, mobilitatea preputului trebuie evaluata pentru a exclude complicatiile posibile: fimoza si parafimoza. Inflamatia persistenta si edemul pot cauza cicatrici si aderenta preputului la gland. In cele din urma, acest proces poate evolua spre un preput strans pe gland, care nu mai poate fi decalotat, o afectiune cunoscuta sub numele de fimoza. Fimoza este o constrictie anormala a deschiderii preputului care impiedica retractia peste gland. Parafimoza se refera la prinderea preputului in spatele glandului penisului. Parafimoza necesita consult urologic urgent. 

Scopul initial al diagnosticului si tratamentului ar trebui sa fie excluderea unei infectii cu transmitere sexuale (ITS), ca de exemplu gonoreea si chlamydia, reducerea la minimum a complicatiilor urinare si sexuale si excluderea riscului de cancer al penisului.

Igiena adecvata cu spalarea frecventa si uscarea bine a glandului si a preputului este o masura esentiala, desi spalarea excesiva a organelor genitale cu sapun poate agrava starea. Se recomanda sa se retraga bland preputul si sa se spele zona cu apa calda si sapun delicat de 2 ori/zi.

Tratamentul de electie pentru majoritatea pacientilor cu balanopostita fungica consta din medicamente antifungicele topice, administrate de obicei timp de 1-3 saptamani. Imidazolii, cum ar fi clotrimazolul 1% si miconazolul 2% de doua ori pe zi sunt prima alegere de terapie. Crema cu nistatina este o alternativa la pacientii alergici la imidazoli.

In cazurile de inflamatie mai severa, adaugarea fluconazolului 150 mg in doza unica pe cale orala sau combinatia de imidazol topic si steroizi topici cu potenta scazuta, cum ar fi hidrocortizonul 0.5% ajuta la vindecare. Tratamentul cu un antibiotic, ca de exemplu o cefalosporina de prima generatie este adecvat daca exista o celulita concomitenta.

Medicii urologi recomanda circumcizia in cazul episoadelor recurente si intratabile de balanita, mai ales la pacientii imunodeprimati si diabetici.

Partenerele sexuale de sex feminin ale barbatilor cu balanita ar trebui sa fie testate pentru candida sau sa faca tratament empiric pentru a reduce rezervorul de infectie in cuplu, pentru a preveni episoadele ulterioare.

Majoritatea persoanelor cu balanita se vindeca fara complicatii cu tratament adecvat si masuri de igiena genitala. La cei necircumcisi, este posibil ca balanita sa reapara. Pacientii cu simptome recurente sau refractari la tratament dupa 4 saptamani, care au fimoza patologica asociata sau obstructie urinara, trebuie indrumati catre medicul specialist urolog.

Complicatiile asociate cu balanita sunt:

• Durere
• Leziuni ulcerative ale glandului/preputului
• Aderente intre gland si preput
• Fimoza, parafimoza
• Strictura meatala/uretrala
• Transformarea maligna (cancer penian)

Fimoza este o constrictie anormala a deschiderii preputului care impiedica retractia acestuia peste glandul penisului. Apare ca urmare a inflamatiei cronice si edemului de la nivelul preputului. Aparitia fimozei complica adesea igiena locala si poate cauza disfunctie sexuala si dificultate in urinare.

Parafimoza se refera la prinderea preputului in spatele glandului penisului si este o urgenta urologica. Preputul constrictiv va limita fluxul venos si limfatic, permitand in acelasi timp fluxul arterial continuu. In decurs de cateva minute pana la cateva ore, glandul va creste in dimensiune si va deveni extrem de dureros. Este o urgenta urologica care necesita eliberarea constrictiei.

Infectia cu Candida albicans, o ciuperca care se gaseste in mod normal pe mucoase, este neobisnuita la persoanele sanatoase, insa poate sa apara la persoanele imunodeprimate, cum ar fi cele cu infectie HIV, la pacientii cu diabet necontrolat si cancer.

Cazurile refractare pot reprezenta leziuni canceroase sau precanceroase peniene care necesita biopsie pentru examen histopatologic. Acestea pot necesita interventii chirurgicale reconstructive, radioterapie si chimioterapie, in functie de stadiu.

Mentinerea unei igiene adecvate la nivelul preputului este esentiala. Urmatoarele masuri pot ajuta:

• Spala usor penisul in fiecare zi. Trage cu grija inapoi si curata sub preput, precum si varful penisului (glandul), folosind doar apa si un sapun foarte delicat. Nu freca aceasta zona sensibila. Nu trage preputul cu forta, deoarece asta poate provoca rani si uneori cicatrici, ceea ce poate duce la complicatii suplimentare.
• Este bine sa folosesti sapun, dar folosirea a prea mult sapun poate irita penisul. Evita deodorantele, gelurile pentru corp, lotiunile sau cremele hidratante care contin alcool si parfumuri.
• Asigura-te ca usuci usor cu un prosop varful penisului, zona de sub preput si restul penisului. Readu preputul peste varful penisului inainte de a-ti pune lenjeria.
• Asigura-te ca lenjeria a fost spalata corespunzator, clatita bine si uscata complet inainte de a o purta.
• Asigura-te ca te speli pe maini inainte de a urina sau de a-ti atinge penisul. Acest lucru este deosebit de important daca ai manipulat orice lucru care ar putea sa-ti irite penisul, cum ar fi substante chimice, ardei iute sau o crema revulsiva.
• Daca este prezenta fimoza fiziologica (pana la 5 ani), trebuie evitata retragerea fortata a preputului. La copiii mici nu este nevoie sa se curete sub preput.  Este important sa se schimbe pampersul frecvent.

Alte masuri de preventie:

• La persoanele active sexual, practica sexuala sigura (de exemplu, folosirea prezervativelor) este importanta pentru scaderea riscului balanitei cauzate de infectii cu transmitere sexuala, cum ar fi sifilisul, gonoreea, infectia cu Chlamydia, virusul herpes simplex (HSV) si virusul papiloma uman (HPV).
• La pacientii cu diabet zaharat, un bun control al glicemiei ajuta la preventia balanitei si a episoadelor recurente.
• La pacientii obezi scaderea in greutate este importanta.

O alta modalitate de a preveni balanita este circumcizia. Desi exista controverse cu privire la recomandarile pentru circumcizia nou-nascutilor, cercetarile arata ca aceasta previne dermatoza penisului, infectiile tractului urinar, cancerul penisului si infectiile cu transmitere sexuala, cum ar fi HIV si sifilisul.

In Statele Unite ale Americii, Asociatia Americana de Urologie si Academia Americana de Pediatrie recomanda oferirea circumciziei ca optiune pentru parinti. Ambele organizatii considera ca circumcizia are atat beneficii, cat si riscuri si ca nu este esentiala pentru starea de bine a copilului, astfel incat nu este recomandata de rutina. In final, decizia este una personala, specialistii sugerand ca parintii sunt cei care vor decide pentru copilul lor, luand in calcul ceea ce este mai bun pentru interesul copilului, din punct de vedere medical, religios, cultural sau al traditiilor etnice.

Surse de informatie:

• www.ncbi.nlm.nih.gov
• www.dermnetnz.org
• www.health.harvard.edu
• www.aocd.org
• www.emedicine.medscape.com

Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Editor