Anevrismul vascular cerebral

Anevrismul se refera la o dilatatie anormala la nivelul unui vas de sange. In cazul celui cerebral, acesta se regaseste la nivelul arterelor cerebrale. Din punctul de vedere al integritatii tesutului, acesta se imparte in nerupt (care apare in cele mai multe cazuri) si rupt (care este o urgenta chirurgicala majora). O alta clasificare des intalnita cuprinde urmatoarele:

• Anevrisme saculare, berry-like si congenitale - reprezinta 90% din totalitatea anevrismelor cerebrale;
• Anevrisme fusiforme si arteriosclerotice - reprezinta 7%;
• Anevrisme infectioase (micotice) - reprezinta 0.5%;
• Anevrisme neoplazice, sechelare post embolie cerebrala si traumatice;
• Microanevrisme produse de hipertensiunea arteriala.

Se considera ca mecanismul prin care se produce un anevrism cerebral este in stransa legatura cu integritatea structurii vasului de sange respectiv. Astfel, in cazul in care orice componenta din peretele vascular prezinta o discontinuitate de tesut, acest fapt le va afecta si pe celelalte, cauzand o slabiciune a intregii zone afectate din perete.

Un vas cerebral este format din trei structuri:

• Lamina/tunica interna (intima) - reprezinta stratul intern, format din endoteliul celular si stratul subendotelial, elastic, aflat in contact direct cu sangele circulant;
• Tunica medie (musculara) - reprezinta stratul mijlociu, muscular, responsabil de proprietatile contractile ale vasului;
• Tunica externa (adventitia) - reprezinta stratul extern, protector al arterei.

Indiferent de cauza ce produce slabirea peretelui, o afectare la nivelul tunicii elastice va avea urmari si asupra tunicilor musculara si externa. In acelasi mod, o afectare a muscularei va slabi rezistenta si hemodinamica vasului.

O cauza exacta pentru care se intampla acest fenomen nu a putut fi identificata. In schimb, exista multipli factori de risc si afectiuni asociate cu anevrismul vascular cerebral. Acestia contribuie atat la sensibilizarea peretelui si aparitia anevrismului, cat si la cresterea riscului ca acesta sa se rupa si sa se produca hemoragia intracraniana.

Factori de risc

Factorii de risc care au fost dovediti ca luand parte in procesul de producere a anevrismului sunt legati atat de functionarea organismului, cat si de stilul de viata. Astfel, printre ei putem intalni:

• Varsta inaintata;
• Istoricul familial de anevrism vascular cerebral;
• Hipertensiunea;

• Consumul excesiv de alcool;
• Fumatul;
• Consumul de cocaina.

Afectiuni asociate 

Pe langa factorii de risc, s-a descoperit o serie de patologii care pot contribui la aparitia anevrismului cerebral. Printre ele se afla:

• Sindromul Ehlers-Danlos (tipul IV) - boala genetica a tesutului conjunctiv de legatura, care este responsabila de slabirea rezistentei peretilor vaselor de sange;
• Sindromul Marfan - afectiune genetica a tesutului conjunctiv;
• Malformatii arterio-venoase ale vaselor cerebrale - comunicari intre artere si vene care afecteaza circulatia normala;
• Boala polichistica renala - boala genetica responsabila pentru cresterea presiunii arteriale (tensiunii);
• Coarctatia de aorta - o ingustare pronuntata a aortei, vasul principal si de calibru mare, care distribuie sangele de la inima;
• Sindromul Osler-Weber-Rendu;
• Alte malformatii si afectiuni ale vaselor;
• Deficitul de alfa 1 antitripsina;
• Lupusul;
• Infectiile bacteriene, fungice;
• Anemia falciforma (siclemia);
• Scleroza tuberoasa.

In general, un anevrism nerupt nu produce simptome, astfel ca poate fi descoperit intamplator, in cadrul unei investigatii imagistice. In alte cazuri, acesta poate da manifestari clinice nespecifice. Tabloul clinic cel mai dramatic, totusi, ramane cel al anevrismului rupt. Trebuie, in orice caz, recunoscute ambele tipuri de simptome, astfel incat o descoperire timpurie a unui anevrism nerupt poate ajuta la prevenirea aparitiei complicatiilor in viitor.

Anevrismul nerupt 

Simptomele care pot fi intalnite in cazul unui anevrism cerebral vascular nerupt sunt:

• Durerile de cap;

• Pierderea echilibrului;
• Paresteziile resimtite pe jumatate de fata;
• Tulburari ale memoriei de scurta durata;
• Tulburari de vedere (pierderea vederii, vedere dubla);
• Pupile dilatate;
• Dureri resimtite in spatele ochilor.

Anevrismul rupt

Simptomele din cadrul anevrismului rupt sunt mult mai rasunatoare si, astfel, ridica un semnal de alarma. Printre ele intalnim:

• Dureri de cap severe (primul simptom resimtit);
• Greata si varsaturi;
• Stare generala de rau;
• Tulburari neurologice (pareze, paralizii) focale;
• Semne de iritatie meningeala;
• Rigiditate a gatului;
• Tulburari de vedere (inclusiv sensibilitate la lumina);
• Stare de confuzie;
• Pierderea cunostintei;
• Crize convulsive;
• Tulburari cardiovasculare si respiratorii.

Atunci cand un anevrism se rupe si se produce o hemoragie intracraniana, sangele care incepe sa se acumuleze poate cauza mai multe complicatii, precum:

• Resangerare - odata rupt, un anevrism va deveni susceptibil la resangerare;
• Vasospasm - ca raspuns la ruperea unui anevrism si modificarea hemodinamica ce apare ca o consecinta, vasele cerebrale prezinta un reflex de vasoconstrictie brusca (vasospasm), pentru a impiedica, pe cat posibil, pierderea unor cantitati mari de sange;
• Hidrocefalie - atunci cand se produce o sangerare subarahnoidiana, sangele in exces blocheaza circulatia normala a lichidului cerebrospinal (fluidul care inconjoara creierul si maduva spinarii), iar acesta din urma pune presiune pe structurile vecine, respectiv pe emisferele cerebrale;
• Hiponatremie (hiposodemie) - in urma sangerarii, echilibrul hidroelectrolitic se destabilizeaza.

Pentru ca, de cele mai multe ori, anevrismul nerupt nu prezinta simptome, acesta poate fi depistat intamplator, in cadrul unui test paraclinic pentru o alta afectiune. Astfel, se vor lua masurile terapeutice si se va incerca prevenirea ruperii lui. Totusi, in cazul in care anevrismul a fost deja rupt, exista teste imagistice prin care se poate identifica locul in care s-a intamplat, precum si gradul de sangerare.

Pe langa un istoric al pacientului si un examen fizic riguros, pot fi recomandate urmatoarele investigatii suplimentare:

• CT (computer tomograf) - reprezinta un aparat care foloseste raze X, cu o precizie mai mare decat a radiografiei. Acesta ofera imagini cu sectiuni de la nivelul cutiei craniene, astfel ca se poate depista existenta unei sangerari.

• RMN (rezonanta magnetica nucleara) - este o investigatie neiradianta, cu un grad mare de acuratete. Este utila in special in cazul anevrismelor nerupte.
• Punctie lombara - este o investigatie prin care se recolteaza lichid cerebrospinal de la nivelul coloanei lombare, cu scopul de a identifica urme de sangerare in compozitia lui.
• Angiografie - reprezinta o metoda prin care se pot explora vasele cerebrale. Un cateter se insereaza, de obicei, prin artera femurala si ajunge pana la nivelul vaselor unde ar putea exista un anevrism. Acest lucru este posibil prin injectarea unei substante de contrast si urmarirea radiografica a vaselor.

Tratamentul de electie, in cazul anevrismului cerebral, este cel chirurgical, indiferent daca acesta a fost deja rupt sau prezinta risc de rupere. In cazul in care riscul de rupere nu este unul mare, trebuie puse in balanta beneficiul interventiei si posibilele complicatii pe care aceasta le poate aduce.

Riscul de rupere al unui anevrism se calculeaza in functie de cativa parametri:

• Varsta - o varsta inaintata vine cu un risc mai mare;
• Istoricul familial de anevrism vascular cerebral;
• Localizarea anevrismului - vasele de calibru mai mare sunt mai susceptibile la rupere;
• Dimensiunile anevrismului;
• Alte probleme de sanatate.

Odata ce s-a stabilit gradul de risc si s-a decis optarea pentru interventia chirurgicala, exista doua metode principale care sunt folosite de catre neurochirurgi:

• Cliparea (clipping) - in timpul interventiei, se cauta artera la nivelul careia se afla anevrismul si se pune un clip metalic la baza acestuia, pentru a opri trecerea sangelui la acel nivel;
• Ocluzia endovasculara - reprezinta o procedura mai putin invaziva decat cliparea, astfel ca se foloseste un tub inserat prin artera femurala, care este impins prin sistemul vascular pana la nivelul anevrismului, cu scopul de a bloca circulatia sangelui la acel nivel.

Ambele interventii sunt realizate sub anestezie generala. Optarea pentru o interventie in favoarea celeilalte este stabilita in urma evaluarii parametrilor de risc.

In plus fata de tratamentul chirurgical, exista si optiuni terapeutice simptomatice:

• Antialgice - impotriva durerii;
• Blocanti ai canalelor de calciu - impotriva vasospasmului;
• Vasopresoare - previn scaderea cantitatii de sange care iriga tesuturile prin cresterea presiunii arteriale;
• Anticonvulsivante.

Principala modalitate prin care se poate reduce riscul aparitiei unui anevrism o reprezinta schimbarea stilului de viata. Implementarea unei diete corespunzatoare, efectuarea exercitiilor fizice in mod regulat si evitarea factorilor de risc, precum consumul excesiv de alcool si fumatul, sunt niste obiceiuri care trebuie adoptate chiar si inaintea suspiciunii unui anevrism, dar mai ales in cazul in care este prezent unul nerupt.

Asadar, anevrismul vascular cerebral reprezinta o afectiune care, in general, este descoperita intamplator, inainte sa cauzeze vreo problema. In unele cazuri, anevrismul se poate rupe si pot aparea complicatii. Totusi, interventia chirurgicala poate identifica si opri sursa sangerarii, in timp ce tratamentul simptomatic poate imbunatati calitatea vietii, cu scopul reluarii activitatilor de zi cu zi.  

Bibliografie:

Anevrismul cerebral https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/brain-aneurysm/symptoms-causes
Anevrismul cerebral https://emedicine.medscape.com/article/1161518-overview
Fiziopatologie https://emedicine.medscape.com/article/1161518-overview#a6
Diagnostic https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/brain-aneurysm/diagnosis-treatment/drc-20361595
Diagnostic https://www.nhs.uk/conditions/brain-aneurysm/diagnosis/
Simptome https://www.nhs.uk/conditions/brain-aneurysm/symptoms/
Tratament https://www.nhs.uk/conditions/brain-aneurysm/treatment/