Azoospermia

Azoospermia este o patologie care se manifestă prin lipsa prezentei spermatozoizilor in lichidul ejaculat. Aceasta afectiune este prezenta la aproximativ 1% dintre barbati. De asemenea, azoospermia se manifesta la aproximativ 15% dintre persoanele de sex masculin infertile.

Spermatogeneza este un proces ce se desfasoara la nivelul tubilor seminiferi din testicule. De asemenea, printre acestia se regasesc celulele interstitiale Leydig, care au rolul de a secreta mai multi  hormoni masculini:

• testosteron;
• androstendion;
• dehidroepiandrosteron.

Nivelul de testosteron moduleaza spermatogeneza, impreuna cu legaturile hormonale dintre hipofiza si testicul. Dupa procesul de spermatogeneza de la nivelul tubilor seminiferi, sperma parcurge urmatoarele segmente ale aparatului reproducator:

• epididimul;
• canalul deferent;
• veziculele seminale;
• canalele ejaculatorii;
• uretra.

Epididimul este localizat in partea posterioara a testiculului. Acesta continua traiectul canalelor aferente ale testiculului. Spermatozoizii traverseaza epididimul in aproximativ 14 zile. Rolurile epididimului sunt:

• depozitarea spermatozoizilor;
• maturizarea spermatozoizilor;
• producerea de lichid spermatic cu rol in transportul spermatozoizilor.

Canalele deferente sunt niste conducte care continua epididimul. Ele au o lungime de aproximativ 40 cm. Diametrul acestora este de 3 mm. Canalele deferente sunt continuate de canalele ejaculatorii, localizate posterior de prostata. La nivelul acestora, spermatozoizii se asociaza cu lichidele secretate de la nivelul prostatei si al veziculelor seminale. Veziculele seminale au rolul de a colecta cantitatea de sperma secretata intre ejaculari.

De la nivelul canalelor ejaculatorii, sperma este transportata spre uretra.

Aceasta este un conduct comun pentru aparatul urinar si reproducator.

Azoospermia este o patologie care, dupa mecanismul de producere, poate fi impartita in:

• azoospermie non-obstructiva - se remarca prin prezenta unor tulburari functionale sau structurale de la nivel testicular. Astfel, pacientul cu acest tip de azoospermie va prezenta o productie scazuta sau inexistenta de spermatozoizi. De asemenea, pot fi implicate in aparitia acestei patologii si alte cauze (hormonale).
• azoospermie obstructiva - se manifesta prin prezenta unui obstacol sau a unei discontinuitati pe traiectul tractului reproducator. Astfel, functia testiculara este normala, dar prezenta unui obstacol care obstructioneaza sperma (pe traiectul epididimului, canalelor deferente, canalelor ejaculatorii sau uretrei) opreste inaintarea spermei.

Factorii care duc la aparitia azoospermiei sunt clasificati in functie de mecanismul de aparitie a bolii. Astfel, se pot observa factori care determina aparitia:

• azoospermiei non-obstructive;
• azoospermiei obstructive.

Cauze azoospermie non-obstructiva
Pacientii care dezvolta azoospermie non-obstructiva pot prezenta urmatoarele cauze ale aparitiei bolii:

• factori genetici;
• disfunctii ejaculatorii;
• perturbari ale functiei hormonale;
• patologii testiculare.

Factorii genetici

Mutatiile genetice pot duce la aparitia infertilitatii. Astfel, printre afectiunile genetice care pot da tulburari ale functiei reproducatoare se regasesc:

• Sindromul Klinefelter - in cazul persoanelor de sex masculin, sindromul Klinefelter consta  in prezenta unui cromozom X supranumerar fata de  conformatia normala de XY, astfel rezultand un set de 3 cromozomi (XXY). Persoanele cu aceasta patologie prezinta dificultati de invatare, imaturitate sexuala, fizica si chiar infertilitate.
• Sindromul Kallmann - este o patologie genetica ereditara. Aceasta se transmite prin cromozomul X. In lipsa unui tratament adecvat, sindromul Kallmann poate duce la aparitia infertilitatii.
• deletia cromozomului Y - duce la lipsa spermatogenezei si la aparitia infertilitatii.

Disfunctiile ejaculatorii

Disfunctiile ejaculatorii si volumul de lichid seminal ejaculat redus (sub 1 ml) pot duce la ejaculare retrograda. Astfel, sperma isi va schimba traiectoria.

Aceasta intra in vezica urinara, pentru a fi eliminata prin uretra. Cauzele aparitiei disfunctiei ejaculatorii sunt reprezentate de:

• interventiile chirurgicale de la nivelul prostatei;
• medicamente;
• boli cronice.

Perturbari ale functiei hormonale

Azoospermia de tip non-obstructiv poate fi determinata de perturbarea echilibrului hormonal. Astfel, printre tulburarile hormonale care pot produce aceasta patologie se regasesc:

• hiperprolactinemia (secretie crescuta a prolactinei);
• hipogonadismul hipogonadotrop (secretie scazuta a hormonilor care stimuleaza eliberarea hormonilor sexuali);
• rezistenta la androgeni (hormonii androgeni sunt secretati in cantitate normala sau chiar crescuta, dar nu pot actiona la nivel tisular).

Patologii testiculare

Bolile testiculare pot duce la aparitia azoospermiei non-obstructive. Printre acestea se pot regasi:

• criptorhidia (testicule care nu au ajuns la nivelul scrotului, fiind blocate in regiunea abdominala sau pubiana);
• anorhidia (lipsa testiculelor);
• lipsa producerii de spermatozoizi maturi;
• sindromul celulelor Sertoli (imposibilitatea testiculelor de a secreta celule spermatice vii);
• torsiunea testiculara;
• neoplasmele testiculare;
• medicamentele care scad spermatogeneza;
• expunerea testiculelor la radiatii (radioterapie);
• varicocelul (dilatarea venelor testiculare care impiedica spermatogeneza);
• ciroza;
• insuficienta renala;
• diabetul.

Cauzele azoospermiei obstructive

Obstructia tractului de ejaculare a spermei poate duce la aparitia patologiei.

Cauzele care pot determina aparitia restrictiei tranzitului spermei sunt:

• infectiile;
• traumatismele;
• prezenta unui chist;
• interventiile chirurgicale anterioare in zona pelvina;
• vasectomia (procedura contraceptiva permanenta, realizata prin indepartarea sau ligaturarea canalelor deferente).

Azoospermia este deseori asimptomatică. Aceasta poate fi observata atunci cand un cuplu decide sa conceapa un copil, iar eforturile partenerilor nu dau rezultate. Printre posibilele simptome care pot aparea se regasesc:

• scaderea libidoului;
• tumefierea si disconfortul prezente in zona testiculara;
• disfunctia erectila;
• caderea pilozitatii faciale sau corporale.

Azoospermia afecteaza diferit fertilitatea, in functie de mecanismul de producere al bolii. Astfel, in cazul azoospermiei obstructive, fertilitatea este scazuta temporar. Dupa inlaturarea agentului care blocheaza trecerea spermei, functia testiculara si capacitatea reproductiva sunt restaurate.

Azoospermia non-obstructiva este o afectiune care poate duce la infertilitate.

Astfel, in cazul afectiunilor genetice (Sindromul Klinefelter, deletia cromozomului Y), infertilitatea este cauzata de o anomalie la nivel cromozomial. De asemenea, unele perturbari hormonale pot fi ameliorate prin administrarea tratamentului corespunzator. In acest mod, poate fi restaurata functia sexuala.

Persoanelor care observa disfunctii in activitatea sexuala sau esec in conceperea unui copil le este recomandata vizita la medicul specialist. Acesta va realiza o anamneza, care aduce informatii despre:

• debutul simptomelor;
• istoricul de boala al pacientului;
• antecedentele heredocolaterale (istoricul familial de boala);
• consumul de alcool;
• fumat.

Anamneza va fi completata de informatii aduse de examenul clinic general al pacientului. Acesta cuprinde examinarea zonei testiculare si observarea:

• formei;
• greutatii;
• raportului cu structurile invecinate;
• localizarea testiculelor (localizari ectopice);:
• culoarea tegumentelor scrotului.

Dupa aceasta etapa, medicul specialist poate recomanda efectuarea unor teste care folosesc drept proba biologica sperma auto-recoltata. Aceasta va fi trimisa la un laborator de analize, unde va fi examinata cantitatea de spermatozoizi.

Pentru excluderea unei cauze hormonale, medicul specialist poate recomanda efectuarea unor analize, pentru a verifica nivelul sangvin al acestora. In cazul unei azoospermii de cauza obstructiva, se pot efectua:

• ecografia scrotala sau transrectala;
• rezonanta magnetica nucleara (RMN);
• interventia chirurgicala exploratorie.

In cazul in care medicul specialist suspecteaza prezenta unor anomalii genetice, poate recomanda efectuarea unor teste pentru detectarea anomaliilor cromozomiale.

Tratamentul azoospermiei este indicat in functie de cauza care a dus la aparitia bolii. Astfel, in cazul azoospermiei obstructive, medicul poate recomanda folosirea unei proceduri chirurgicale „vasoepididimostomia”.

Aceasta tehnica presupune utilizarea unui microscop operator. Scopul interventiei este restabilirea permeabilitatii canalelor deferente si a tranzitului spermatozoizilor.

In cazul imposibilitatii aplicarii unei tehnici de reconstructie, se recurge la recoltarea spermatozoizilor de la nivelul epididimului. Mai apoi, acestia sunt folositi in cadrul fertilizarii in vitro. Metoda de fecundatie folosita este microinjectia intracitoplasmatica (ICSI).

Prelevarea spermatozoizilor de la nivel epididimal are urmatoarele avantaje:

• este usor de suportat de catre pacient;
• se obtine o cantitate mare de spermatozoizi;
• spermatozoizii extrasi au o calitate superioara.

Tehnica prelevarii spermatozoizilor din epididim este de doua tipuri:

• aspiratia microscopica a spermei din epididim (MESA) - reprezinta o tehnica micro-chirurgicala, prin care se realizeaza recoltarea spermei localizate in amonte fata de sediul obstructiei. Aceasta procedura se poate efectua atat sub rahianestezie, cat si sub anestezie generala. Medicul chirurg va realiza o incizie de aproximativ 2 cm. Prin aceasta au loc abordul chirurgical al epididimului si extragerea spermei, cu ajutorul unui ac fin. Prin tehnica MESA, se obtine o sperma de calitate superioara. Dezavantajul acestei tehnici este reprezentat de caracterul invaziv al procedurii si de riscul de aparitie a complicatiilor (infectii, hemoragii).
• aspiratia percutanata a spermei din epididim (PESA) - tehnica PESA este folosita pentru prelevarea, din partile initiale ale epididimului, a spermatozoizilor maturi. Aceasta se realizeaza sub anestezie locala. Recuperarea post-interventionala este mai rapida. Dezavantajul acestei tehnici este cantitatea mica de sperma extrasa, comparativ cu rezultatele tehnicii MESA. De asemenea, in timpul realizarii tehnicii PESA, apare riscul de lezare a unei structuri sangvine.

Tratamentul azoospermiei non-obstructive se realizeaza in functie de patologia care a dus la dezvoltarea acestei boli. Astfel, se pot aplica:

• metode de tratament medicamentos;
• prelevarea spermatozoizilor de la nivel testicular.

Pentru prelevarea spermatozoizilor de la nivel testicular, sunt necesare:
stabilirea prezentei productiei de spermatozoizi;

• localizarea optima a locului de extragere a spermatozoizilor, astfel incat sa se obtina cantitatea necesara.

Metodele de extragere a spermatozoizilor din testicul sunt:

• biopsia testiculara - presupune rezectia unei portiuni de tesut testicular (TESE - Testicular Sperm Extraction), in care se vor cauta spermatozoizi. Aceasta se realizeaza sub anestezie locala.
• aspiratia testiculara a spermatozoizilor (TESA) - aceasta metoda foloseste un instrument special de biopsiere, care se aseamana cu un ac lung, cu scopul de a extrage mici fragmente din tesutul testicular. Pentru prelevarea unei cantitati optime de tesut, este necesara efectuarea mai multor sedinte de TESA.
• interventia „Microdissection TESE” - rolul acestei interventii este de a recolta probe de tesut din diverse regiuni ale testiculului, folosind incizii si abordari chirurgicale. Proba recoltata va fi plasata intr-un mediu de cultura si apoi va fi sectionata in microfragmente. Ulterior, sub ghidajul microscopului, medicul specialist va extrage spermatozoizii din aceste zone. Interventia „Microdissection TESE” este considerata o procedura eficienta in cazul pacientilor vasectomizati.
• tehnica TEFNA - se realizeaza cu anestezie locala. Aceasta presupune extragerea spermei prin utilizarea unor ace fine.

Sperma recoltata este folosita in tehnica de fertilizare in vitro, cu rezultate asemanatoare utilizarii de sperma proaspat auto-recoltata. De asemenea, spermatozoizii extrasi pot fi conservati prin tehnica criogenarii, pentru a fi utilizati ulterior.

Azoospermia este o patologie complexa, definita de absenta spermatozoizilor in lichidul ejaculat. Aceasta poate fi de tip obstructiv sau non-obstructiv. Diagnosticarea precoce a acestei afectiuni si instituirea unui tratament corespunzator pot duce la evitarea progresiei bolilor si aparitiei complicatiilor. Tratamentul bolii obstructive se poate realiza chirurgical. In cazul azoospermiei non-obstructive, tratamentul poate fi medicamentos. In cazul in care procesul de spermatogeneza nu este afectat, se poate opta pentru prelevarea spermatozoizilor de la nivel testicular si folosirea lor prin tehnica fertilizarii in vitro.

Articolul face parte din Nr. 1 sau 2 al revistei „Ce stii despre FERTILITATEA TA?”, publicat in Noiembrie 2019 sau Noiembrie 2020. Revista este un proiect educativ non-profit al Asociatiei SOS Infertilitatea (Concept: Nicoleta Cristea-Brunel, Traduceri: lect. univ. dr. Carmen Ciobâcă). Asociatia SOS Infertilitatea este o asociatie independenta si neafiliata niciunei clinici de FIV si nu recomanda medici, tratamente ori clinici. Asociatia SOS Infertilitatea are un grup de sprijin pentru pacientii care au nevoie de informatii si sustinere, pe care il gasiti pe Facebook. Regina Maria este partener al Asociatiei SOS Infertilitatea si acorda sprijin in demersul de educare si informare despre fertilitate si infertilitate. Autor: Nicole Brunel

Bibliografie:
www.healthcare.utah.edu.com, https://healthcare.utah.edu/fertility/conditions/sperm-production-azoospermia.php, accesat la data de 31.07.2022;
www.webmd.com, https://www.webmd.com/infertility-and-reproduction/guide/azoospermia-causes-treatment, accesat la data de 31.07.2022;
www.healthline.com, https://www.healthline.com/health/infertility/azoospermia#symptoms, accesat la data de 31.07.2022;
www.hopkinsmedicine.org, https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/azoospermia#:~:text=What%20is%20%E2%80%9Cazoospermia%E2%80%9D%3F,sperm%20production%20by%20the%20testis., accesat la data de 31.07.2022;
my.clevelandclinic.org, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/15441-azoospermia#management-and-treatment, accesat la data de 31.07.2022.