Bine v-am regăsit! Vorbim astăzi despre terapia durerii cu domnul doctor Dan Dîrzu, medic primar anestezie și terapie intensivă, cu competență în terapia durerii. Bine v-am regăsit!
Buna ziua! Mulțumesc pentru invitație!
Domnule doctor, vom aborda astăzi mai multe patologii în legătură cu modul în care putem gestiona durerea și aș dori să începem cu hernia de disc. Și în acest context, aș dori să vă întreb care ar fi metodele prin care poate fi gestionată această durere generată de hernia de disc?
În funcție de gravitate și de felul în care afectează viața pacientului, sunt mai multe feluri în care putem să tratăm hernia de disc. Bineînțeles analgezicele obișnuite și care sunt prescrise pe scară largă de foarte mulți dintre colegii din diferite specialități care tratează această patologie. Este o patologie care e tratată de mai multe specialități medicale. Există posibilitatea intervențiilor chirurgicale și există posibilitatea, ceea ce fac eu, și anume management intervențional în terapia durerii generată de hernia de disc, care constă în injectarea de medicamente la locul unde se generează durerea în hernia de disc. Aceste etape de tratament se indică în funcție de gravitatea durerii pe care o are pacientul, în funcție de timpul care a trecut de la instalarea simptomelor, în funcție de gravitatea simptomelor asociate. De exemplu, dacă pacientul nu poate să își controleze sfincterele. Da, se poate întâmpla din păcate sau dacă nu are forță în musculatura membrelor inferioare, atunci este necesară intervenția chirurgicală de urgență. Bineînțeles că există și aceste terapii asociate, cum ar fi kinetoterapia, care este foarte utilă.
Și aici este o foarte mare discuție, pentru că, de exemplu, în mod tradițional, pentru hernia de disc în trecut și, din păcate, mai sunt încă colegi care încă recomandă, se recomanda în trecut, repausul la pat. Studiile noi arată că, de fapt, pacientul trebuie mobilizat cât mai repede și este foarte important ca el să fie funcțional și activ pentru a se recupera corect. Chiar dacă repausul la pat este folosit ca analgetic, acest lucru nu este corect.
Chiar asta am să vă întreb dacă este mișcarea indicată sau contraindicată în aceste hernii de disc? De fapt, în ameliorarea durerii, în cazul herniei.
Este o problemă care este un pic diferită, în sensul că, într-adevăr, mișcarea poate provoca durere acestor pacienți. Dar scopul final este recuperarea și funcționalitatea pacientului. Și din cauza asta eu consider că este important și aici este rolul acestor lucruri pe care eu le practic, al acestor infiltrații, cum sunt ele numite, pentru că, făcând aceste injecții, asiguri pacientului o analgezie de foarte bună calitate, ceea ce îi permite lui să se adreseze kinetoterapeutului și medicului de recuperare medicală care va lucra cu el pentru a îl recupera. Lucrurile sunt foarte simple. Practic cum trebuie să privim, ce se întâmplă într-o hernie de disc? Gândiți-vă ce se întâmplă atunci când vă loviți cu ciocanul. Să-mi imaginez: eu îmi lovesc cu ciocanul degetul meu inelar. Da, degetul meu se va umfla, asta se întâmplă de fiecare dată când ne lovim. Același lucru se întâmplă și când apare o hernie de disc. Am adus aici să vă arăt cam așa arată nervii când ies din coloană. Ei ies prin mici găuri.
Care sunt găurile, aceste găuri prin care nervii ies afară din măduvă. Aceste găuri sunt în vecinătatea discurilor intervertebrale. Când avem o hernie de disc practic, acest disc părăsește locul lui normal între doi corpi vertebrali și alunecă în posterior, apăsând prin acest inel pe nervul nostru. Și asta este ceea ce ne provoacă durere. Noi simțim durerea în călcâi sau simțim durerea în gambă, dar de fapt, durerea este provocată aici prin faptul că nervul este apăsat de acest disc. De ce v-am dat exemplul cu degetul? Ce se întâmplă dacă îmi lovesc degetul inelar? Verigheta mea va rămâne nemodificată ca și dimensiune, dar degetul se umflă. Ei bine, aici, în cazul nervului, așa cum am spus, nu doar că rămâne nemodificată gaura, dar ea și mai tare, ca și cum verigheta mea s-ar strânge suplimentar pe acest nerv care a fost lovit, reprezentat de degetul meu. Și atunci, noi putem să ajutăm pacienții care suferă de acest lucru, mergând cu un ac până la locul unde există această suferință și punem acolo un medicament care desumfla această inflamație, tratând practic inflamația, lăsând nervului loc să se miște liber. Ei nu sunt ficși, la fiecare mișcare a corpului, nervii trebuie să alunece liberi prin această gaură.
Este dureroasă această intervenție? Adică o durere mai mică sau mai mare decât cea a herniei?
Nu, este incomparabil. Este aceeași durere pe care o aveți când vi se montează o branulă sau vi se recoltează sânge, deci practic cu ace de dimensiunea asta, care într-adevăr ele sunt lungi și sperie, dar sunt ace foarte subțiri, cu ghidaj radiologic. Noi trebuie să ajungem cu acest ac aici, în acest loc, să ne punem medicamentul în locul în care există suferință și în felul ăsta tratăm durerea pacientului, pentru că medicamentul pe care o dată punem analgezice, punem anestezice care oferă pacientului o senzație de eliberare în momentul respectiv de durere. Și în afară de asta, mai punem antiinflamatoare care vor ajuta să se desumfle locul respectiv. Este foarte simplu, dar trebuie ghidaj radiologic pentru a fi siguri că am ajuns cu vârful acului acolo unde trebuie. Trebuie să folosim substanță de contrast pentru a ne asigura că împrăștierea a ceea ce injectăm este corectă și că se injectează de-a lungul nervului și să punem medicamentul potrivit la locul potrivit. Și lucrurile sunt foarte simple. Acești pacienți beneficiază în foarte mare măsură de aceste tehnici intervenționale de management în terapia durerii. Sunt pacienții care vor recupera și vor fi reintegrați complet în viața lor de zi cu zi cu aceste terapii.
Ne-ați dat exemplul infiltrație în zona lombară?
Da, acum ceea ce v-am arătat era în spațiul de pe acest model spațiile L4-L5, unele sunt mai ușoare, unele mai dificile. De exemplu, dacă pacientul are o hernie de disc la nivelul L5-S1, atunci spațiul prin care acul trebuie să treacă este foarte mic. Și mai este și creasta iliacă care acoperă, dar acestea sunt niște piedici tehnice pe care cel care are experiență le trece cu ușurință și nu pune probleme deosebite neapărat.
Voiam să vă întreb dacă acestea sunt cele mai frecvente hernii de disc în care se poate interveni așa sau se poate întâmpla hernia de disc oriunde?
Hernie de disc, din păcate, poate să apară oriunde, chiar și la nivel cervical. Sunt pacienți care suferă de hernie de disc la nivel cervical. Acolo lucrurile sunt un pic diferite, indiferent la ce nivel este hernia de disc, la nivel cervical, noi vom intra cu un ac special și cu un cateter la nivelul dintre vertebra C7 și T1 și vom urca cu acel cateter în sus. Aici lucrurile sunt un pic mai sensibile, mai diferite și datorită unor probleme tehnice pe care nu are rost să le explicăm într-o discuție pentru pacienți. Dar ce trebuie pacientul să înțeleagă este că volumul e mai mic, lucrurile sunt mai delicate și abordarea este diferită. Este periculos să intrăm cu acul tot prin gaura nervului. Sunt dezbateri în literatura de specialitate și sunt medici în unele țări care mai practică treaba asta, dar nu este considerat o atitudine care să fie sigură pentru pacient. Din cauza asta ceea ce fac eu, este să intru între vertebra cervicală și ultima vertebră toracică și să urc cu un cateter la locul dureros, la fel, sub ghidaj fluoroscopic.
Dacă faci așa și aceasta este o procedură sigură, este un pic mai provocatoare din punct de vedere tehnic, dar nu este chiar greu de făcut.
Vreau să vă întreb dacă recomandați după administrarea acestui tratament medicamentos local punctual, am vrut să spun, dacă recomandați începerea, fizioterapiei, după acest moment?
Trebuie să facem diferența. Este cu siguranță necesar consultul medicului de recuperare medicală. Cu siguranță, dar trebuie să înțelegem că aceste terapii -fizioterapie, kinetoterapie, nu se suprapun una peste cealaltă și atunci este nevoie de colaborarea unui medic de recuperare cu experiență, care să înțeleagă că procedura de fizioterapie pe care o face, dacă are ca și rezultat creșterea fluxului de sânge la nivelul aplicării, atunci această procedură este una periculoasă pentru pacient, pentru că noi tocmai asta vrem să facem, să scadem fluxul de sânge, să scadem inflamația. Și atunci, dacă pacientul pleacă de la mine la un medic de recuperare medicală care o să recomande o astfel de procedură și, din păcate, mi s-a mai întâmplat asta, pacienții revin cu dureri mai severe decât au avut inițial, agravate de fizioterapie. Pacienții au nevoie de kinetoterapie, au nevoie de proceduri de kinetoterapie care să le întărească musculatura paravertebrală pentru a-i recupera cât mai rapid, dar nu au nevoie de fizioterapie în perioada acută. Ulterior se poate discuta, dar în perioadă acută, nu.
Mulțumesc foarte mult pentru informațiile legate de hernie. Aș dori, domnule doctor, să vorbim puțin și despre terapia durerii în cazul cancerelor. Durerea neoplazică, pentru că durerea în cazul cancerului este de mai multe feluri, în funcție de ce anume o generează, de ce apare ea de fapt?
Problema durerii neoplazice, problema durerii la pacientul care are și cancer este o problemă care pe mine mă preocupă foarte tare. Practic, este unul dintre motivele pentru care m-am apucat de această specialitate, fiind impresionat de suferința pe care o trăiesc acești oameni, dar în același timp și de beneficiile pe care le au dacă urmează aceste tratamente acolo unde ele se potrivesc. Nu se potrivesc la tot. Problema la pacientul cu neoplazie este că nu doar boala lui îi provoacă durere. Știm despre cancer, că este la început o boală care nu doare. Din cauza asta, o găsim, din păcate, în stadii destul de avansate, dacă nu ne supunem programelor de screening. Dar odată avansat, cancerul doare foarte tare. În afară că doare cancerul, foarte tare, doare tratamentul lui. Intervenția chirurgicală să îndepărteze tumora, provoacă durere și unii pacienți rămân cu durere din cauza intervenției chirurgicale. Chimioterapia, radioterapia, provoacă boli, afectează nervii, afectează vasele de sânge care provoacă și mai multă durere pacientului. Până la 40% dintre pacienții care au neoplazie au de fapt durere datorată tratamentului pentru neoplazia respectivă.
Mulți dintre ei sunt pacienți la care cancerul s-a vindecat și rămân cu durere datorită tratamentului. Și, în plus, și acești pacienți, ca și restul pacienților care nu au cancer, au hernii de disc, au tot felul de alte patologii care nu sunt legate de boala lor de bază, să o numim de boala lor principală, neoplazia, și din alte motive au dureri. Ei bine, la acești pacienți, datorită momentului dificil în viață în care apar aceste dureri, ele pot fi oarecum amplificate prin mecanisme care țin de biologia noastră și de neuromodulatorii din organismul nostru. Dar acești pacienți resimt uneori diferit durerea și atunci ei trebuiesc ajutați uneori prin aceste mijloace intervenționale de tratament al durerii.