Ioana începuse să schieze de câțiva ani și se bucura să facă mișcare astfel împreună cu soțul ei și cu cei doi copii ai lor în concediile pe care le petreceau iarna la munte. Pe 3 ianuarie 2022, când a avut loc accidentul, se aflau într-o stațiune montană din Serbia. Culmea ironiei, accidentul s-a produs când se afla la baza pârtiei, nu în timp ce schia.
„Eram pe schiuri la baza pârtiei, m-am dezechilibrat și am făcut o mișcare forțată ca să opresc alunecarea, după care am simțit o durere la nivelul genunchiului drept și că nu mai am stabilitate la nivelul articulației. Am mers imediat la punctul de acordare a primului ajutor din stațiune, unde mi-au spus că am ligamentul rupt și mi-au fixat piciorul cu o orteză”, își amintește Ioana.
Situația i-a făcut pe Ioana și pe familia ei să renunțe la sejur, pentru a se întoarce cât mai repede la București. Înțelegând că problema nu va trece de la sine și că va avea nevoie de tratament specializat, a sunat-o imediat pe una dintre prietenele ei, despre care știa că se operase la genunchi. Prietena ei i l-a recomandat pe medicul chirurg ortoped Vlad Predescu. Pe 5 ianuarie, Ioana se afla deja în cabinetul acestuia, la Ponderas Academic Hospital.
În ce condiții se poate rupe ligamentul încrucișat anterior
În urma consultației și după realizarea unei radiografii și unui examen RMN de genunchi, diagnosticul a fost confirmat: ruptură de ligament încrucișat anterior (LIA).
„Majoritatea traumatismelor de genunchi ce implică ruptura de ligament încrucișat anterior sunt de natură sportivă – fie că este vorba de sport de performanță, fie că este vorba de sport recreațional. Mai rar, ruperea ligamentului încrucișat anterior se poate produce în urma unui accident banal, prin simpla alunecare, prin răsucire sau prin prin cădere, iar asta se întâmplă, de regulă, persoanelor care au un tonus muscular scăzut sau când persoana este relaxată, cu țesutul muscular necontractat. În aceste condiții, întreaga forță de răsucire este transmisă direct pe ligament, nemaifiind absorbită de către mușchi, a căror contractură are efect protectiv și realizează stabilizarea articulației. Prin urmare, în lipsa unei contracturi musculare, toată acea forță se duce pe ligament, care se rupe, cum s-a întâmplat și în cazul doamnei Diaconu.
A fost o ruptură completă de ligament – rupturile de ligament încrucișat anterior se pot împărți în rupturi parțiale și totale. De multe ori, dacă în trecut a existat un traumatism puternic la nivelul genunchiului, este posibil ca persoana să fi rămas cu o ruptură parțială de ligament încrucișat anterior care să nu fi fost diagnosticată. Ulterior, la un nou traumatism, unul mai ușor decât primul, ligamentul se va rupe complet. Deci, doar în acel moment, se va constata că ligamentul încrucișat anterior s-a rupt. Nu știm sigur dacă asta s-a întâmplat și în cazul doamnei Diaconu, dar este o posibilă succesiune de evenimente traumatice la nivelul genunchiului”, explică dr. Vlad Predescu, Chirurg de Excelență în Chirurgia Ortopedică, coordonatorul Secției Ortopedie și Traumatologie Ponderas Academic Hospital.
Dincolo de aceste posibile explicații pentru producerea unui asemenea traumatism în condiții atât de banale, există și unele particularități care fac ca femeile care practică activități sportive – de performanță sau în scop recreativ – să fie mai expuse riscului de rupere a ligamentului încrucișat anterior. De altfel, există studii care arată că mai multe femei decât bărbați sunt afectate de acest tip de accident. Mai exact, femeile care practică atletismul au o incidență de două până la opt mai mare decât bărbații care practică atletismul, arată datele unui studiu. (sursa: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11727468/)
„În prezent, există o tendință de creștere a numărului de cazuri de ruptură de ligament încrucișat anterior înregistrate în rândul femeilor. Una dintre posibilele explicații este faptul că femeile au început să facă mult mai mult sporturi care presupun o mișcare de rotație a genunchilor și care erau considera cândva ca fiind masculine: schiază, joacă handbal etc. Pe de altă parte, unele femei au o predispoziție biomecanică ce favorizează rupturile de ligament încrucișat anterior, acei genunchi deformați în valgus– așa-numiți popular <<genunchi în X>>.
De asemenea, referitor la particularitățile feminine, în urma unor studii de biomecanică, s-a observat că modul în care aterizează o femeie după o săritură este diferit față de cel al unui bărbat. De regulă, bărbații aterizează cu genunchii depărtați, având tendința de a se duce către exterior, iar femeile apropie picioarele și trag genunchii spre interior. Această mișcare spre interior este numită ortopedic de valgus. Iar o combinație de mișcare de valgus cu o rotație externă, combinată cu abducție, face ca genunchiul să pună o presiune foarte mare pe ligamentul încrucișat anterior și, ca urmare, acesta să se rupă chiar și la un traumatism nu prea puternic. Nu în ultimul rând, s-a constatat că există o variație hormonală a rezistenței ligamentului încrucișat anterior în funcție de perioada menstruală.
Iată cum, din câteva detalii, se explică faptul că a crescut incidența cazurilor de ruptură de ligament încrucișat anterior la femei”, spune medicul chirurg.
Ce efecte produce ruperea ligamentului încrucișat anterior
Ligamentul încrucișat anterior este unul dintre cele patru mari ligamente ale articulației genunchiului, fiind principalul stabilizator al acestei articulații în ceea ce privește mișcările de răsucire și de schimbare bruscă de direcție. Un ligament foarte important, deci, pentru o persoană activă, mai ales dacă practică activități sportive.
„Una dintre particularitățile ligamentului încrucișat anterior este că, odată ce s-a rupt, rămâne rupt. Spre deosebire de alte ligamente, pentru care mai există speranță de vindecare, pentru că se pot fibroza, ligamentul încrucișat anterior este extrem de pretențios și, odată ce s-a rupt, rămâne rupt în articulația genunchiului. În aceste condiții, evoluția naturală a genunchiului pentru majoritatea pacienților, după ce termină perioada de recuperare post-inflamație, este că rămân cu un genunchi funcțional în ceea ce privește deplasarea în linie dreaptă. Însă aici intervine o mare păcăleală, pentru că pacienții noștri pot avea senzația că s-au vindecat, că au scăpat de problemă, în schimb, pe termen lung, apare o instabilitate rotațională. De fapt, rămân cu un genunchi care funcționează aproape normal, dar în care ligamentul încrucișat anterior este rupt. Persoana în cauză resimte efectele rupturii de ligament încrucișat anterior doar în timpul mișcărilor banale de răsucire, când simte genunchiul instabil, cu tendință de alunecare. În rest, viața este normală, persoana poate alerga în linie dreaptă, poate merge cu bicicleta”, explică dr. Predescu.
Așadar, o persoană sedentară sau una ale cărei activități fizice sunt limitate, desfășurându-se majoritar în linie dreaptă, fără să implice rotații ale articulației genunchilor, nu va fi afectată semnificativ în urma ruperii acestui ligament. Tocmai de aceea, o persoană cu un astfel de regim de viață poate să nu aibă indicație fermă pentru tratamentul chirurgical.
Ce se întâmplă, totuși, la nivelul articulației genunchiului în lipsa acestui ligament? Dacă în cazul sportivilor, se subînțelege, înlocuirea ligamentului este obligatorie pentru continuarea activității sportive, care este recomandarea pentru o persoană obișnuită, cu un stil de viață activ, care rămâne cu o instabilitate la nivelul genunchiul?
„Dacă genunchiul este instabil și rămâne cu acest joc, prin episoade succesive de instabilitate în decursul lunilor sau anilor, la un moment dat se va ajunge la distrugerea meniscului, și ulterior începe să se distrugă cartilajul articular, care este acea structură nobilă a articulației, și odată cu distrugerea acestuia, se instalează artroza. Pe scurt, artroza reprezintă acea degenerare lentă, progresivă a cartilajului articular. Odată instalată, ea nu mai poate fi reversibilă și, astfel, începe sfârșitul vieții genunchiului, cu consecințe foarte neplăcute: apariția de dureri, apariția de reacție lichidiană – acei genunchi care se umflă, care sunt instabili, care dor, care își pierd mobilitatea.
Deci iată cum o persoană care crede inițial că este bine (n. e. – după ce s-a dezumflat genunchiul) și că a scăpat de intervenția chirurgicală, se va trezi după circa 8-10 ani de neglijență cu un genunchi deteriorat, cu artroză. Din păcate, atunci nu se mai poate face nimic minim-invaziv, va fi nevoie de o intervenție de protezare sau de o intervenție de corecție. Însă apariția artrozei este multifactorială, instabilitatea genunchiului este doar unul dintre motivele pentru care apare artroza”, mai explică medicul chirurg.
Alegerea celui mai bun moment pentru operație
După ce a înțeles de la dr. Predescu care sunt opțiunile sale de tratament, Ioana a ales ca viața ei să nu se desfășoare doar „în linie dreaptă”, cu mișcări sever limitative, pentru a-și proteja genunchiul. Tânără fiind, a considerat că are nevoie de condiții optime pentru a putea să rămână activă, inclusiv să revină pe pistele de schi atunci când se va simți pregătită. De aceea, s-a adresat medicului cu dorința clară de a fi operată cât mai curând, astfel încât să-și poată relua activitățile obișnuite cât mai repede: „Nu sunt curajoasă de felul meu, dar nu-mi permiteam să rămân prea mult în situația aceea, pentru că trebuia să mă ocup de familia mea, trebuia să-mi văd de treburile cotidiene ca înainte de accident”, spune ea.
Însă dr. Predescu i-a explicat că genunchiul ei va fi pregătit pentru operație de-abia după 45 de zile, când inflamația locală se va retrage.
„Este foarte important momentul când se operează o ruptură de ligament încrucișat anterior. La ora actuală, operațiile de acest tip se împart în două mari clase: intervenția medicală imediată, în urgență, în primele 24-48 de ore sau în maxim-maximorum 3-4 zile, până când genunchiul nu s-a inflamat complet, n-a devenit dureros și nu s-a blocat. Altă variantă este ca operația să fie realizată după circa șase-opt săptămâni de la accident, când procesele inflamatorii au trecut și genunchiul s-a dezumflat, nu mai este atât de dureros și procesul de recuperare aproape că s-a terminat. Dacă operația are loc în perioada acută, după una-două săptămâni, până când genunchiul să se <<liniștească>>, există posibilitatea să apară o complicație teribilă, numită artrofibroză. Această complicație se caracterizează prin pierderea mobilității genunchiului. Altfel spus, dacă inflamația inițială a traumatismului persistă și, în plus, prin intervenția chirurgicală, noi creăm o nouă inflamație, o nouă traumă a genunchiului, deși genunchiul este corect operat, aceste inflamații vor persista la unii pacienți, ba chiar pot să nu mai treacă niciodată. Prin urmare, genunchiul se fibrozează, își pierde mobilitatea și se creează astfel o complicație extrem de redutabilă, caracterizată prin pierderea mobilității. Rezultă un genunchi stabil, dar care nu se mai poate îndoi. Așadar, în ceea ce privește tratamentul chirurgical, recomandările sunt foarte clare: fie în acut, în primele 24-48 de ore, fie tardiv, după ce a trecut procesul inflamator”, explică medicul chirurg.
Ruperea LIA se poate asocia cu alte leziuni articulare
A existat și o parte bună în accidentul Ioanei, dacă se poate spune așa, și anume faptul că traumatismul, producându-se când nu era în viteză, nu a fost puternic. De regulă, mai ales în cazul unor traumatisme puternice, ruptura de ligament încrucișat anterior se asociază cu alte rupturi la nivelul componentelor articulației genunchiului: rupturi de menisc și rupturi de ligamente colaterale, fie că este vorba de ligamentul colateral medial, fie că este vorba de ligamentul colateral lateral.
„În literatura de specialitate este descrisă o asociere extrem de nefericită în mecanica genunchiului, numită triada nefastă, atunci când, în urma traumatismului, se rupe ligamentul încrucișat anterior, meniscul medial și ligamentul colateral medial. Această asociere lezionară este extrem de gravă, extrem de serioasă și poate să compromită ireversibil funcția articulației genunchiului.
De altfel, s-a observat că apariția artrozei după ruperea de ligament încrucișat anterior este direct proporțională cu ruperea de menisc, uneori neglijată, și cu gradul de recuperare a pacientului după această procedură. Prin urmare, atunci când decidem operațiile de reconstrucție a ligamentului încrucișat anterior, trebuie să ne uităm și la menisc și la ligamentele colaterale. De multe ori, este nevoie de mai multe proceduri chirurgicale care se realizează simultan. Prin urmare, tehnicile de ligamentoplastie trebuie făcute de către chirurgi supraspecializați, cu expertiză vastă, pentru că trebuie să aibă capacitatea de a repara toate leziunile într-o singură ședință”, spune dr. Predescu.
Din fericire, în cazul Ioanei, a fost nevoie de reconstrucția unui singur ligament: ligamentul încrucișat anterior. Intervenția de reconstrucție, numită ligamentoplastie, se efectuează, în prezent, doar artroscopic - adică minim-invaziv. Astfel, sub anestezie rahidiană, se fac două mici incizii la nivelul genunchiului și, cu ajutorul artroscopului, care este o cameră de luat vederi de mărimea unui pix, se ajunge în interiorul articulației genunchiului și se vizualizează structurile din alcătuirea acesteia.
„Principiul reconstrucției de ligament încrucișat anterior este să recoltăm un tendon de la pacient – un tendon dintr-o zonă în care să nu existe consecințe pe termen lung în urma recoltării, adică mușchiul respectiv să funcționeze chiar dacă tendonul a fost parțial recoltat. Acest tendon, numit grefă, se împletește, formându-se un șiret. Apoi, sub control artroscopic, se creează în genunchi două tunele osoase – unul în femur, unul în tibie – prin care se trage acest tendon și se fixează cu niște șuruburi. În centrele cu expertiză, cum este cel din Ponderas, se realizează mai mult de un singur tip de procedură de reconstrucție ligamentară.
În anumite zone, continuă să se practice și sa se promovează sutura LIA, în încercarea de reparare a acestuia. Însă cum ligamentul nu se vindecă, sutura lui este ineficientă. Pe termen lung, atunci când se verifică dacă a fost eficientă intervenția chirurgicală de stabilizare a acestui ligament, se constată că, de fapt, procedura nu este eficientă și mulți pacienți ajung tot la reconstrucția ligamentului”, explică medicul chirurg.
Tratamentul chirurgical în astfel de cazuri este individualizat de medic în funcție de stilul de viață și de nevoile pacientului. Obiectivul terapeutic este obținerea unui genunchi complet funcțional, care să-i ofere persoanei operate posibilitatea de a-și relua activitățile, inclusiv pe cele sportive, la un nivel similar cu cel dinaintea accidentului. De altfel, inclusiv grefa este aleasă de medicul chirurg în funcție de caracteristicile pacientului și de obiectivul urmărit. În acest sens, dr. Predescu spune că poate alege din cel puțin patru-cinci moduri de a reconstrui ligamentul încrucișat anterior cu ajutorul unei grefe.
„La ora actuală, nu există o grefă ideală pentru reconstrucția de LIA, fiecare pacient trebuie privit individualizat, ṣi în funcție de stilul de viață, de tipul de sport pe care îl practică și de numărul de ore de sport pe care le face săptămânal. Grefele pot fi recoltate din tendonul rotulian al pacientului – reconstrucție numită os-tendon-os. Mai există grefele Hamstrings – recoltate din mușchiul gracilis și semitendinos, care sunt niște mușchi de pe spatele piciorului – și grefele din tendonul cvadricipital. Pentru doamna Diaconu am folosit o autogrefă Hamstrings, tehnica fiind numita <<soft tissue>> (țesuturi moi)”, mai spune chirurgul.
Recuperarea – contribuția pacientului la succesul tratamentului
Operată pe data de 14 februarie 2022, Ioana părăsea deja Spitalul Ponderas pe 16 februarie, la orele prânzului. Aveau să urmeze trei săptămâni de deplasare cu ajutorul cârjelor, cu sprijin parțial pe piciorul drept și, ulterior, perioada de recuperare activă.
„Pacientul poate considera că, odată ce a avut loc operația de ligamentoplastie, a trecut și greul. Dar, dimpotrivă, de-abia după ce a trecut intervenția chirurgicală, începe, de fapt, greul pentru pacient. Dacă operația a fost treaba chirurgului, după operație, pacientul preia controlul situației prin începerea și urmarea unui program de recuperare. Acesta trebuie să se desfășoare extrem de serios, bine condus și să fie extrem de riguros respectat de pacient. Programul de recuperare începe cu o serie de exerciții pe care pacientul trebuie să le facă zilnic.
Apoi, după două-trei săptămâni, se fac exerciții asistate și trebuie să ajungă într-un centru de kinetoterapie. În funcție de diferitele etape ale recuperării, pacientul va face exerciții din ce în ce mai complexe: după o recuperare susținută timp de trei luni, urmează o recuperare de tip fitness, pentru întărirea musculaturii. Reîntoarcerea la sporturile de contact – fotbal, baschet, handbal – sau la schi, în cazul persoanelor cu o condiție fizică bună, se va face cel mai devreme după nouă luni. În trecut, reîntoarcerea se făcea la șase luni, dar s-a observat că grefa nu este suficient de bine integrată și asimilată de corp, deci nu este suficient de rezistentă, iar la cei care s-au întors mai repede la sport, grefa s-a rupt. Și-atunci apare necesitatea unei noi operații”, spune dr. Predescu.
Evoluția postoperatorie a Ioanei a fost excelentă, fapt care s-a datorat execuției chirurgicale și, în parte, chiar ei înseși, pentru că a respectat conștiincioasă toate recomandările specialiștilor care s-au ocupat de cazul ei.
„În ziua externării din spital, am fost consiliată de un kinetoterapeut, care mi-a exemplificat câteva exerciții pe care să le fac acasă, până ce voi merge la un centru de recuperare, și mi-a făcut o serie de recomandări privind mișcările permise sau interzise. La 14 zile după operație, în ziua în care mi-au fost scoase firele, am început recuperarea într-un centru aproape de casa mea. După aproape trei luni de la operație, am putut să flexez normal piciorul. Timp de șase luni, am făcut kinetoterapie în ritm susținut: de trei-patru ori pe săptămână în primele săptămâni, apoi de două ori pe săptămână. În prezent mi-am reluat întru totul activitățile și nu am rămas cu niciun fel de sechelă. Mă simt recuperată sută la sută”, spune fosta pacientă.
Cu toate acestea, nu s-a încumetat încă să schieze. „Medicul mi-a spus că, după un an, pot să-mi reiau activitatea sportivă, dacă sunt experimentată. Practicam schi de aproape cinci ani, luasem și ore cu un profesor, dar nu mă pot considera experimentată. Așa că nu am fost la schi anul acesta. În schimb, am fost pe munte și am coborât vreo șapte kilometri fără nicio problemă”, spune ea.
După un an de la operația de ligamentoplastie, Ioana se declară foarte mulțumită de cum au decurs lucrurile și se felicită pentru alegerea făcută. Deși aceasta a fost prima ei experiență ca pacientă în Ponderas Academic Hospital, au existat alte momente care au convins-o să se lase cu toată încrederea pe mâna profesioniștilor din spital.
„În 2012, tatăl meu a avut un adenocarcinom de colon și a fost operat de dr. Copăescu. Apoi, în urmă cu câțiva ani, soțul meu a fost operat, tot în Ponderas, pentru o leziune la piele. Toate interacțiunile noastre cu acest spital au fost foarte bune, s-au finalizat cu succes. De aceea, acum, când mi-a venit mie rândul să fiu pacientă, am avut sentimentul că revin într-un loc unde profesionalismul este la el acasă”, mărturisește Ioana Diaconu.
Consultant științific: dr. Vlad Predescu, medic Chirurg de Excelență în Chirurgia Ortopedică, coordonatorul Secției Ortopedie și Traumatologie Ponderas Academic Hospital