Calculii coraliformi sunt calculi renali mari, ramificati, care ocupa o mare parte din cavitatile pielocaliceale (sistemul colector renal). Tratamentul calculilor coraliformi consta in indepartarea chirurgicala completa si reprezinta o provocare pentru urologi. Este larg acceptat faptul ca nefrolitotomia percutana (NLP) este standardul de tratament chirurgical pentru indepartarea calculilor renali mari, avand o rata excelenta de obtinere a stadiului „stone free” (caracterizat prin absenta completa a litiazei dupa interventie). Cu toate acestea, la o minoritate de pacienti pot exista factori specifici care impun alegerea unor metode alternative chirurgicale minim-invazive.
Recent, ureteroscopia flexibila cu litotritie laser a fost folosita in astfel de cazuri ca singura optiune de tratament cu rezultate comparabile abordului percutan. Atunci cand este efectuata in centre de urologie avansate, de catre chirurgi urologi cu experienta, poate trata cu succes calculii renali coraliformi cu dimensiuni intre 20 la 40 mm. Pentru indepartarea completa a calculului, tratamentul este efectuat in etape, in cadrul mai multor interventii seriate. Fiind o metoda endoscopica prin care se opereaza folosindu-se calea naturala pe unde curge urina, fara sa fie nevoie de incizii la nivelul pielii, prezinta un risc minim de complicatii intraoperatorii si postoperatorii, spitalizare redusa de doar 24 de ore si recuperare rapida.
Planificarea chirurgicala atenta si alegerea metodei chirurgicale adecvate pentru fiecare pacient in parte sunt esentiale pentru un rezultat de succes si pot fi posibile atunci cand interventia chirurgicala este efectuata de catre urologi experimentati. Pentru pacientul in varsta de 51 de ani cu un calcul renal drept coraliform voluminos, obstructiv, cu hidronefroza de gradul 3, cu important proces inflamator renal si perirenal, optiunea cea mai buna de tratament a fost ureteroscopia cu litotritie laser seriata si nu un abord percutan (nefrolitotomia percutana), care ar fi putut determina complicatii serioase.
Folosind ureteroscopul flexibil si unul dintre cele mai performante lasere - laserul Holmium, Dr. George Tie, medic specialist urolog din cadrul Departamentului de Urologie din Ponderas Academic Hospital a fragmentat la „dust” (transformat in nisip) peste 10 cm3 de piatra de duritate crescuta in cadrul a doua sedinte de ureteroscopie flexibila cu litotritie laser. Seria de tratament s-a incheiat cu o ureteroscopie flexibila "second look" care a permis lavajul nisipului restant. La 1 an de zile de la interventie, pacientul este „stone-free” - la examenul imagistic CT (computer-tomograf) de control nu s-a mai vizualizat niciun nou calcul renal.
Calculi coraliformi
Calculii coraliformi reprezinta un subgrup aparte de calculi renali (pietre la rinichi). Sunt calculi de dimensiuni mari, ramificati, care ajung sa umple partial sau complet sistemul colector al rinichiului format din pelvisul renal si calicele renale (sistem pielocaliceal). Bazinetul sau pelvisul renal reprezinta rezervorul de acumulare a urinei si este alcatuit prin confluenta a 3 calice mari, fiecare dintre acestea fiind formate prin unirea unor ramificatii mai mici, denumite calicele mici. Pelvisul renal se continua cu ureterul, tubul care face legatura dintre rinichi si vezica urinara, prin care se scurge urina.
Prin definitie, calculul coraliform ocupa bazinetul si cel putin 2 calice, putand insa ocupa intreg sistemul pielocaliceal (calcul coraliform complet). Mulandu-se pe acest sistem colector, acesti calculi renali se numesc „coraliformi” datorita aspectului pe investigatiile imagistice asemanator canalelor calcaroase ale coralilor. De asemenea, in literatura americana este asemanat cu coarnele unui cerb mascul.
Calculii coraliformi pot fi de cauza metabolica, infectioasa sau mixta si, ori de cate ori este posibil, este important sa se faca analiza pietrei pentru ghidarea tratamentului si consilierea pacientilor. Desi toate tipurile de calculi renali pot forma calculi coraliformi, in societatea occidentala, majoritatea acestor calculi sunt compusi dintr-o matrice de struvit si carbonat apatita. Struvitul este un mineral compus din magneziu, amoniu si fosfat care este produs de anumite bacterii (producatoare de ureaza) prezente in tractul urinar ca urmare a unei infectii urinare. Un procent mic de calculi coraliformi sunt pur de struvit (denumiti calculi „infectiosi”). Alti calculi sunt compusi dintr-un amestec de oxalat si fosfat de calciu sau din acid uric si cistina. Prezenta acestor componente semnifica o tulburare metabolica si acesti calculi se mai numesc „metabolici”.
Calculii coraliformi pot creste relativ repede si pot bloca rinichii, pe care ii pot afecta sever. Daca nu sunt tratati, calculii coraliformi cauzeaza infectii recurente ale tractului urinar, urosepsis (infectie severa cu punct de plecare renal), hidronefroza, deteriorare renala si in final decesul pacientului.
Hidronefroza renala
Hidronefroza renala reprezinta distensia cavitatilor renale (bazinet si calice) ca urmare a obstructiei cauzate de un calcul, care impiedica curgerea normala a urinei din rinichi spre vezica urinara. Astfel, rinichiul ”se umfla” substantial datorita retentiei de urina. Netratata, hidronefroza duce la atrofia progresiva si distrugerea rinichiului.
Din punct de vedere al severitatii afectarii sistemului colector renal si a rinichiului, hidronefroza se clasifica in 4 grade:
- Gradul 1 - dilatare usoara a pelvisului renal, fara dilatarea calicelor si fara atrofie renala.
- Gradul 2 - dilatare moderata a pelvisului renal si a catorva calice.
- Gradul 3 - dilatarea pelvisului renal cu toate calicele uniform dilatate. Parenchimul renal normal.
- Gradul 4 - in plus fata de modificarile gradului 3, apare subtierea parenchimului renal.
Ca urmare a acestor complicatii grave, calculii coraliformi trebuie indepartati complet - orice fragment de piatra ramas poate servi drept punct de plecare pentru formarea unui nou calcul.
Tratamentul modern al calculilor coraliformi
Tratamentul calculilor coraliformi consta in indepartarea chirurgicala completa si reprezinta o provocare pentru urologi. In trecut, indepartarea calculilor renali ramificati si mari, peste 2 cm, necesita o operatie deschisa majora, cu morbiditate semnificativa si fara garantia indepartarii complete a pietrei. Din fericire, progresul tehnologic al instrumentarului care a devenit mai miniaturizat si mai performant, precum si tehnicile chirurgicale minim-invazive si endourologice din ultimii 30 de ani, au revolutionat tratamentul calculilor coraliformi.
Metode moderne cum sunt litotritia extracorporeala cu unde de soc (ESWL), nefrolitotomia percutana (PNL) si ureteroscopia flexibila cu litotritie laser Holmium sau o combinatie a doua sau mai multe metode permit astazi chirurgilor urologi sa trateze eficient acesti calculi cu complicatii minime pentru pacient si cu o rata semnificativa de indepartare completa a calcului. Fiecare din aceste tehnici are avantaje si dezavantaje, precum si indicatii si contraindicatii, alegerea tratamentului optim fiind luata individualizat de catre medicul urolog impreuna cu pacientul.
Indiferent de metoda aleasa, medicul urolog va tine cont de urmatoarele principii chirurgicale:
- Obtinerea stadiului „stone free” - este obiectivul principal al oricarei interventii. Reprezinta indepartarea completa a tuturor fragmentelor de calcul. Simpla reducere in dimensiune a pietrei nu previne o posibila viitoare infectie, formarea de noi calculi sau afectarea functiei renale.
- Informarea pacientului privind necesitatea unor interventii multiple, seriate - scopul acestora este de a-i permite medicului sa se asigure ca a indepartat complet toate fragmentele de calcul reziduale.
- Folosirea masurilor adjuvante - montarea unei sonde care sa optimizeze drenajul fragmentelor de calculi si initierea tratamentului cu antibiotice imediat dupa operatie.
„Dr. George Tie - un exemplu de profesionalism”
“Dr. George Tie este un exemplu de profesionalism. Am fost diagnosticat cu un calcul renal mare, de peste 3 centimetri, coraliform, care bloca practic curgerea urinii. Aveam hidronefroza gradul 3, interventia chirurgicala fiind obligatorie pentru ca rinichiul sa nu fie afectat definitiv. A fost nevoie de 4 interventii pentru indepartarea completa a calculului. De fiecare data medicul mi-a explicat situatia in care ma aflam si optiunile de tratament pe care le aveam. Dupa operatie, mi-a explicat rezultatele obtinute si ceea ce va urma. Am simtit ca sunt pe maini bune, ca am primit cel mai bun tratament posibil. Am fost operat in Ponderas Academic Hospital si am apreciat disponibilitatea intregului personal de a raspunde in orice moment la nevoile si intrebarile pe care le aveam. Conteaza atat de mult sa fii tratat bine, atunci cand esti pacient si ai nevoie de ajutor! Le multumesc tuturor!” - ne-a spus cu recunostinta pacientul.
Recomandari pentru tratamentul chirurgical al calculilor coraliformi
Ghidurile in vigoare ale Asociatiei Europene de Urologie si ale Asociatiei Americane de Urologie recomanda ca prima indicatie pentru majoritatea pacientilor cu calculi de peste 2 - 2.5 cm nefrolitotomia percutana (NLP), o tehnica operatorie minim-invaziva. Comparativ cu chirurgia clasica pentru calculii coraliformi, NLP permite obtinerea aceleiasi rate de indepartare completa („stone-free”) insa cu scaderea complicatiilor intraoperatorii si postoperatorii, o durata mai redusa a spitalizarii, o recuperare mai rapida si o incizie chirurgicala mult mai mica. Indepartarea completa a pietrei este scopul final. Ghidurile sugereaza, de asemenea, ca in cazul pacientilor care nu sunt considerati candidati pentru nefrolitotomia percutana sa li se ofere varianta de ureteroscopie flexibila seriata.
Ureteroscopia flexibila cu litotritie cu laser Holmium pentru tratamentul calculilor coraliformi
Ureteroscopia flexibila cu laser Holmium face parte din procedurile urologice moderne minim-invazive de tratament al litiazei renale. Ureteroscopia este o metoda endoscopica prin care se opereaza folosindu-se calea naturala pe unde curge urina, interventia efectuandu-se astfel fara incizii la nivelul pielii, ceea ce inseamna pentru pacient internare de scurta durata, de 24 de ore si recuperare foarte rapida.
Folosind ureteroscopul flexibil, un instrument performant, foarte subtire, cu un grad mare de flexibilitate, chirurgul urolog poate patrunde in fiecare parte a rinichiului, avand acces facil si obtinand o vizualizare excelenta a oricarui calcul renal, indiferent de localizarea lui. Folosindu-se un laser puternic, de ultima generatie - laser holmium, se pot fragmenta in interiorul rinichiului toate tipurile de calculi, indiferent de structura, duritate, forma si localizare.
In general, strategia chirurgicala de distrugere a calculilor renali cu ajutorul laserului consta fie in fragmentarea pietrelor care apoi sunt scoase activ, cu ajutorul unui instrument specializat asemanator unui cosulet, fie in transformarea lor in fragmente foarte fine, ca un nisip („dust”) care se vor elimina spontan prin urinare, fara durere. Deseori, in cazul litotritiei la „dust”, la sfarsitul interventiei se pozitioneaza un stent ureteral care permite drenajul corespunzator al urinii si faciliteaza eliminarea fragmentelor.
Citeste mai mult despre tehnica operatorie aici.
Rezultate excelente
Atunci cand este efectuata in centre de urologie avansate, de catre chirurgi urologi cu experienta, ureteroscopia flexibila cu litotritie laser poate trata cu succes pacientii cu calculii renali mari ≥ 20 mm cu o rata ridicata de obtinere a stadiului „stone free” (caracterizat prin absenta completa a litiazei dupa interventie) si o rata scazuta de complicatii. In literatura de specialitate, rata „stone free” este de 95,7% in cazul calculilor cu dimensiune cuprinsa intre 2-3 cm, respectiv de 84,6% pentru calculii > 3 cm.
Comparativ cu standardul de tratament - nefrolitotomia percutana, ureteroscopia flexibila cu litotritie cu laser Holmium necesita insa interventii seriate si o durata mai lunga de tratament.
Planificarea chirurgicala atenta si alegerea metodei chirurgicale adecvate
Planificarea chirurgicala atenta si alegerea metodei chirurgicale adecvate fiecarui pacient sunt esentiale pentru un rezultat de succes si pot fi posibile atunci cand interventia chirurgicala este efectuata de catre urologi experimentati.
Pentru pacientul in varsta de 51 de ani cu un calcul renal drept coraliform voluminos, obstructiv cu hidronefroza de gradul 3, optiunea cea mai buna de tratament a fost ureteroscopia cu litotritie laser seriata si nu un abord percutan (nefrolitotomia percutana).
Examenul CT (computer-tomografic) initial a identificat calculul coralifom cu dimensiuni de 35/25/32 mm care a determinat dilatarea bazinetului, a tuturor tijele caliceale, precum si a calicelor (hidronefroza gradul 3). In plus, a evidentiat importante modificari inflamatorii la nivelul bazinetului si grasimii perirenale si inflamatia cu ingrosarea peretelui ureterului abdominal, cu stenozarea lumenului acestuia in portiunea distala abdominala.
Considerandu-se mediul intrarenal infectios, efectul obstructiv al calculului, precum si al stenozei ureterale lombare inferioare, Dr. Tie a decis ca prim pas, montarea unei sonde JJ pentru drenajul rinichiului si dilatarea stenozei ureterale si instituirea unui tratament antibiotic si antiinflamator, cu reevaluarea tomografica (CT) dupa 2 saptamani. Starea pacientului s-a ameliorat imediat dupa asigurarea drenajului renal. CT-ul de control a constatat insa doar o discreta remisie a modificarilor inflamatorii.
„Ghidurile medicale internationale recomanda ca standard de tratament in cazul calculilor renali mari, de peste 2-2.5 cm, nefrolitotomia percutana. Insa in cazul pacientului nostru, optiunea cea mai buna de tratament a fost ureteroscopia cu litotritie laser seriata si nu un abord percutan. Am luat aceasta decizie informata, tinand cont de posibilele complicatii grave intraoperatorii ca urmare a particularitatii date de procesul inflamator important renal si perirenal. Nefrolitotomia percutana presupune crearea unei cai de acces de la piele la sistemul renal colector, ceea ce s-ar fi putut complica cu sangerari importante care sa impuna interventii de embolizare sau chiar nefrectomia totala (indepartarea intregului rinichi). Alte complicatii serioase pot fi persistenta unei fistule la nivelul traiectului de abord percutan, precum si complicatiile infectioase care pot duce pana la sepsis, ceea ce ar determina o evolutie trenanta si o morbiditate ridicata.” - a sumarizat Dr. George Tie rationamentul deciziei tratamentului optim in cazul pacientului.
Au fost necesare doua sedinte de litotritie laser cu o durata de 2-2.5 ore fiecare. Folosind un ureteroscop flexibil si un laser holmium foarte puternic de 100 W s-au fragmentat "la dust" (nisip) peste 10 cm3 de piatra cu duritate crescuta. La final s-a montat un stent ureteral (sonda JJ) pentru a optimiza drenajul fragmentelor de calculi si al urinii. Procedurile au necesitat spitalizare scurta de 24 de ore fiecare. Pentru lavajul de evacuare a nisipului restant, cantonat la nivelul grupului caliceal inferior, in conditiile unei hidronefroze reziduale importante, in final s-a efectuat o ureteroscopie flexibila "second look" cu o durata de aproximativ 40 minute.
Examenele CT in dinamica efectuate dupa 5 luni si 12 luni de la interventie au constatat stadiul "stone free" (absenta completa a litiazei), reducerea dilatatiei renale si ameliorarea semnificativa a procesului inflamator.
“Desi semnificativ ameliorat, persistenta procesului inflamator perirenal la 1 an de la initierea tratamentului, sustine cu atat mai mult alegerea ureteroscopiei flexibile ca metoda optima in cazul acestui pacient. Desi abordul percutan ar fi reprezentat un timp chirurgical mai scurt (aproximativ la jumatate) si costuri mai reduse, ar fi avut o rata a complicatiilor mult mai mare. In plus, obtinerea stadiului "stone free" (absenta completa a litiazei renale) demonstreaza eficienta ridicata a ureteroscopiei flexibile cu litotritie laser chiar si in cazul calculilor voluminosi si duri. La acest pacient, metoda a permis transformarea in “dust” (nisip) a peste 10 cm3 de piatra dura, formata din oxalat de calciu 80% si apatita 20% .” - a concluzionat Dr. George Tie.
In cazuri atent selectionate, ureteroscopia flexibila cu litotritie cu laser se dovedeste a fi o metoda de tratament chirurgical realizabila, sigura, care permite indepartarea completa a calculilor renali mari. Progresul tehnologic si rafinamentul tehnicii sugereaza un rol major al ureteroscopiei pentru tratamentul calculilor colariformi in viitorul apropiat.
Surse de informatie:
- Flexible Ureteroscopy and Laser Lithotripsy for Stones >2 cm: A Systematic Review and Meta-Analysis, Journal of Endourology
- Struvite and Staghorn Calculi Treatment & Management www.emedicine.medscape.com
- Efficacy and safety of fURS in stones larger than 20 mm: is it still the threshold? www.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Metabolic evaluation and medical management of staghorn calculi www.ncbi.nlm.nih.gov
- The role of ureteroscopy for treatment of staghorn calculi: A systematic review www.sciencedirect.com
- Case Report: Successful Staged Ureteroscopic Treatment of a 5 cm Staghorn Renal Calculus www.hindawi.com
- Contemporary best practice in the management of staghorn calculi www.journals.sagepub.com
Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Content Writer