Implantare stimulator cardiac permanent

Nu oricine are aritmie va avea nevoie de stimulator cardiac. Stimulatorul cardiac reprezinta singura metoda de tratament eficient al bradicardiei (aritmie in care inima bate mai incet decat normal). Aparatul trimite impulsuri electrice la nivelul muschiului cardiac ajutandu-l sa bata (sa se contracte) intr-un ritm normal, ceea ce va asigura o functie cardiaca normala. De asemenea, dispozitivul poate fi folosit pentru tratamentul anumitor forme de insuficienta cardiaca, o conditie medicala in care inima nu pompeaza suficient sange in corp. Implantarea stimulatorului cardiac permanent la nivelul toracelui se face printr-o interventie chirurgicala minim-invaziva care necesita internare de 24-48 de ore. Stimulatorul cardiac va avea un impact extrem de benefic asupra vietii majoritatii pacientilor cu bradiaritmii, prin cresterea capacitatii de efort si prevenirea episoadelor de pierdere de constienta. Purtatorul unui stimulator cardiac poate duce o viata absolut normala, cu mici precautii legate de prezenta dispozitivului.

Procedura de implantare a stimulatorului cardiac este efectuata in Ponderas Academic Hospital de catre Dr. Leonard Mandes, medic specialist cardiolog, cu competenta in stimulatoare si defibrilatoare cardiace implantabile.  

Inima este o pompa formata din tesut muscular care este stimulat de curenti electrici care se formeaza si sunt condusi in mod normal printr-un circuit specific la nivelul inimii. Acest curent electric normal incepe in nodul sinusal (denumit si nodul sinoatrial), care este o mica masa de tesut specializat situat in atriul drept (camera superioara a inimii). In conditii normale, in repaus, in cazul unui adult, nodul sinoatrial genereaza impulsuri electrice intr-un ritm de 60 - 100/pe minut. Acest impuls electric initiaza bataia inimii si se raspandeste mai departe catre ventricul (camera inferioara a inimii) pe cai bine stabilite, determinand contractia inimii si astfel, pomparea sangelui in corp. Acest proces de stimulare electrica urmat de contractia musculara este ceea ce face inima sa bata.

Inaintarea in varsta, deteriorarea muschiului cardiac ca urmare a unui infarct miocardic, efectele secundare ale anumitor medicamente si anumite defecte genetice pot afecta aceste circuite care produc curenti electrici la nivelul inimii si pot cauza un ritm cardiac anormal, in care inima bate mai repede sau mai incet decat normal si, in anumite cazuri, neregulat.

In timpul unei aritmii (tulburare a circuitului electric al inimii), inima este incapabila sa pompeze o cantitate adecvata de sange in organism. Daca ritmul cardiac este prea lent, sangele este pompat prea incet. Cand ritmul cardiac este prea rapid sau neregulat, camerele inimii nu sunt capabile sa se umple cu suficient sange care sa fie pompat cu fiecare bataie (contractie) a inimii. Atunci cand corpul nu primeste suficient sange, pot aparea simptome precum oboseala, senzatie de ameteala, lesin sau pierderea starii de constienta (sincopa) si durere in piept.

Indicatii absolute

Boala de nod sinusal simptomatica (prin oboseala sau stari de lesin)

• Bradicardie sinusala (cand nodulul sinusal determina inima sa bata mai incet decat normal – frecventa cardiaca normala de repaus este de minim 55-60/min, insa ea poate fi mai redusa in mod normal  in repaus - pana la 45-50/min – la atleti sau cei care efectueaza efort fizic intens regulat, sau in timpul somnului, atunci cand nu este nevoie ca inima sa pompeze atat de mult sange, astfel incat pulsul poate scadea in timpul somnului pana la 30-35 batai/min)
• Incompetenta cronotropa - absenta cresterii frecventei cardiace corespunzatoare gradului de effort (sub 80% din maximul prezis pentru varsta care se calculeaza dupa formual 220 - varsta (in ani), la efort maxim)

Sindrom tahicardie - bradicardie - perioade de puls scazut alternand cu aritmii cu puls ridicat
Bloc atrioventricular de grad II/III (intrerupere in transmiterea impulsului electric)
Fibrilatia atriala cu puls scazut simptomatica sau cu bloc atrioventricular complet

Indicatii relative  

Implantarea unui stimulator cardiac poate fi luata in considerare si la pacientii cu:

• Sincopa reflexa si asistola (perioada in care inima se opreste), care nu raspund la tratament
• Cardiomiopatie hipertrofica cu simptome de oboseala (o boala in care muschiul inimii este mai gros si determina obstructia sangelui cand este pompat din inima)

• Stimulatorul cardiac reprezinta singura metoda de tratament eficient al bradiaritmiilor
• Purtatorul unui stimulator cardiac poate duce o viata absolut normala, cu mici precautii legate de prezenta dispozitivului
• Dispozitivele noi sunt compatibile cu explorarea prin imagistica prin rezonanta magnetica (IRM)
• Toate dispozitivele sunt compatibile cu explorarea CT/raze X, ecografia

Un stimulator cardiac implantat imita sistemul electric natural al inimii.

Stimulatorul cardiac:

• Analizeaza modul de functionare a sistemului electric al inimii
• Atunci cand este necesar, trimite impulsuri electrice sincronizate precis catre inima pentru a corecta tulburarea de ritm sau de conducere la nivelul sistemului electric al inimii

Exista mai multe tipuri de stimulatoare, medicul cardiolog aritmolog alegand tipul adecvat in functie de tipul de aritmie. Stimulatorul cardiac traditional (denumit si stimulator transvenos) este format din 3 componente principale:

• Generator de puls (generator de impulsuri) - creeaza si trimite impulsurile electrice. Este plasat la nivelul peretelui toracic, subcutanat (sub piele) sau in anumite cazuri, sub muschi (muschiul pectoral). Generatorul de puls este o carcasa metalica subtire, care contine o baterie si un computer de dimensiuni mici. Unele stimulatoare cardiace transmit semnale electrice intr-un ritm constant, in timp ce altele transmit impulsuri electrice numai atunci cand ritmul cardiac este prea lent. Majoritatea stimulatoarelor moderne isi pot adapta frecventa impulsurilor electrice in functie de necesitatile organismului.
• Sonde (conductori, fire sau cabluri)  - transmit impulsul electric intre generator si muschiul inimii. Una sau doua sonde flexibile, izolate cu silicon/poliuretan sunt introduse printr-o vena mare de la nivelul toracelui direct in inima, pana la nivelul ventriculului si/sau atriului drept (in functie de afectiunea medicala), unde sunt fixate in tesutul cardiac. Celalalt capat este conectat cu generatorul de impulsuri. Pe de o parte, semnalele electrice pot calatori de la generatorul de impulsuri prin conductori pana la inima, regland ritmul cardiac, iar pe de alta parte, informatiile despre modul in care functioneaza inima pot sa circule de la inima inapoi catre generatorul de impulsuri.
• Senzori – sunt sisteme/circuite aflate in interiorul generatorului de puls prin care aparatul poate obtine informatii suplimentare pentru a se adapta nevoilor pacientului – spre exemplu, prin intermediul unui senzor (accelerometru) aparatul poate sesiza atunci cand faci efort fizic. Cand bataile inimii sunt mai rare decat in mod normal, stimulatorul transmite impulsuri electrice catre inima pentru a o face sa bata normal. Prin intermediul senzorilor, majoritatea stimulatoarelor moderne isi pot adapta frecventa la care stimuleaza in functie de necesitatile organismului (ca de exemplu, in timpul activitatii fizice, stimulatorul creste frecventa de stimulare a inimii pentru a te ajuta sa efectezi acel efort fizic).

Stimulatoarele moderne sunt programate sa functioneze numai cand este nevoie, astfel incat sa nu concureze cu bataile naturale ale inimii. In general, nu vor fi trimise impulsuri electrice catre inima decat daca ritmul natural al inimii scade sub limita inferioara setata a stimulatorului cardiac, in functie de modul in care acesta a fost programat de medicul aritmolog, conform necesitatilor tale.

Urmatoarele intrebari te pot ajuta sa ai o discutie cu medicul cardiolog pentru a intelege mai bine ce inseamna stimulatorul cardiac:

• Care sunt beneficiile si riscurile unui stimulator cardiac?
• Ce alte optiuni de tratament exista?
• Cum imi va afecta viata stimulatorul cardiac?
• Ce fel de stimulator cardiac este cel mai potrivit pentru mine?
• Ce se intampla in timpul procedurii?
• Cat va dura functionarea stimulatorului cardiac?

Procedura de implantare a stimulatorului cardiac se efectueaza numai in regim de spitalizare continua. Inainte de procedura este nevoie de o pregatire speciala:

• Evaluare cardiologica completa (examen clinic, ECG/Holter ECG, ecocardiografie)
• Efectuarea unei radiografii toracice
• Analize de laborator
• Eliminarea focarelor infectioase (ORL, stomatologice, etc.), daca acestea exista
• Repaus alimentar cu 4-6 ore anterior interventiei
• Pregatire locala la locul implantului (ras, asepsie locala cu betadina)

Implantarea stimulatorului cardiac este o procedura minim-invaziva care necesita internare in spital, frecvent 24-48 de ore. Presupune fixarea sondelor la nivelul tesutului cardiac, la nivelul camerei dorite (atriu si/sau ventricul/ventriculi, in functie de tipul de dispozitiv) urmand ca acestea sa fie atasate de generatorul de puls, care va fi fixat fie sub piele (cel mai frecvent procedeu), fie sub muschiul pectoral.

Procedura este realizata de catre medicul aritmolog interventionist sub anestezie locala, in sala de electrofiziologie (asemanatoare cu o sala de operatie), sub control fluoroscopic (o procedura imagistica prin care se obtin imagini video in timp real cu ajutorul razelor X).

• Pe toata durata interventiei, pacientul va fi monitorizat continuu (ECG, TA, saturatie in oxigen).
• Pentru prevenirea infectiei, la inceputul procedurii se administreaza antibiotic intravenos.
• Se dezinfecteaza zona in care se va face incizia.
• Se va face o incizie de mici dimensiuni (4-5 cm) in partea stanga a toracelui, sub clavicula (rar subclavicular drept).
• La locul inciziei va fi creat un buzunar in care va fi pozitionat generatorul – acesta este de obicei sub piele, sau mai rar, la pacientii foarte slabi, sub muschiul pectoral.
• Ulterior se identifica vena prin care se va introduce un cateter (un tub subtire de plastic) prin care vor fi introduse sondele pana la nivelul inimii. Pozitionarea corecta a sondelor se face sub control electrocardiografic (pe traseul ECG se urmaresc anumite elemente care sugereaza cat de mult s-a avansat cu sonda la nivelul inimii obtinand astfel pozitia optima) si fluoroscopic (se obtin imagini asemanatoare celor radiologice, urmarindu-se astfel pozitia corecta). Odata ce s-a confirmat buna pozitionare, sondele se ataseaza la generator.
• Se va injecta un antibiotic local la locul de implant, apoi se va realiza sutura cu fire resorbabile. Sutura este realizata de obicei intradermic, ceea ce asigura un aspect estetic superior si o ingrijire mai usoara a plagii dupa interventie (nu este necesara scoaterea firelor).
• La sfarsitul procedurii, cu ajutorul unui programator (dispozitiv extern) se pot seta anumiti parametri ai dispozitivului, astfel incat acesta sa functioneze adecvat in functie de tipul de aritmie a pacientului.
• Postimplant, dupa 2h de repaus la pat, pacientul se va putea mobiliza.

Procedura de implantare a stimulatorului cardic este sigura. Complicatiile sunt rare si sunt evitate printr-o pregatire si supraveghere corespunzatoare.

Complicatiile posibile includ:

• Reactii alergice la substantele administrate
• Reactii la anestezice
• Mici sangerari la nivelul punctiei venoase, hematom la nivelul plagii, dehiscenta (deschiderea) plagii
• Durere locala – cedeaza usor la analgezice uzuale
• Infectie locala/infectie la nivelul inimii (endocardita) – rar, aproximativ 3 cazuri la 1000 de implanturi
• Complicatii ale dispozitivului: dispozitivul poate stimula alti muschi decat muschiul inimii. Uneori, sondele se pot rupe, pot sa nu mai functioneze sau se pot disloca (nu raman in pozitia in care au fost initial fixate). Daca sondele s-au deplasat, este necesara o noua interventie pentru reasezarea lor; de obicei acest lucru se intampla in maximum 1-4% dintre cazuri. Daca sondele se rup, trebuie implantata o noua sonda. Foarte rar, sondele deplasate pot bloca o valva a inimii sau pot trece prin muschiul inimii, ceea ce poate necesita interventie chirurgicala – acest lucru se intampla la mai putin de 1 pacient/1000 de proceduri. Poate sa apara fibroza tesutului inimii la locul de fixare a sondelor, ceea ce poate duce la o viata mai scurta a bateriei sau nevoia de a inlocui aceste sonde sau de a le reaseza.
• Sindromul de pacemaker cu agravarea starii pacientului dupa implantarea stimulatorului. Se produce atunci cand aparatul stimuleaza doar un singur ventricul. Camerele superioare (atriile) si inferioare (ventriculele) nu bat in acelasi ritm si sangele curge in directie anormala. Simptomele includ: oboseala extrema, dificultate in respiratie si hipotensiune arteriala (tensiune arteriala scazuta) – acest lucru poate fi evitat prin implantarea unui stimulator bicameral (cu 2 fire)
• Unele aritmii – majoritatea se pot rezolva prin reprogramarea aparatului de catre medicul aritmolog
• Pneumotorax – patrunderea aerului intre foitele care invelesc plamanii (pleura), pericardita – acumulare de lichid intre foitele care acopera inima (pericard)
• Cicatrizarea anormala a pielii – exista pacienti care sunt predispusi la cicatrizare anormala

In cazul majoritatii pacientilor, stimulatorul cardiac le va imbunatati considerabil viata de zi cu zi: vor fi mult mai activi, nu va mai fi nevoie de internari repetate in spital si vor trai mai mult.  

Pentru multe dintre afectiunile pentru care a fost indicat stimulatorul cardiac, rezultatele se pot observa imediat dupa implantare, in momentul in care stimulatorul incepe sa functioneze:

• Pacientii cu oboseala la efort din cauza pulsului redus (bradicardie) vor observa cresterea semnificativa a tolerantei la efort
• Episoadele de pierdere de constienta din cauza pulsului redus vor disparea

Dupa implantarea stimulatorului cardiac, pacientul va ramane in spital peste noapte, astfel incat medicul cardiolog va putea verifica ritmul cardiac si se va asigura ca dispozitivul functioneaza normal. A doua zi, se vor efectua o radiografie toracica pentru a se verifica daca stimulatorul cardiac si firele sunt pozitionate la locul lor si o electrocardiograma pentru a inregistra ritmul cardiac. Inainte de externare, medicul cardiolog va verifica daca dispozitivul este programat corect si se va asigura ca acesta poate trimite informatii de la distanta.

Se recomanda:

• Evitarea exercitiilor fizice riguroase si ridicarea de greutati timp de aproximativ o luna.
• Evitarea miscarilor ample ale bratului in primele 4- 6 saptamani.
• Evitarea condusului pentru primele 3 luni postimplant
• Evitarea presiunii asupra zonei in care a fost implantat stimulatorul cardiac.
• Activitatea sexuala normala poate fi reluata, atata timp cat recomandarile de mai sus sunt respectate.
• Pentru durere se poate administra un antialgic (paracetamol, ibuprofen).
• Nu va trebui sa purtati centura de siguranta peste locul implantului

Mergi de urgenta la consult daca ai urmatoarele semne sau simptome:

• Febra si/sau frisoane
• Inrautatirea durerii, roseata, tumefactie sau sangerare la locul implantului
• Secretii la locul implantului
• Durere sau presiune toracica, greata si/sau varsaturi, transpiratie abundenta, ameteala si/sau lesin
• Palpitatii (batai neregulate ale inimii)

Controale regulate pentru verificarea stimulatorului

Odata ce ti s-a implantat un stimulator cardiac, controalele se vor efectua pe toata durata vietii. Este important sa revii la control asa cum ti-a recomandat medicul cardiolog aritmolog. Frecvent, primul control va fi dupa 4-6 saptamani de la procedura, iar urmatoarele la fiecare 3-12 luni, in functie de tipul de dispozitiv. Anunta-l pe medic daca iei in greutate, daca picioarele sau gleznele se umfla sau daca ai episoade de lesin sau ameteala.
 
Stimulatoarele cardiace moderne sunt durabile. Totusi, aceste dispozitive trebuie verificate periodic pentru evaluarea bateriei si verificarea functionarii normale a sondelor. Majoritatea stimulatoarelor cardiace moderne stocheaza informatii despre starea bateriei si performanta generatorului de impulsuri. Medicul va utiliza un computer pentru a analiza activitatea stimulatorului cardiac (rata si puterea impulsurilor electrice, efectul acestora asupra inimii) si ajusta setarile daca este necesar.  

Durata de viata a bateriei stimulatorului cardiac

Durata de viata a bateriei stimulatoarelor cardiace moderne este de aproximativ 10 ani, insa variaza in functie de modelul stimulatorului si necesitatile de stimulare (la pacientii care sunt stimulati intermitent, bateria dureaza mai mult). Discuta cu medicul cardiolog despre cum vei sti cand trebuie inlocuita bateria.

Cand bateria se epuizeaza, se inlocuieste doar stimulatorul (nu si sondele, daca sunt integre). Procedura de schimbare a bateriei este adesea mai rapida si necesita mai putin timp de recuperare decat procedura de implantare a stimulatorului cardiac. Schimbarea bateriei implica inlocuirea cutiei generatorului cu o unitate noua. Aceasta este o procedura simpla care frecvent necesita internare de maxim 24 de ore.

Odata implantat un stimulator cardiac permanent, vei primi un card special care are toate detaliile despre dispozitiv: tipul acestuia, unde sunt electrozii implantati, la ce spital s-a facut procedura, etc. Trebuie sa pastrezi acest card in siguranta. Daca calatoresti pentru o perioada de timp, ia-l cu tine.

Precautii speciale
Este improbabil ca stimulatorul cardiac sa inceteze sa functioneze corect din cauza interferentelor electrice. In general, poti utiliza toate aparatele electrice de uz casnic, cum ar fi uscatorul de par, aparatul de ras electric, patura electrica, aspiratorul, telecomanda televizorului si a routerului si cuptorul cu microunde.  

Totusi, urmatoarele masuri de preventie sunt necesare:

• Telefoane mobile. Este sigur sa vorbesti la un telefon mobil, dar tine-l la cel putin 15 centimetri distanta de stimulatorul cardiac. Cand vorbesti la telefon, tine-l la urechea opusa partii toracelui unde a fost implantat stimulatorul cardiac. Nu tine telefonul in buzunarul camasii de la locul implantului; pentru unele telefoane moderne (spre exemplu, ultimul model de iPhone) probabilitatea de interferenta cu stimulatorul este mai mare. Discuta cu medicul tau aritmolog despre aceste probleme.
• Sisteme de securitate. Trecerea printr-un detector de metale la aeroport nu va interfera cu functionarea stimulatorului cardiac, desi metalul din aparat ar putea initia alarma. Evita sa stai langa sau sa te sprijini de un sistem de detectare a metalelor. Pentru a evita orice problema, arata personalului de securitate cardul stimulatorului cardiac.  

Daca un aparat intrerupe stimulatorul cardiac, indeparteaza-te de acesta pentru a ajuta stimulatorul cardiac sa revina la normal.

Proceduri medicale

Informeaza medicii si, in mod special, medicii imagisti, chirurgi, oncologi si stomatologi ca porti un stimulator cardiac. Anumite proceduri medicale necesita monitorizarea dispozitivului inainte, in timpul sau dupa efectuarea lor sau pot interfera cu functionarea stimulatorului cardiac:

• Radioterapia pentru cancer
• Electrocauterizarea pentru a controla sangerarea in timpul interventiei chirurgicale
• Litotritia cu unde de soc pentru a sparge calculii renali mari sau calculii biliari
• Stimularea electrica nervoasa transcutanata de inalta frecventa (Transcutaneous electrical nerve stimulation  - TENS) pentru a trata durerea
• Utilizarea de magneti in zona de implant (sunt necesari minim 30 cm de zona inimii si a zonei de implant
• Dispozitivele noi sunt compatibile cu explorarea prin imagistica prin rezonanta magnetica (IRM). De asemenea, poti sa faci mamografie, insa este important sa informezi tehnicianul imagist ca ai implantat un stimulator cardiac. Desi nu sunt necesare masuri speciale de precautie, deoarece tesutul mamar este comprimat intr-o caseta speciala in timpul testului, se exercita o presiune asupra zonei din jurul stimulatorului cardiac, care poate fi inconfortabila.

Daca urmeaza sa ti se efectueze o interventie chirurgicala, informeaza chirurgul inainte de operatie ca ai un stimulator cardiac. De asemenea, intreaba medicul cardiolog aritmolog daca trebuie facut ceva special inainte si in timpul interventiei chirurgicale, deoarece dispozitivul de electrocauterizare care controleaza sangerarea poate interfera cu stimulatorul cardiac. Uneori, programarea stimulatorului cardiac va fi modificata temporar (folosind un magnet) in timpul interventiei chirurgicale, pentru a reduce la minimum posibilitatea interferentei cu aparatul de electrocauterizare. De cele mai multe ori, sistemele moderne de stimulatoare au riscuri foarte mici de inteferenta.

Consultant: Dr. Leonard Mandes, Medic specialist cardiologie, Ponderas Academic Hospital
Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Content Writer

Surse de informatie:

Pacemaker www.mayoclinic.org
Living With Your Pacemaker www.heart.org
Pacemakers www.nhlbi.nih.gov
Permanent pacemaker insertion www.cddft.nhs.uk
Pacemaker Insertion www.hopkinsmedicine.org