Hematomul

Hematomul se formeaza atunci cand un vas de sange se rupe si permite extravazarea (scurgerea) sangelui in tesutul din jur.

Lezarea peretelui vasului este cel ai frecvent cauzata de un traumatism, care poate fi un accident de masina, o cadere, o entorsa sau fractura, un traumatism cranian, dar si o lovitura minora sau o tuse si un stranut puternic.

Hematoamele se pot forma, de asemenea, ca urmare a unor proceduri medicale sau stomatologice invazive (de exemplu, biopsii, incizie si drenaj, cateterism cardiac) sau in urma unor proceduri care presupun punctionarea unui vas de sange, ca de exemplu, recoltarea de sange pentru analize si tratamentele injectabile.

Organismul este de obicei capabil sa repare peretele vasului deteriorat activand procesul de hemostaza si de coagulare a sangelui. Uneori insa, sangele nu este capabil sa formeze cheaguri de sange asa cum ar trebui, in special daca lezarea peretelui vasului este mare sau daca persoana are probleme cu coagularea sangelui, ceea ce permite continuarea sangerarii cu aparitia unui hematom.

O serie de medicamente, ca de exemplu aspirina, medicamente anticoagulante - warfarina, heparina, rivaroxaban (Xarelto) si apixaban (Eliquis) sau medicamente antiagregante plachetare - clopidogrel (Plavix), prasugrel (Efient) si ticagrelor (Brilique) scad capacitatea sangelui de a se coagula. De asemenea, o serie de boli sau infectii pot sa scada numarul de trombocite din sange sau capacitatea lor de a functiona. Trombocitele sunt celule sanguine cu rol esential in procesul complex de hemostaza, participand la formarea cheagului de sange si oprirea sangerarii.

Cand sangerarea are loc intr-un vas de sange minuscul, ca de exemplu, un capilar, doar o picatura sau doua de sange se pot pierde in tesutul inconjurator, ducand la formarea de petesii, care sunt hematoame la nivelul pielii care au mai putin de 3 mm. In schimb, daca exista o presiune semnificativa in interiorul vasului de sange, ca de exemplu, intr-o artera majora, sangele poate continua sa curga si sa provoace un hematom in expansiune si poate cauza pierderi semnificative de sange cu soc hemoragic.

Intelege termenii medicali: hematom vs. sangerare

Hemoragia este termenul folosit pentru a descrie sangerarea activa si este adesea clasificata pe o scala de severitate de la I la IV (clasa I de severitate reprezentand o pierdere de pana 15% din volumul total de sange, in timp ce clasa IV implica o sangerare > 40% din volumul total de sange).

Hematomul descrie sangerarea care a inceput deja sa se coaguleze. Cu toate acestea, distinctia uneori nu este clara, deoarece unele hematoame se maresc in timp, iar sangerarea activa se poate adauga la masa hematomului.

Hematomul este termenul general care descrie o sangerare cauzata de lezarea unui vas de sange. Exista multe tipuri diferite de hematoame care sunt descrise in functie de localizarea acestora. Exemple de hematoame sunt:

Hematom intracranian

In functie de localizarea colectiei de sange fata de craniu si meninge (foita care inconjoara si protejeaza creierul), respectiv la nivelul creierului, hematoamele intracraniene pot fi clasificate in:

• Hematoame epidurale - apar din cauza traumatismelor, adesea la nivelul templelor, unde se afla artera meningeala medie. Sangerarea se acumuleaza in spatiul epidural dintre craniu si dura mater, membrana exterioara a meningelui. Datorita modului in care dura este atasata de craniu, hematoamele epidurale mici pot provoca o presiune intracraniana semnificativa cu leziuni cerebrale importante.
• Hematoame subdurale - apar, de asemenea, din cauza unui traumatism cranian, dar leziunea este de obicei la nivelul venele din creier. Acest lucru determina o scurgere mai lenta de sange, care intra in spatiul subdural dintre dura mater si arahnoida (intre membrana exterioara si cea mijlocie a meningelui). La acest nivel exista un spatiu mai mare care permite ca o cantitate mai mare de sange sa se acumuleze inainte ca tesutul cerebral sa sufere. Pe masura ce oamenii inainteaza in varsta pierd din tesutul cerebral si spatiul subdural este relativ mai mare la acestia. Sangerarea in spatiul subdural poate fi foarte lenta, se poate opri treptat si nu poate provoca simptome acute. Aceste hematoame subdurale „cronice” sunt adesea gasite intamplator cu ocazia efectuarii unei tomografii computerizate (CT) ca parte a evaluarii pacientului pentru confuzie sau pentru ca a avut loc un alt inccident traumatic. Totusi, hematoamele subdurale pot fi si de dimensiuni mari si pot afecta creierul, putand fi letale.
• Hematoame subarahnoidine - sunt localizate intre arahnoida si pia mater, membrana interioara a meningelui care imbraca suprafata creierului. Hemoragia subarahnoidiana este o urgenta medicala care necesita tratament imediat. Este adesea cauzata de un traumatism cranian sau de un anevrism cerebral rupt. Cel mai frecvent semn este o durere de cap brusca si severa.
• Hematoame intracerebrale - apar cand sangerarea are loc la nivelul creierului cauzand un accident vascular cerebral (AVC) hemoragic. Cauzele pot fi: o hipertensiune arteriala necontrolata cu puseu hipertensiv, o ruptura de anevrism cerebral, un traumatism sau o tumora cerebrala.

Manifestarile hemoragiei si ale hematoamelor intracraniene depind de locul in care este afectat creierul. Semnele si simptomele generale includ: alterarea starii de constienta, greata si varsaturi, durere de cap severa, deficite neurologice focale si rigiditate a gatului, iar unii pacienti pot avea convulsii si/sau coma.

Desi uneori hematoamele intracraniene pot ramane mici, fara sa compromita semnificativ tesutul cerebral, majoritatea hematoamelor intracraniene sunt considerate a fi o urgenta neurochirurgicala, deoarece pot comprima creierul si vasele de sange, ducand la leziuni cerebrale semnificative.

Hematom la nivelul scalpului

Un hematom al scalpului (pielii capului) apare pe partea exterioara a craniului, de obicei ca o umflatura la nivelul capului (cucui). Lezarea este la nivelul pielii si muschilor externi si nu va afecta creierul.

Hematom la nivelul pielii (hematom subcutanat)

In cazul sangerarilor care se produc la nivelul pielii, in functie de dimensiunea acestora sunt descrise 3 tipuri de hematoame: echimoza, purpura si petesiile.

Echimoza (vanataia)

Echimozele au frecvent 1 centimetru sau sunt mai mari. Denumirea de „echimoza” deriva din cuvantul grecesc „ekkhumōsis” care inseamna „scapare de sange”. In cazul echimozei, sangele „scapa” din vasele de sange mici (capilare) deteriorate si se infiltreaza in tesutul subcutanat din jur, provocand modificarea de culoare caracteristica. Initial, vanataia are culoarea roz-rosie, insa devine in cateva ore neagra sau albastru inchis, maro sau violet. In decurs de aproximativ 2 saptamani, adesea fara tratament, culoarea vanataii se estompeaza, devenind verde si apoi galbena, pentru ca in final pielea sa revina la culoarea obisnuita. Echimoza este frecvent denumita vanataie.

Purpura

Purpura este un alt tip de hematom subcutanat. Se refera la pete violet inchis cu un diametru intre 4-10 milimetri (mai mici decat echimoza). Purpura tinde sa aiba o margine mai bine definita decat echimoza si uneori arata mai mult ca o eruptie cutanata (rash) decat ca o vanataie. Spre deosebire de echimoza, purpura nu este cauzata de impactul asupra capilarelor datorat unei raniri. In schimb, purpura este de obicei cauzata de o infectie (HIV, hepatita C, virusul Epstein-Barr, rubeola), anumite medicamente care afecteaza numarul sau functia trombocitelor sau tulburari de coagulare a sangelui.

Petesiile

Petesiile sunt pete foarte mici pe piele, rotunde, care pot fi violete, rosii sau maro. Sunt punctiforme si au dimensuni mai mici de 3 mm si de obicei sunt plate. In general, petesiile sunt versiuni mai mici de purpura. Se formeaza atunci cand capilarele se sparg si se scurge sange care se acumuleaza sub piele. Sunt cauzate de ruperea capilarelor si apar in grupuri. Asemanator purpurei, petesiile isi schimba culoarea pe masura ce sangele acumulat se descompune. Culoarea se modifica de la roscat-violet la maro, portocaliu, albastru sau verde. Aceste pete nu se estompeaza si nu-si schimba culoarea daca se aplica o presiune pe ele. Petesiile pot sa apara in jurul sau printre petele de purpura. Petesiile sunt frecvente si pot indica o serie de afectiuni, de la minore la foarte grave.

Hematom subunghial

Acest hematom apare sub unghie. Hematomul subunghial apare frecvent in ranirile minore, cum ar fi lovirea accidentala a unui deget cu un ciocan.

Acest tip de hematom provoaca de obicei durere semnificativa, deoarece este prins intr-o spatiu mic care nu permite expansiunea sangerarii.

Tratamentul poate include practicarea unei mici gauri prin unghie pentru a permite scurgerea sangelui. Unghia se va reface in timp.

Hematom intramuscular

Hematomul intramuscular poate fi foarte dureros ca urmare a tumefactiei si inflamatiei muschiului. Unii muschi, in special cei de la nivelul membrelor, sunt inconjurati de fascii (benzi dure de tesut). Daca apare o sangerare in cantitate mare, presiunea din aceste compartimente poate creste pana la punctul in care poate sa apara „sindromul de compartiment”.

Sindromul de compartiment reprezinta cresterea presiunii hidrostatice intr-un spatiu inchis osteofascial de la nivelul membrelor. Acest lucru se observa cel mai frecvent la nivelul gambei si antebratului. Sindromul de compartiment poate sa apara, de asemenea, ca o complicatie a fracturilor, in special a fracturilor deschise.

Sindromul de compartiment este o urgenta chirurgicala. Ca urmare a compresiunii exercitate de sangele care se acumuleaza instr-un spatiu redus, alimentarea cu sange a muschiului este compromisa, iar muschiul si alte structuri precum nervii isi pot pierde viabilitatea si pot fi deteriorate definitiv. Medicul trebuie sa aiba un grad mare de suspiciune atunci cand pacientul are o durere locala care este disproportionat de mare fata de examenul fizic.

Hematom nazal septal

De obicei rezultatul unui traumatism la nivelul nasului, un hematom septal poate provoca probleme nazale daca persoana nu este tratata. Nasul este zona fetei cel mai frecvent ranita. Un hematom nazal septal este o complicatie rara, dar grava, a traumatismelor nazale sau faciale. Reprezinta colectarea de sange sub cartilajului septal nazal sau osul nazal. Poate fi unilateral sau bilateral. Tratamentul are ca scop prevenirea formarii unui abces care poate duce in cele din urma la o deformare a nasului sau o perforare a septului, ambele putand fi complicatii permanente.

Hematom la nivelul urechii

Un hematom auricular este o colectie de sange la nivelul cartilajului urechii si apare de obicei secundar unui traumatism. Sporturile de contact, cum ar fi luptele, artele martiale, rugby-ul si boxul pot predispune la astfel de traumatisme. Este important ca hematomul sa fie diagnosticat si drenat, deoarece un hematom persistent poate determina distrugerea cartilajului cu deformarea ulterioara a urechii.

Hematom intraabdominal

Hemoragia si hematomul intraabdominal pot fi cauzate de o varietate de boli. Indiferent de modul in care sangele ajunge in abdomen, va cauza peritonita, o afectiune serioasa. Peritonita reprezinta inflamatia peritoneului, membrana care acopera organele intraabdominale.

Hematoamele pot sa apara in organe solide, cum ar fi ficatul, splina sau rinichii sau in interiorul peretilor intestinului, atat la nivelul intestinului subtire (duoden, jejun si ileon), cat si la nivelul intestinului gros (colon).

Hematoamele se pot forma si in interiorul peritoneului (hematom intraperitoneal) sau in spatele peritoneului, in spatiul retroperitoneal (hematom retroperitoneal).

Hematom spinal epidural

Acest termen se refera la un hematom care apare intre meningele care acopera maduva spinarii si vertebre. Este un tip rar de hematom, a carei cauza nu este deplin inteleasa, insa se pare ca s-ar datora rupturii interne a plexului venos vertebral. Se prezinta de obicei cu durere acuta, severa, la locul hemoragiei, cu iradiere in membre. Se poate dezvolta rapid si poate determina deficit neurologic progresiv si sever. Imagistica prin rezonananta magnetica (IRM sau RMN) este metoda de diagnostic de electie. Indiferent de situatie, hematomul spinal epidural simptomatic este de obicei tratat prin decompresie chirurgicala urgenta a canalului spinal.

Sangele care iese din interiorul vasului este foarte iritant pentru tesuturile din jur si poate determina toate semnele si simptomele inflamatiei, cum sunt: durere, tumefiere (umflare) si roseata. In functie de localizarea hematomului, uneori se poate simti o masa sau un nodul.

Manifestarile unui hematom depind de locatia, dimensiunea si daca acesta cauzeaza compresiune asupra structurilor adiacente, cum ar fi tesutul organului respectiv, vasele de sange si nervii.

Uneori nu exista niciun simptom asociat chiar daca hematomul este foarte mare. De exemplu, daca sangerarea are loc in interiorul cavitatii abdominale, se poate extinde intr-un spatiu relativ liber mare fara a comprima organele din jur si astfel fara sa cauzeze durere sau alte simptome. Pe de alta parte, un mic hematom sub unghie se poate prezenta cu durere importanta, deoarece sangele se acumuleaza intr-un spatiu foarte restrans sub patul unghial si provoaca inflamatie si iritare a unghiei si a pielii din jur, determinand durere si umflare.

Simptomele sangerarii interne depind de circumstante. Uneori, important este locul unde se produce sangerarea si nu cantitatea de sange care este pierduta. Alteori, este importanta cantitatea de sange sau poate fi o combinatie a acestor doi factori:

• Socul hemoragic poate sa apara daca se pierde suficient sange pentru a scadea volumul total de sange din sistemul circulator. Semnele si simptomele socului hemoragic sunt: batai rapide ale inimii, tensiune arteriala scazuta (hipotensiune arteriala), piele rece si transpirata, confuzie si diminuarea functiilor mentale.
• Majoritatea oamenilor sanatosi pot pierde intre 10-15% din cantitatea totala de sange si sa prezinte semne minime de soc. Aceasta pierdere de sange este echivalentul donarii unui litru de sange. Simptomele devin mai severe pe masura ce se pierde mai mult sange.
• Copiii, persoanele in varsta si cei care iau anumite medicamente pot sa nu prezinte semne si simptome clasice, iar medicii trebuie sa aiba un nivel ridicat de suspiciune atunci cand suspicioneaza o sangerare interna.

Semnele si simptomelor diferitelor tipuri de hematoame pot fi:

• Hematom subdural: cefalee (durere de cap) intensa, probleme neurologice (slabiciune pe o parte, dificultate in vorbire, tulburari de echilibru), confuzie, convulsii.
• Hematom epidural: durere de spate, slabiciune, pierderea controlului intestinal sau al vezicii urinare.
• Hematom subunghial: durere, desfigurarea si pierderea unghiei.
• Hematom splenic, hepatic sau peritoneal: durere abdominala, durere in flanc (in portiunea laterala a abdomenului).

Cele mai multe hematoame se datoreaza unor traumatisme minore, iar pacientul este constient de leziune si de circumstantele acesteia. Majoritatea hematoamelor se rezolva fara nicio consecinta si nu au nevoie de evaluare medicala.

Totusi, daca persoana dezvolta dupa un traumatism cranian de orice intensitate semne si simptome precum confuzie, durere de cap intensa, pupile neuniforme sau alte semne neurologice, trebuie solicitata imediat asistenta medicala.

De asemenea, este important sa se acorde atentie hematoamelor specifice din cauza complicatiilor lor.

Cheagurile de sange nu sunt normale in urina sau in scaun, deoarece pot fi asociate cu sangerari intrabdominale semnificative. O astfel de sangerare poate fi asociata cu infectii, cancer, tumori sau alte leziuni care pot pune viata in pericol, dar care pot fi tratate daca sunt diagnosticate precoce. Intotdeauna ranile la cap trebuie luate in serios, deoarece si o cantitate mica de sangerare sau un mic hematom pot provoca modificari semnificative ale presiunii in craniu si pot duce la leziuni ale creierului.

In timp ce majoritatea oamenilor pot avea vanatai din cauza traumatismelor minore din viata de zi cu zi, unele persoane care sufera de tulburari de coagulare sau care iau medicamente care afecteaza coagularea sangelui pot dezvolta vanatai frecvente dupa traumatisme minore sau care sunt inexplicabile si este important sa mearga la un consult la medic.

Cele mai multe hematoame, cum sunt cele de la nivelul pielii sau muschilor, pot fi evaluate si tratate in siguranta fara analize de laborator sau investigatii radiologie sau imagistice. Adesea, medicul, pe baza istoricului medical si a examenului fizic, poate sa decida ca nu este necesara nicio evaluare ulterioara.

Totusi, in functie de tipul de hematom sau de prezentare, pot fi recomandate analize de sange, ca de exemplu:

• Hemograma - care evalueaza numarul de celule rosii din sange si masoara hemoglobina (Hb) si hematocritul (Ht), precum si numarul de trombocite.
• Teste de coagulare, ca de exemplu timpul de protrombina (PT) care include si INR (raportul international normalizat) si timpul de tromboplastina partiala activat (aPTT), un test de sange care masoara cat timp dureaza ca sangele sa se coaguleze. INR este masurat in mod obisnuit la persoanele care iau warfarina, un medicament anticoagulant (pentru subtierea sangelui), pentru a ajuta la monitorizarea dozarii medicamentului.

De asemenea, in cazul hemoragiei interne, medicul poate solicita investigatii suplimentare imagistice:

• Tomografia computerizata (CT) poate fi utila in identificarea hematoamelor la nivelul creierului sau abdomenului.
• Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM sau RMN) este recomandata in diagnosticul hematoamelor epidurale.
• Ecografia este adesea folosita in cazul pacientelor gravide care au sangerare vaginala.
• Radiografia osoasa este folosita pentru diagnosticul fracturilor.

Tratamentul unui hematom depinde de localizarea acestuia, de ce parti ale corpului sunt afectate si de ce simptome sunt prezente.

De exemplu, un mic hematom al creierului poate fi tinut sub observatie daca pacientul este complet constient sau poate necesita o interventie neurochirurgicala de evacuare daca tesutul cerebral este lezat de hematom.

Acelasi lucru poate fi valabil si in cazul unui pacient cu un hematom intraabdominal. Daca pacientul este stabil, observatia poate fi adecvata, dar daca se dezvolta starea de soc, poate fi necesara o interventie chirurgicala.

Majoritatea echimozelor (vanatailor) se estompeaza in 2 saptamani fara tratament, pe masura ce corpul reabsoarbe sangele extravazat la nivelul pielii, desi vindecarea poate dura mai mult in cazul persoanelor in varsta.

Echimozele mai severe pot dura o luna sau chiar mai mult pana se vindeca.

Urmatoarele recomandari simple pot imbunatati vindecarea echimozelor:

• Ridica zona invinetita deasupra nivelului inimii, daca este posibil.
• In primele 1-2 zile dupa accidentare, aplica pe zona invinetita un pachet de gheata invelit intr-un prosop subtire, timp de 20 de minute. Repeta de mai multe ori pe zi. Acest lucru ajuta la reducerea umflaturii si a durerii.
• Daca zona invinetita se umfla, pune un bandaj elastic in jurul ei, dar nu-l lega prea strans.

Daca pielea nu este lezata, nu trebuie sa bandajezi vanataia. Daca este necesar, poti lua acetaminofen (paracetamol) pentru durere.

Majoritatea hematoamelor se rezolva spontan si nu necesita o evaluare suplimentara.

Deoarece sangele este un mediu bogat si plin de nutrienti, unele hematoame se pot infecta. Persoanele cu hematom ar trebui sa isi monitorizeze si sa se prezinte la medic cand apar semne de suprainfectie de tipul: durere, caldura si roseata locala crescute. Acest lucru poate fi dificil de diferentiat de simptomele inflamatiei induse de hematomului in sine. Cu toate acestea, infectiile sunt adesea asociate cu febra,  iar puroiul si dungile rosii la nivelul pielii din jurul hematoamelor sunt indicii ca se dezvolta o infectie.

Pacientii care iau medicamente anticoagulante pot fi expusi riscului de sangerare continua si poate fi necesara monitorizarea gradului de hemoragie prin teste de sange repetate care masoara hemoglobina (Hb) si INR-ul.

In functie de dimensiunea si localizarea lor, hematoamele pot fi nesemnificative sau pot provoca leziuni care pot pune viata in pericol.

Majoritatea hematoamelor se rezolva de la sine si nu necesita tratament suplimentar, dar unele pot necesita tratament chirurgical.

Persoanele care iau medicamente anticoagulante precum warfarina (Coumadin), Xarelto sau Eliquis sau medicamente antiagregante plachetare, cum este clopidogrelul (Plavix) prezinta un risc mai mare de sangerare din cauza unor traumatisme sau rani minore.

Accidentele se intampla si majoritatea hematoamelor sunt astfel inevitabile.

Totusi, preventia hematoamelor in anumite contexte merita o atentie speciala.

Este recomandat ca persoanele care iau medicamente anticoagulante sau antiagregante plachetare sa evite participarea la evenimente cu un risc crescut de ranire sau traumatism. Pentru pacientii care iau warfarina (Coumadin), este important sa se monitorizeze in mod regulat INR-ul care trebuie mentinut in intervalul corespunzator pentru boala tratata. De asemenea, persoanele in varsta, in special daca iau si diluanti ai sangelui, trebuie sa previna caderile care pot provoca hematoame la nivelul picioarelor, toracelui sau creierului si, uneori, pot cauza deces. De asemenea, copiii mici sunt mai predispusi la lovituri la nivelul capului.

Urmatoarele masuri pot preveni caderile si ranirile accidentale in cazul varstnicilor:

• Asigura o buna iluminare in toata casa. Pastreaza o lampa de veghe in dormitor sau baie. Foloseste lanterna telefonulului mobil sau ataseaza o lanterna mica la chei, astfel incat sa poti vedea in zonele slab iluminate din preajma casei sau apartamentului.
• Verifica-ti vederea. Chiar si o usoara scadere a vazului poate creste riscul sa cazi.
• Evita dezordinea si nu folosi covoare, in special la nivelul scarilor.
• Tina-te de balustrada cand urci sau cobori scarile.
• Aranjeaza mobilierul si cablurile electrice, astfel incat sa nu te impiedici de ele.
• Citeste prospectul si intreaba medicul despre efectele secundare ale medicamentelor pe care le iei. Spune-i medicului daca medicamentul prescris te face sa te simti ametit sau somnoros.
• Imbunatateste-ti simtul echilibrului prin practicarea exercitiilor de echilibru.
• Poarta echipament de protectie, cum ar fi casca si tampoane atunci cand joci sporturi de contact sau mergi pe bicicleta sau motocicleta.

Pentru preventia hematoamelor in cazul copiilor mici se recomanda urmatoarele masuri de siguranta in casa, ca de exemplu:

• Nu lasa niciodata un copil mic singur pe o masa de infasat, canapea, pat sau alt loc inalt.
• Pastreaza la indemana tot ce ai nevoie atunci cand schimbi scutecul copilului.
• Aseaza un covor sau o carpeta antiderapanta sub patut si masa de infasat.
• Monteaza porti cu blocare automata si fara acordeon in partea de sus si de jos a scarilor pentru a bloca accesul.
• Nu folosi un premergator cu roti pentru copii.
• Plaseaza patul, tarcul, scaunele si alt mobilier departe de ferestre.
• Foloseste aparatoare de ferestre.
• Monteaza blocatoare pentru dulapuri sau sertare care contin obiecte ascutite.
• Monteaza protectii pentru colturile de mobila.

Surse de informatie:
www.emedicinehealth.com
www.medicinenet.com
www.medicalnewstoday.com

Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Editor