Cancerul esofagian

Nu se stie exact de ce apare cancerul esofagian. Boala se produce atunci cand celulele din esofag sufera mutatii, iar acest lucru duce la multiplicarea fara control a celulelor. Acumularea acestora poate duce la formarea unei tumori ce se poate dezvolta si poate invada si alte tesuturi sau organe din apropiere.

Factori de risc

Desi nu se stie exact de ce apare cancerul esofagian, exista o serie de factori de risc a caror prezenta duce la o probabilitate mai mare de aparitie a bolii. Mai jos sunt cei mai importanti dintre ei:

• Varsta - majoritatea cazurilor de cancer esofagian apar la persoanele de peste 55 de ani si mai putin de 15% in randul tinerilor;
• Sexul - barbatii sunt mai predispusi la cancer de esofag decat femeile;
• Boala de reflux gastroesofagian - persoanele cu aceasta boala au un risc mai mare de a dezvolta adenocarcinom esofagian. Boala de reflux gastroesofagian se manifesta prin trecerea acidului din stomac in esofag, arsuri gastrice si dureri in piept; aceste simptome nu apar la toti bolnavii. In general, cazurile de cancer de esofag la persoanele cu reflux gastroesofagian au aparut mai ales la cele cu simptome frecvente;
• Consumul de alcool si fumatul - alcoolul poate creste riscul de cancer esofagian. De asemenea, tutunul consumat pe termen lung duce la un risc de doua ori mai mare de cancer de esofag prin comparatie cu nefumatorii. Persoanele care adopta ambele obiceiuri au un risc si mai mare de imbolnavire;
• Alimentatia - anumite alimente ar putea creste riscul de cancer esofagian. Studiile inca sunt la inceput, insa cercetatorii cred ca o dieta in care predomina carnea procesata face rau esofagului si poate creste probabilitatea de aparitie a bolii. De asemenea, lichidele fierbinti pot deteriora celulele esofagului si pot creste riscul de aparitie a cancerului. Mai mult, se crede ca deficientele de betacaroten, vitamina E, seleniu sau fier pot creste riscul de cancer esofagian;
• Obezitatea - persoanele supraponderale sau obeze au un risc mai mare de a dezvolta adenocarcinom esofagian. Acest lucru apare mai ales pe fondul legaturii dintre obezitate si o probabilitate mai mare de reflux gastroesofagian;
• Expunerea la anumite substante chimice - unii vapori chimici sau solventi pot creste riscul de aparitie a acestei forme de cancer;
• Istoricul medical - persoanele care au mai avut cancer pulmonar, bucal sau de gat au un risc mai mare de cancer esofagian;
• Esofagul Barrett - aceasta boala apare atunci cand fenomenul de reflux gastroesofagian continua pe o perioada mai lunga de timp. Drept urmare, captuseala interioara a esofagului este afectata, iar celulele sale sunt inlocuite cu unele rezistente la suc gastric, asemanatoare celor din stomac. Persoanele care au esofag Barrett au un risc mai mare de adenocarcinom esofagian;
• Acalazia - presupune imposibilitatea de relaxare a sfincterului inferior esofagian, muschiul de la capatul inferior al esofagului. Drept urmare, alimentele si lichidele au dificultati la trecerea spre stomac si se acumuleaza la nivelul esofagului, care incepe sa se dilate. Celulele care captusesc esofagul devin iritate si astfel creste riscul de cancer esofagian;
• Tiloza - o afectiune genetica rara, manifestata prin cresterea excesiva a stratului epidermei de pe palme si talpi. Un alt simptom al acestei boli mostenite este formarea de papiloame pe esofag. Acest lucru poate creste probabilitatea de aparitie a cancerului esofagian;
• Infectia cu virusul Papiloma Uman (HPV) - persoanele infectate cu acest virus au un risc mai mare de cancer de gat, de col uterin, anal, dar si de cancer de esofag.

Simptomele cancerului esofagian difera mult in functie de stadiul bolii. Astfel, in stadiu precoce, simptomele sunt absente. Abia atunci cand stratul protector al esofagului scade sub 14 mm, apar dificultatile la inghitirea alimentelor solide, apoi a celor semisolide, a lichidelor si, intr-un final, inclusiv a salivei. Pot aparea dureri de stomac, pierderi inexplicabile in greutate, precum si compresia nervului laringial, manifestata prin paralizia corzilor vocale si ragusire.

Ulterior, poate aparea compresia nervilor simpatici, care determina dureri de spate si sughit. Dezvoltarea tumorilor poate duce la varsaturi, anemie, tuse si dureri osoase.

In cazurile cele mai grave, tumorile metastazeaza la nivelul plamanilor si al ficatului si, in cazuri foarte rare, la sistemul osos, glandele suprarenale, rinichi sau creier.

In functie de tipul de celule implicate, cancerul esofagian se imparte in carcinom scuamos de esofag si adenocarcinom de esofag.

• Carcinom scuamos de esofag - poate afecta orice parte a esofagului, insa apare, cel mai frecvent, la mijlocul sau in partea superioara, ca urmare a modificarilor maligne ale celulelor scuamoase;
• Adenocarcinom de esofag - este cea mai frecventa forma de cancer esofagian. Ataca celulele glandulare ale esofagului care secreta mucus. Cel mai des afecteaza treimea inferioara a esofagului, cea care face legatura cu stomacul. Frecvent, se asociaza cu existenta fenomenului de esofag Barrett.

Pe langa aceste forme principale de cancer esofagian, exista si tipuri rare, cum sunt:

• Tumora neuroendocrina gastrointestinala - este o forma de cancer cu celule mici, care mai este denumita si tumora neuroendocrina slab diferentiata. Apare rapid si este agresiva. In general, are un prognostic nefavorabil;
• Leiomiosarcomul - apare la nivelul muschiului neted al esofagului si se trateaza relativ usor, prin intermediul interventiei chirurgicale;
• Carcinomul adenoid chistic - are o crestere lenta si afecteaza mai ales femeile cu varsta cuprinsa intre 40 si 60 de ani;
• Tumora stromala gastrointestinala - apare la nivelul celulelor specializate ale tractului gastrointestinal;
• Sarcomul Kaposi - afecteaza tesutul moale, celulele limfatice si vasele de sange.

La nivel european, 5-10 barbati din 1000 sunt afectati de cancer esofagian, in timp ce la femei, frecventa este de 1/1000. In general, carcinomul cu celule scuamoase apare mai ales pe fondul consumului de alcool si al fumatului, iar adenocarcinomul afecteaza mai ales persoanele cu reflux gastric sau obezitate. De asemenea, si dieta zilnica afecteaza gradul de aparitie a cancerului de esofag. Boala apare mai ales in tari precum Franta sau Regatul Unit si mai putin in Grecia sau tarile din Asia.

Pentru a alege un tratament potrivit, este vital ca medicul specialist sa stie in ce stadiu al bolii se afla pacientul. Exista mai multe modalitati prin care se evalueaza stadializarea bolii. Una dintre acestea se refera la evaluarea aspectului microscopic al celulelor care formeaza tumora - cat de mult se aseamana celulele cu cele normale. Acest grad depinde de felul in care arata celulele canceroase la microscop. Se utilizeaza un sistem de gradare de la G1 la G3: G1 inseamna ca celulele se aseamana destul de mult cu cele normale, iar G3 arata ca celulele sunt puternic diferentiate fata de cele normale.

O alta forma de stadializare ia in considerare cat de mult a patruns cancerul in corp si se noteaza de la 0 la IV.  Mai jos sunt principalele stadii ale cancerului esofagian:

• 0 - cancerul a invadat doar epiteliul, stratul superior din interiorul esofagului. Nu a patruns adanc si nu a inceput sa se inmulteasca. Acest stadiu mai poarta numele de displazie de grad inalt. Poate afecta orice zona a esofagului;
• 1A - cancerul ajunge la nivelul lamina propria, un tesut conjunctiv, parte a mucoasei esofagiene sau la muscularis mucosa, tesutul subtire de muschi de sub epiteliu. Este un cancer de gradul 1(G1). Poate aparea in orice zona a esofagului;
• 1B - cancerul se adanceste in lamina propria, in muscularis mucosa si in stratul submucos. Evaluarea microscopica a celulelor l poate arata orice grad (G1-G3) si se poate afla in orice zona a esofagului;
• IIA - cancerul ajunge sa afecteze stratul gros de muschi, cunoscut sub numele de muscularis propria. Este un cancer de gradul 2 (G2) sau 3 (G3) si se poate afla oriunde de-a lungul esofagului sau cancerul a ajuns la membrana esofagului, iar localizarea este la nivelul esofagului inferior;
• IIB - cancerul se raspandeste si mai mult in membrana esofagului. Poate fi de gradul 2 sau 3 si se poate localiza in zona medie ori superioara a esofagului sau poate fi de orice grad, localizandu-se in alte zone;
• IIIA - cancerul patrunde si mai mult in lamina propria, muscularis mucosa si submucoasa esofagiana. A ajuns pana la cel mult sase ganglioni limfatici, poate avea orice grad si poate fi localizat in orice zona;
• IIIB - cancerul se adanceste in stratul gros de muschi al esofagului (muscularis propria) si poate afecta pana la sase ganglioni. In unele cazuri, cancerul ajunge la pleura, stratul care captuseste plamanii, pericard, sacul din jurul inimii sau la diafragma, muschiul aflat mai jos de plamani si care separa pieptul de abdomen. Poate fi localizat in orice zona a esofagului, dar nu s-a raspandit la distanta, catre alte organe;
• IVA - cancerul ajunge la nivelul pleurei, pericardului sau al diafragmei si atinge cel mult sase ganglioni limfatici. Alternativ, se intinde spre trahee, aorta, cel mai mare vas de sange care vine dinspre inima sau coloana vertebrala. O alta alternativa este invadarea in profunzime a straturilor esofagului si a mai mult de sapte ganglioni limfatici. Se poate afla in orice zona a esofagului, dar nu s-a raspandit catre alte organe, la distanta;
• IVB - cancerul a ajuns si la alti ganglioni limfatici si ataca organe mai indepartate, precum ficatul sau plamanii. Poate avea orice grad si poate pleca din orice zona a esofagului.

De cele mai multe ori, cancerul esofagian se depisteaza pe baza simptomelor fiecarui pacient in parte. Nu exista examene de screening care sa fie indicate. Daca medicul specialist crede ca este vorba de cancer, va recomanda realizarea mai multor investigatii pentru a confirma acest diagnostic si pentru a putea incepe tratamentul cat mai curand.

• Istoricul medical si examenul fizic reprezinta urmatorul pas pentru a pune un diagnostic corect. Doctorul va analiza istoricul medical al pacientului, pentru a vedea daca exista factori de risc ce ar putea explica simptomele. Examenul fizic poate ajuta la detectarea dilatarii nodulilor limfatici. Mai jos sunt alte tipuri de investigatii/teste:
• Radiografie cu bariu - persoana testata trebuie sa inghita bariu, un lichid dens, care va acoperi peretii esofagului. Acest test poate indica existenta unei anomalii a captuselii esofagiene, insa nu este suficient pentru a vedea daca boala s-a raspandit la alte organe. Prin testul cu bariu se detecteaza cancerul incipient, marcat de umflaturi mici sau zone plate, dar si cancerul avansat, care poate fi recunoscut prin zone mari, neregulate si prin ingustarea esofagului; chiar daca examenul cu bariu poate indica existenta unei leziuni obstructive, ulterior este necesara endoscopia, pentru a se putea efectua biopsia tesutului, in vederea examenului histopatologic (examinare microscopica);
• Tomografia computerizata (CT) - poate indica daca tumora s-a raspandit si la alte organe din apropiere, la ganglionii limfatici sau la alte structuri ale corpului. De asemenea, un astfel de test ofera indicii cu privire la dimensiunea tumorii, iar daca este folosita substanta de contrast, doctorul va putea observa esofagul mult mai detaliat;
• Test RMN - campurile magnetice specifice acestui test pot oferi imagini in detaliu cu zone ale corpului, inclusiv cu esofagul si dimensiunea tumorii. Pentru a creste claritatea imaginii, se apeleaza si la substanta de contrast, injectata intravenos;
• Tomografie cu emisie de pozitroni (PET) - pentru acest test, pacientul este injectat cu o forma de zahar incarcat radioactiv (numit medical fluorodeoxiglucoza) direct in sange. In mod normal, celulele umane folosesc o cantitate diferita de zahar, in functie de cat de repede cresc. Prin comparatie, celulele canceroase cu o crestere accelerata absorb cantitati mult mai mari de zahar radioactiv si pot, ulterior, fi vazute pe scanarea PET cu ajutorul unei camere speciale. Desi nu ofera la fel de multe detalii ca un computer tomograf sau un RMN, testul este util pentru a afla informatii despre anomaliile observate de celelalte teste;
• Endoscopie superioara - acest test standard in diagnosticarea cancerului esofagian ofera informatii referitoare la gradul de lezare a esofagului, marimea si raspandirea tumorii, fiind util pentru a determina daca aceasta poate fi indepartata chirurgical. Testul presupune introducerea unui tub subtire, numit endoscop, prin cavitatea bucala. Daca este necesar, tot in timpul acestui test, se pot preleva biopsii;
• Ecoendoscopie - metoda de examinare care combina endoscopia si ecografia; are avantajul ca se poate efectua si punctie, prin care se obtine o proba de tesut pentru examenul histopatologic;
• Bronhoscopie - acest test este util pentru a vedea daca boala s-a raspandit in trahee sau bronhii;
• Biopsie - odata prelevata proba, prin intermediul unei endoscopii, se va decide daca boala este prea avansata pentru o interventie chirurgicala. In acest caz, biopsia va fi testata pentru gena sau proteina HER2. Unele persoane care au cancer esofagian au in exces proteine de acest fel pe suprafata celulelor canceroase; proteina HER2 le ajuta sa creasca;
• Analize de sange - hemoleucograma completa poate descoperi o anemie aparuta pe fondul tumorii cu hemoragie. De asemenea, tot un test de sange poate detecta nivelul enzimelor hepatice, oferind indicii referitoare la alterarea functiilor hepatice, daca boala a ajuns la ficat.

Tratamentul pentru cancerul esofagian este stabilit in functie de stadiul bolii, tipul de celule afectate si starea generala de sanatate a pacientului. Mai jos sunt principalele forme de tratament.

Operatie

Exista mai multe optiuni pentru interventiile chirurgicale, iar acestea depind mult de localizarea cancerului, de portiunea de esofag afectata si de evolutia bolii. Cele mai simple interventii constau in indepartarea tumorilor de mici dimensiuni. In acest caz, daca boala nu afecteaza ganglionii limfatici si nici nu s-a raspandit la alte organe, interventia de acest fel poate fi realizata cu ajutorul endoscopului (rezectie endoscopica mucosala sau sub-mucosala).

Un alt tip de interventie chirurgicala presupune indepartarea unei portiuni din esofag si poarta numele de esofagectomie. In timpul operatiei, chirurgul va indeparta portiunea din esofag afectata de cancer (este necesara indepartarea tumorii, impreuna cu marginile ei) si, adeseori, o mica portiune din partea superioara a stomacului, uneori si ganglionii limfatici cei mai apropiati. Portiunea de esofag ramasa este atasata stomacului.

Daca tumora este situata in partea superioara sau mijlocie a esofagului, este nevoie sa se indeparteze o portiune mai mare si este necesara reconstructia esofagului.

Interventiile chirurgicale pot fi abordate utilizand diferite tehnici chirurgicale, in functie de situatia particulara a fiecarui pacient, si trebuie realizate in centre specializate, deoarece necesita expertiza, astfel incat sa fie minimizate riscurile aparitiei complicatiilor.

Uneori, in cazurile avansate, cand nu mai este posibila rezectia tumorii, interventia chirurgicala este utilizata pentru a diminua complicatiile cancerului.

Chimioterapie

Chimioterapia consta in folosirea unui tratament medicamentos pentru a distruge celulele canceroase. Aceasta este folosita inainte sau dupa operatie si poate fi combinata cu radioterapia. Pentru pacientii la care boala a avansat mai departe de esofag, chimioterapia este folosita pentru a reduce din simptome.

Radioterapie

Radioterapia foloseste radiatii X si protoni pentru a distruge celulele bolnave. In general, este generata de un aparat aflat in afara corpului, care transmite radiatiile spre zona cu probleme. In cazuri foarte rare, radiatiile sunt plasate in interiorul corpului, in apropierea zonei afectate de cancer. Fenomenul poarta numele de brahiterapie.

De regula, este folosita alaturi de chimioterapie. Aceasta forma de tratament se administreaza inainte de operatie si, in cazuri rare, dupa interventie. De asemenea, radioterapia este folosita in stadiile avansate atunci cand tumora impiedica trecerea alimentelor spre stomac. Printre efectele secundare ale radiatiei esofagului se numara iritatia pielii, dificultati la inghitire, probleme de inima sau la plamani.

Terapie tintita

Spre deosebire de chimioterapie, aceasta forma de tratament tinteste doar celulele bolnave, nu si pe cele sanatoase. Tratamentul este adaptat celulelor, tesutului, genelor sau proteinelor care au contribuit la aparitia cancerului esofagian.

Mai jos sunt principalele variante de tratament de tip terapie tintita:

• Terapie tintita HER2 - este folosita doar pentru persoanele testate pozitiv pentru proteina HER2. In acest caz, trastuzumabul este folosit alaturi de chimioterapie pentru adenocarcinomul metastazic. Tratamentul este recomandat inclusiv in cazul cancerului recurent de esofag;
• Terapia anti-angiogeneza - substante precum ramucirumab sunt folosite pentru a trata cancerul de jonctiune eso-gastrica atunci cand chimioterapia sau radioterapia nu a avut rezultate. Medicamentele sunt folosite pentru a bloca angiogeneza, procesul de producere a noi vase de sange. Deoarece tumora are nevoie de nutrientii din sange pentru a creste, stoparea sursei duce la „infometarea” tumorii. Uneori, ramucirumab este combinat cu paclitaxel, o forma de chimioterapie.

Imunoterapie

Imunoterapia consta in administrarea de medicamente pentru a sustine sistemul imunitar in lupta impotriva cancerului esofagian. In general, sistemul imunitar nu ataca celulele canceroase, deoarece acestea din urma produc proteine care le fac greu de detectat ca fiind periculoase. Imunoterapia afecteaza acest proces si poate fi folosita mai ales pentru a trata cancerul esofagian care s-a raspandit la alte organe.

Tratamentul cancerului de esofag in functie de stadiul bolii

In functie de stadiul bolii, tratamentul variaza de la usor la agresiv, dupa cum urmeaza:

• Tratamentul pentru cancer esofagian in stadiul I - in acest stadiu, cancerul afecteaza o portiune mica din esofag si poate fi indepartat cu ajutorul endoscopului. Persoanele fara alte probleme de sanatate pot suporta o interventie pentru a indeparta portiunea bolnava din esofag sau tumorile mai mici de 2 cm. Daca exista banuieli ca mai sunt resturi de celule canceroase dupa operatie, se recomanda chimioterapie sau radioterapie. Daca celulele canceroase afecteaza zona superioara a esofagului, doctorul poate recomanda chimioterapia in locul operatiei;
• Tratamentul pentru cancer esofagian in stadiile II si III - in aceasta faza, cancerul s-a raspandit in stratul muscular al esofagului sau a afectat tesutul conjunctiv, uneori si 1-2 ganglioni limfatici. In stadiul III, este posibil sa fie afectate si organele sau tesuturile din apropiere. De cele mai multe ori, este recomandata chimioterapia urmata de operatie. Daca tumora este de mici dimensiuni, se poate sa fie nevoie doar de operatie;
• Tratamentul pentru cancer esofagian in stadiul IV - in acest stadiu, sunt afectati ganglionii limfatici si organele care nu sunt in apropiere. Nu este indicata operatia, iar tratamentul ajuta mai ales la evitarea raspandirii cancerului si limitarea simptomelor. Se prefera si terapia tintita, iar daca pacientul nu poate inghiti, este recomandata radioterapia.

Nu se poate preveni in totalitate aparitia cancerului esofagian. Tot ceea ce se poate face este reducerea factorilor de risc.

Mai jos sunt cateva recomandari:

• Renuntarea la fumat;
• Limitarea consumului de alcool sau renuntarea la acesta - pentru persoanele sanatoase, moderatia inseamna un pahar de vin pe zi sau o bere;
• Adoptarea unei diete echilibrate, bazate pe fructe si legume;
• Mentinerea unei greutati normale, conform varstei - desi obezitatea este un factor de risc important, doctorii nu recomanda dietele drastice, ci pierderea in greutate lenta, de cel mult 1-2 kg pe saptamana.

Sansele de recuperare cresc simtitor daca boala este detectata timpuriu. Daca observi simptome, adreseaza-te urgent doctorului, pentru a face toate analizele necesare pentru inceperea urgenta a tratamentului.