Interventii chirurgicale

Chirurgia toracica a evoluat odata cu tehnologia. Astazi, progresul in tehnica si aparatura medicala face posibil ca interventiile chirurgicale la nivelul toracelui, atat cele simple, cat si cele complexe, sa poata fi efectuate prin abord minim-invaziv prin chirurgie toracica video-asistata (VATS) sau robotica.

Clasic, interventia chirurgicala la nivelul toracelui se efectueaza prin departarea coastelor, cu ajutorul unui departator mecanic special, care se introduce intre doua coaste. Departarea trebuie sa fie suficient de mare, astfel incat instrumentele de chirurgie deschisa sau mainile chirurgului sa aiba acces in cavitate, ceea ce face ca, de multe ori, sa se ajunga la incizii la nivelul pielii de 15-25 centimetri. Departarea coastelor se soldeaza de multe ori cu fracturi costale, leziuni la nivelul vaselor de sange si nervilor intercostali, agresiuni care vor genera dureri luni de zile post-operator, uneori chiar ani.

In tehnica minim-invaziva toracoscopica, abordul se face prin 3-4 incizii mici, de cativa centrimetri, fara departarea coastelor. Prin cea mai mare dintre aceste incizii (de 4 cm) este introdus un toracoscop, un instrument subtire care are atasata o sursa de lumina si o camera video care proiecteaza imaginile din interiorul toracelui pe un ecran, permitandu-i medicului chirurg toracic sa vizualizeze cavitatea toracica si desfasurarea interventiei chirurgicale. Cu ajutorul toracoscopului structurile din torace sunt marite pana la 10x si chirurgul foloseste instrumente chirurgicale de mare finete adaptate chirurgiei minim-invazive. Aceasta tehnica minim-invaziva se numeste chirurgie toracoscopica video-asistata (VATS).

sala-1

Ca urmare a minimei agresiuni chirurgicale, chirurgia toracoscopica video-asistata (VATS) are avantaje clare comparativ cu chirurgia toracica clasica:

  • Durere post-operatorie semnificativ mai mica. Disconfortul de scurta durata cauzat de incizia mica este in general bine controlat cu medicamente antialgice obisnuite.
  • Functie respiratorie mai buna in perioada postoperatorie imediata. Datorita lipsei durerii, pacientul respira mult mai bine post-operator. Acest lucru il ajuta sa elimine eficient secretiile pulmonare si sa aiba o saturatie optima a oxigenului in sange.
  • Complicatii intra-operatorii mai putine. Folosirea instrumentarului avansat permite ca rata complicatiilor intra- si post-operatorii sa fie foarte mica. < 5% dintre pacientii operati VATS prezinta complicatii postoperatorii, comparativ cu 30% in cazul operatiei clasice. Ca urmare a lipsei sangerarilor si a pierderilor aeriene din plaman, drenajul pleural poate fi suprimat la 24/48 de ore post-operator.
  • Media zilelor de spitalizare de 2 zile. Recuperarea imediata dupa operatie este rapida, pacientul poate merge dupa cateva ore si in majoritatea cazurilor se va intoarce acasa dupa 2-3 zile. Pacientii cu toracotomie clasica necesita spitalizare de 7-10 zile.
  • Cicatrice cu aspect estetic. Dimensiunea redusa a inciziilor determina cicatrici minime, ceea ce reprezinta un mare avantaj estetic.
  • Recuperare dupa operatie rapida. Dupa 4-6 saptamani, pacientul isi poate relua munca (daca activitatea este sedentara), poate conduce si poate efectua majoritatea activitatilor care nu implica un efort  intens. Exercitiile fizice riguroase si ridicarea de greutati pot fi reluate dupa 6-12 saptamani de la operatie.

Chirurgia toracoscopica video-asistata (VATS) poate fi utilizata in aproape toate afectiunile accesibile prin chirurgie toracica deschisa, atat pentru obtinerea unui diagnostic de certitudine (de exemplu, efectuarea unei biopsii pulmonare), cat si pentru obtinerea unui efect curativ sau paliativ intr-o gama larga de afectiuni toracice.
 

Abordul uniportal in chirurgia toracica video-asistata (VATS uniportal) inseamna o si mai mica invazivitate a operatiilor toracice, ceea ce pentru pacient inseamna dureri minime, imobilizare rapida dupa operatie si recuperare imediata. 

In mod obisnuit, chirurgia toracoscopica video-asistata (VATS) se efectueaza prin 3 sau 4 incizii mici, cea mai mare avand aproximativ 4 cm, procedura numindu-se VATS multiportal. Progresul in tehnicile toracoscopice si in instrumentarul folosit a facut posibil ca numarul de incizii sa scada la o singura incizie, de  3-4 cm - VATS uniportal. 

In lume, VATS uniportal a fost efectuata la adulti in anul 2010, iar la copii in 2013. In Ponderas Academic Hospital, chirurgii nostri toracici au experienta in efectuarea VATS uniportal atat la adulti, cat si la copii, in echipa mixta cu un chirurg pediatru.  
 

Introducerea in practica clinica a sistemelor chirurgicale robotice a adaugat o noua dimensiune chirurgiei minim-invazive. In Centrul de Excelenta in Chirurgia Robotica din Ponderas Academic Hospital, medicii nostri chirurgi folosesc cel mai avansat sistem de chirurgie robotica din lume – robotul da Vinci Xi. Medicii nostri au o experienta de peste 30.000 de cazuri efectuate prin chirurgie minim-invaziva si au efectuat peste 1.100 de operatii prin chirurgie robotica.

Dobritoiu

"Este fascinant! Este uimitor felul in care poti sa operezi cu robotul – pentru noi, in chirurgia toracica robotul ofera o vizualizare si o pozitie pe care nu le-am fi putut obtine in niciun alt mod. Avem doua joystick-uri la consola, iar acele instrumente mimeaza miscarile mainii chirurgului. Robotul ofera o vizualizare tridimensionala, marita de 10 ori. Ajungi sa fii convins ca esti acolo, ca atingi cumva plamanul pacientului. Robotic, disectia este impecabila. Nu stii unde se opreste mana ta si unde incepe instrumentul. Ce stii foarte bine e ca esti "scufundat" in operatia pe care o faci. Dupa ce ai fost in mijlocul actiunii si te retragi si vezi ansamblul, nu iti vine sa crezi ca ai facut operatia aceea si ca nu ai pierdut sange deloc - sunt interventii mari in care pierdem doar 5 ml de sange, adica 1 lingurita."

Robotul chirurgical este un instrument chirurgical avansat, o extensie a mainilor chirurgului, care creste semnificativ capacitatea acestuia de a efectua proceduri chirurgicale complexe care in varianta clasica ar putea avea riscuri mari:

  • Robotul da Vinci Xi ii faciliteaza medicului chirurg toracic o vizualizare extrem de clara, marita de peste 10 ori, tridimensionala si in profunzime.
  • Chirurgul manevreaza in spatii inguste instrumente chirurgicale miniaturale cu mare precizie si este mai sigur pe gesturile pe care le face, ceea ce asigura o disectie milimetrica, in siguranta, fara lezarea structurilor vitale. Traumatismul minim in interiorul toracelui pacientului asigura o sangerare infima.
  • Interventia robotica se efectueaza prin 4 incizii de mici dimensiuni, de 1-2 cm, fara lezari importante ale muschilor intercostali si fara departarea si lezarea coastelor. Ca urmare, pacientului poate sa se mobilizeze in aceeasi zi postoperator, are dureri minime care raspund la medicatia obisnuita antialgica si se recupereze foarte rapid.

Interventii de chirurgie toracica

Chirurgii toracici din Ponderas Academic Hospital efectueaza o gama variata de interventii chirurgicale si procedurile de chirurgie toracica:

  • Lobectomie VATS
  • Lobectomie robotica
  • Bilobectomie
  • Pneumonectomie
  • Segmentectomie
  • Rezectie pulmonara atipica
  • Rezectia nodulilor pulmonari periferici
  • Rezectii tumori si chiste mediastinale
  • Timectomie prin abord VATS sau robotic
  • Rezectii complexe si reconstructii de perete toracic prin abord VATS, robotic sau mixt (rezectie carinala si rezectie de trahee, lobectomii combinate cu rezectia en bloc a peretelui toracic, etc.)
  • Rezectii pulmonare si mediastinale pediatrice complexe, in echipa mixta chirurg toracic-chirurg pediatru
  • Sternocondroplastie (corectarea pieptului infundat sau carinat) prin procedeul Nuss sau Nuss inversat
  • Rezectie costala pentru tumori benigne si maligne
  • Rezectia primei coaste pentru sindromul de apertura toracica 
  • Simpatectomie toracica endoscopica pentru hiperhidroza
  • Pleurectomie si abraziune pleurala (pleurezii recurente)
  • Pleuroscopie si biopsie pleurala
  • Rezectia de bule si blebs
  • Bronhoscopie
  • Mediastinoscopie
  • Biopsie pulmonara
  • Biopsie pulmonara excizionala (wedge) pentru diagnosticul bolilor pulmonare interstitiale
  • Biopsie ganglionara mediastinala
  • Biopsie formatiuni tumorale mediastinale
  • Biopsie de pericard
  • Biopsie pleurala (revarsat pleural de cauza necunoscuta)

Lobectomia

Lobectomia este operatia de indepartare (rezectie) completa si anatomica a unui lob al unui plaman (exista 3 lobi in plamanul drept si 2 in plamanul stang). Prin aceasta operatie se elimina doar portiunea de plaman afectata, ramanand restul plamanului sanatos, cu conservarea a cat mai multa functie pulmonara posibil, pentru a evita limitarea cardiorespiratorie postoperatorie. 

Lobectomia este cea mai frecventa operatie de chirurgie toracica efectuata. Modern, lobectomia se poate efectua minim-invaziv prin chirurgie video-asistata toracoscopic (lobectomie VATS) sau prin abord robotic (lobectomie robotica). 

Deoarece nu implica departarea coastelor si lezarea muschilor si a nervilor intercostali, asa cum se poate intampla in chirurgia deschisa, lobectomia pulmonara minim-invaziva determina mai putina durere postoperatorie si in consecinta permite o recuperare mai rapida. De asemenea, riscul de infectie si sangerare este mai redus. Astfel, avand un risc mai mic de complicatii, pacientii necesita mai putine zile de spitalizare (in medie, 3 zile).

Lobectomia este operatia de electie in cazul cancerului pulmonar in stadiul I (tumora <  3 cm, care nu s-a extins dincolo de plaman), numeroase studii aratand superioritatea in ceea ce priveste supravietuirea la 5 ani a pacientilor operati astfel, comparativ cu pacientii operati prin rezectie atipica sau segmentectomie. Alte indicatii ale lobectomiei sunt: 

Segmentectomia

Segmentectomia este o rezectie anatomica sublobara ce poate fi practicata cu rezultate bune atunci cand formatiunea tumorala este de mici dimensiuni si stadiul bolii este incipient. Consta in indepartarea anatomica a unui segment al unui lob pulmonar. Se recomanda atunci cand pacientul nu suporta efectuarea unei lobectomii. 

Pneumonectomia

Pneumonectomia este indepartarea unui intreg plaman si este luata in calcul atunci cand tumora depaseste granitele unui singur lob sau a invadat hilul pulmonar (artera pulmonara, venele pulmonare si bronhia primitiva).

Rezectia pulmonara atipica

Rezectia pulmonara atipica sau „wedge resection” se practica atunci cand tumora este de mici dimensiuni si dispusa periferic (nodul pulmonar periferic). Se indeparteaza un fragment mic de parenchim pulmonar, care trebuie sa contina formatiunea tumorala si tesut sanatos in jurul acesteia. 

Felix

Rezectia metastazelor pulmonare prin chirurgie toracoscopica video-asistata VATS

Metastazele pulmonare sunt tumori canceroase care se dezvolta la nivelul plamanului si care isi au originea intr-un cancer format initial in alt organ. In momentul in care un pacient a fost diagnosticat cu metastaze pulmonare, acesta trebuie tratat cat mai rapid, frecvent cu o combinatie de chirurgie si tratament oncologic. 

In Ponderas Academic Hospital, metastazele pulmonare sunt tratate minim-invaziv prin chirurgia toracica video-asistata (VATS). In cadrul unei singure interventii chirurgicale se poate face atat biopsia, pentru diagnostic, cat si excizia formatiunii tumorale metastatice (biopsie excizionala), cu riscuri si complicatii minime.

Exista criterii clare pe baza carora se poate efectua o metastazectomie, iar decizia chirurgicala va fi luata doar in echipa multidisciplinara. 

Indepartarea tumorilor mediastinale prin chirurgie toracoscopica video-asistata VATS sau robotica

Leziunile mediastinale pot fi operate minim invaziv prin abord toracoscopic video-asistat (VATS) sau prin abord robotic. Exemple de afectiuni mediastinale care pot fi tratate toracoscopic sunt: 


Astazi se considera ca abordul robotic este net superior chirurgiei VATS in cazul afectiunilor de la nivelul mediastinului, caracterizat printr-o anatomie rigida. Robotul ii permite chirurgului toracic sa efectueze manevre fine si precise, astfel incat sa faca rezectii complete si sigure in spatiul ingust, cu structuri vasculare si nervoase vulnerabile de la nivelul mediastinului. 

Rezectia robotica a primei coaste in sindromul de apertura toracica 
Rezectia primei coaste este o componenta cheie a tratamentului sindromului de apertura toracica. Chirurgia este oferita atunci cand simptomele devin invalidante, obiectivul fiind eliberarea plexului brahial sau a vaselor subclavii de compresia externa prin rezectia primei coaste.

Chirurgia toracica robotica este o metoda relativ noua care ar putea deveni abordarea preferata in chirurgia decompresiva in sindromul de apertura toracica. Este o tehnica operatorie minim-invaziva, sigura si cu rezultate excelente postoperatorii. Ofera beneficiile unei explorari perfecte a campului operator si unei manipulari delicate a structurilor vitale afectate, eliminand complicatiile neurovasculare ale operatiilor clasice. 

Simpatectomie toracica toracoscopica VATS pentru tratamentul hiperhidrozei

Pacientii cu hiperhidroza (transpiratie excesiva) au optiunea de a fi tratati chirurgical atunci cand tratamentul conservator nu s-a dovedit eficace. Interventia chirurgicala se numeste simpatectomie toracica toracoscopica si este o procedura minim-invaziva cu o rata de succes de 95-98% in tratamentul hiperhidrozei palmare, axilare si la nivelul fetei. 

Prin operatia de simpatectomie toracica inalta este taiat trunchiul simpatic la nivelul vertebrelor T2-T3-T4 bilateral ceea ce va impiedica semnalele nervoase sa ajunga si sa stimuleze glandele sudoripare, avand ca efect lipsa de producere a transpiratiei.