Colaborarea multidiciplinara dintre echipele de medici de chirurgie toracica, chirurgie pediatrica si anestezie din Ponderas Academic Hospital au dat posibilitatea vindecarii rapide a unui copilas de doar 1 an si sapte luni dupa operatia de indepartare a unui intreg lob pulmonar (lobectomie pulmonara) pentru un chist bronhogen. Interventia a fost efectuata utilizandu-se una dintre cele mai noi si mai moderne tehnici operatorii toracice - chirurgie video-asista uniportala (VATS uniportal).
Fetita a plecat sanatoasa, acasa, dupa doar 3 zile de internare; faptul ca operatia s-a facut doar printr-o singura incizie si dimensiunea minima a acestei incizii -doar 2.5 cm- au contribuit decisiv la recuperarea imediata, fara dureri si la mobilizarea rapida dupa interventie.
Chistul bronhogen a fost depistat de medici din perioada intrauterina, dar interventia fetala nu a fost curativa. Fetita a avut episoade de infectii respiratorii, dar nu a prezentat complicatii. In multe situatii, chisturile bronhogene nu produc semne si simptome evidente, dar exista intotdeauna riscul aparitiei unei complicatii care poate sa puna in pericol viata copilului, datorita compresiei pe care chistul o produce asupra organelor invecinate, riscului de producere a infectiilor, hemoragiei sau rupturii. Riscul de transformare maligna a unui astfel de chist (cancer) este prezent, de asemenea. Recomandarea uzuala de tratament pentru chistul bronhogen este de rezectie chirurgicala.
Tomografia computerizata a evidentiat ca intregul lob pulmonar superior drept era ocupat de acest chist, ceea ce il facea nefunctional. Echipa de medici a luat decizia de a indeparta intregul lob pulmonar care era afectat (lobectomie pulmonara), utilizand chirurgia video-asistata uniportal (cu o singura incizie, de dimensiuni minime), in detrimentul chirurgiei clasice. In situatia interventiei chirurgicale prin toracotomie este necesara efectuarea unei incizii de dimensiuni mari si departarea coastelor pentru a crea spatiul de manevra chirugicala.
Decizia de a interveni minim-invaziv a fost luata de comun acord de medicii care au ingrijit copilasul, datorita aventajelor nete pe care le aduce abordul toracoscopic: o mai buna vizualizare a leziunilor de catre medic care permite observarea detaliilor anatomice, cu marirea preciziei si finetei manevrelor chirurgicale, reducerea traumatismului chirugical, reducerea durerii, scaderea riscului de infectie si de sangerare, recuperarea rapida dupa operatie, reducerea timpului de spitalizare si un rezultat estetic bun pentru pacient.
In acest tip de interventie se efectueaza o incizie foarte mica, prin care se introduce toracoscopul, intrumentul chirurgical care permite medicului sa vada pe un ecran imagini cu o rezolutie foarte buna ale campului operator si cu un unghi de vizualizare care nu ar fi posibil in interventia clasica.
Desi lobectomia este o interventie chirurgicala extrem de complexa si provocatoare tehnic pentru medic, care necesita disecarea de vene si artere, sectionarea bronsiilor si refacerea scizurilor dintre lobii pulmonari, special in acest caz a fost ca interventia s-a efectuat utilizand un port unic (o singura incizie). Lobul pulmonar afectat a fost extras prin incizie, fara a fi sectionat in parti mai mici, fiind invelit intr-un “sac de siguranta”, respectand principiile oncologice (ca si cand ar fi fost vorba de o tumora maligna). Examenul anatomopatologic a pus diagnosticul de chist bronhogen, o leziune necanceroasa.
Interventia chirurgicala de indepartare a lobului pulmonar prin chirurgie VATS necesita un tip special de intubatie care sa permita ca plamanul afectat, asupra caruia se intervine, sa se ”dezumfle”. Mentinerea acestei situatii este posibila doar prin experienta si printr-o colaborare foarte buna in timpul operatiei dintre medicii chirurgii si medicul anestezist.
Cu toate aceste provocari, interventia a fost un succes, incizia a fost minima, chistul a fost indepartat, s-a utilizat un singur tub de dren, iar a doua zi dupa operatie fetita deja mergea si putea sa se joace.
Un caz medical deosebit, o interventie chirurgicala majora, o fetita care a beneficiat de cel mai bun tratament si o familie care poate zambi din nou. Toate acestea nu ar fi fost posibile, fara echipa de medici care si-au dedicat cunostintele, intreaga indemanare si experienta pentru sanatatea si bunastarea copiilor.
Experienta echipei multidisciplinare se castiga in timp, iar rutina de colaborare stabilita intre echipele de chirurgie toracica, chirurgie pediatrica si anestezie si terapie intensiva din Ponderas Academic Hospital asigura o siguranta mai mare si cele mai bune rezultate pentru sanatatea si confortul celor mai micuti pacienti.
Experienta si colaborarea intediciplinara a medicilor din Ponderas Academic Hospital asigura eficienta si siguranta interventiilor toracoscopice de care are nevoie copilul tau
Echipa multidiciplinara care a facut posibila lobectomia pulmonara prin chirurgie toracica minim-invaziva uniportala a fost formata din:
Chirurgie toracica - Dr. Felix Dobritoiu, medic specialist chirurgie toracica, cu arii de interes in tehnicile minimal invazive toracice (VATS, VATS uniportal, etc.), Coordonator al Departamentului de Chirurgie Toracica, Ponderas Academic Hospital
Chirurgie pediatrica – Dr. Daniela Dobritoiu, medic specialist chirurgie pediatrica clasica si minim invaziva, cu arii de interes chirurgia malformatiilor congenitale si chirurgia minim-invaziva la copii, Ponderas Academic Hospital, Policninica Opera Center
Anestezie – Dr. Daniela Godoroja, medic primar Anestezie si Terapie Intensiva, Sef Sectie Anestezie si Terapie Intensiva, Ponderas Academic Hospital
Despre complexitatea, particularitatile cazului si provocarile intampinate ne vorbesc medicii care au reusit sa redea sanatatea fetitei.
Dr. Felix Dobritoiu, medic specialist chirurgie toracica subliniaza ca:
”Ne-am propus de la bun început sa abordam cazul minim invaziv, pentru a evita practicarea unei toracotomii de mari dimensiuni. Fiind vorba de un copil atât de mic, abordul clasic ar fi lasat o cicatrice foarte mare și inestetica, iar durerea ar fi fost mult mai mare și mai greu de manageriat, prelungind și complicand recuperarea postoperatorie.
Dorindu-ne sa reducem la minim traumatismul și perioada critica postoperatorie ne-am asumat în echipa decizia de a efectua intervenția pe un singur port de 2.5cm, având în minte toate avantajele acestei abordări. Intervenția a fost dificila din punct de vedere tehnic, datorita spatiului extrem de mic din interiorul toracelui, dar am beneficiat de tehnologia moderna.
Telescopul pe care l-am utilizat are un diametru de doar 5mm și un unghi de vizualizare la 30 de grade, acesta permitand vizualizarea cu mare acuratete a cavității toracice și a elementelor anatomice. Pentru secționarea și sigilarea vaselor pulmonare și a bronhiei am utilizat cel mai mic endostapler electronic existent pe piața, clipuri hemostatice de mici dimensiuni și cel mai scurt disector cu ultrasunete.
Cu toate astea, oricât de avansata ar fi tehnologia, confortul într-o astfel de operatie îți este asigurat de colaborarea interdisciplinara, resursa umana fiind de departe cea mai valoroasa.”
Dr. Daniela Dobritoiu, medic specialist chirurgie pediatrica subliniaza:
“Chistul bronhogen poate fi asimptomatic in perioada pre si postnatala, dar poate sa creasca substantial in dimensiuni si sa ocupe mare parte din hemitoracele copilului. Exista un risc real ca acesta sa dea complicatii, ca suprainfectia sau perforarea cu pneumotorax spontan (complicatii care pot pune in pericol viata copilului), iar tratamentul de electie este rezectia chirurgicala dupa varsta de 9-12 luni. Avantajele rezectiei leziunii la copilul mic sunt ca parechimul pulmonar poate sa creasca in mod compensator, iar disectia elementelor hilului pulmonar este teoretic mai facila, mai ales in absenta infectiilor prealabile.
Chirurgia toracica video-asistata pentru rezectia unui lob pulmonar la copil este tehnic fezabila si sigura, avand toate avantajele chirurgiei minim invazive deja foarte bine cunoscute. Daca, in general, chirurgia videoasistata la copii presupune o indemanare aparte din partea chirurgului, prin locul de manevra foarte redus, chirurgica torcoscopica pediatrica este si mai delicata prin proximitatea elementelor vasculare si a mediastinului care este in continua miscare (bataile cordului).
In schimb, in chirurgia clasica, pentru a avea acces la elemantele hilului si pentru a face disectia, este necesara o incizie suficient de mare care sa permita accesul maini (lor) chirurgului (lor) in cavitatea toracica, ori pentru un copil mic, o incizie de aproximativ 10 cm cu departarea coastelor care uneori se si rup, reprezinta o trauma enorma (cu durere postoperatorie seminficativa si o durata de spitalizare lunga). In cazul de fata prognosticul postoperator este excelent. In afara riscurilor imediat postoperatorii, acesti copii au o speranta de viata similara cu cea a unor copii sanatosi.”
Dr. Daniela Godoroja, medic primar anestezie si terapie intensiva:
“Anestezia in chirurgia toracica pediatrica este mult mai dificila decat aceeasi anestezie la adult datorita patologiei diferite, dimensiunilor mici ale cailor aeriene si disponibilitatii limitate a dispozitivelor cu care se poate face separarea pulmonara, fara de care nu se poate duce la indeplinire o interventie chirurgicala minim invaziva.
Metodele de separare pulmonara la copilul mic sunt si mai dificile, cu atat mai dificile cu cat copilul este mai mic. La copilul sub 2 ani, exista doua metode: introducerea unui dispozitiv care blocheaza lumenul bronsic brin umflarea unui balonas, care este imprumutat din chirurgia vasculara se numeste cateter Fogarty avand diametre de 0,7-1 mm. A doua tehnica este de a conduce sonda de intubatie cu ajutorul unui fibroscop flexibil, in bronsia principala a plamanului pe care dorin sa l ventilam. Dar si alegerea fibroscopului este o problema, deoarece cele mai mici fibroscoape au dimensiuni de 2,2 -2,5 mm si pentru a asigura o buna ventilatie si oxigenare a plamanului dorit diametrul fibroscopului trebuie sa reprezinte maxim 50 % din diametrul sondei de intubatie folosita pentru oxigenare. In aceasta situatie, asigurarea unei ventilatii corespunzatoare poate fi anevoioasa si complicata.
De fapt si in literatura sunt descrise drept cele mai frecvente complicatii ale chirurgiei minim invazive toracice la copilul foarte mic, esecul ventilatiei pe un singur plaman care duce iminent la lipsa oxigenarii insotita de necesitatea conversiei in urgenta la interventie chirurgicala deschisa, ce poate fi efectuata cu ventilatie bilaterala. Prin urmare, anestezistul trebuie sa stie foarte bine anatomia arborelui traheo- bronsic, sa cunoasca toate detaliile instrumentelor pe care le poate folosi, precum si sa conduca stapan pe sine managementul de criza in situatii care pot escalada catre complicatii severe.
Anestezia la aceasta fetita a fost foarte atent pregatita, am facut un plan si un plan de rezerva, cu discutii nenumarate pentru a procura toate dispozitivele necesare, pentru a finaliza minim invaziv aceasta operatie, ale carei avantaje le stim: lipsa durerii si a socului postoperator creat de o incizie cat jumatate din toracele acestei fetite. Copilul a fost monitorizat extensiv si am luat toate masurile pentru a preveni si a asigura suport intr o situatie de criza.
Din punct de vedere anestezic a fost unul dintre cazurile cele mai provocatoare pentru mine si pana la urma acest caz a fost un caz dificil de terapie intensiva. Copilul a fost lasat adormit cateva ore dupa operatie, deoarece un copil atat de mic percepe ca pe ceva ostil oamenii care se invart in jurul lui, firele si tuburile cu care se trezeste, patul in care se trezeste, chiar daca nu l doare si mama sta langa el.
A fost una dintre cele mai lungi zile din viata mea si o noapte si mai lunga. La miezul noptii s-a trezit si de atunci de fiecare data cand ma vedea incepea sa planga, desi cu siguranta n-o durea nimic.
Cand era mic si venea pediatrul sa-l vada, baiatul meu Alexandru tipa si striga la medic …”Pleaca!” Din toti rarunchii. Acelasi lucru l am patit si eu cu cea mica. Cu o singura exceptie: cu o zi inainte de plecare adica in ziua 2 dupa operatie fetita statea cu mami si cu tati in salon si privea pe geam cum trec masinile si oamenii cand am intrat. S a intors catre mine si a scancit incercand sa planga. Nu m-am apropiat de ea, am stat departe, am zambit si i-am facut cu mana, spunandu-i ca nu o ating si ca e frumoasa. Atunci mamica i-a spus – “Hai, mami, da-i doamnei doctor un pupic”. Si mi a facut cu mana trimitandu- mi o bezea. …Eu am facut acelasi lucru….zicandu mi: “Copiii uita repede… Ce bine!!!”
Surse de informatie:
Chia-Man Chou, Sheng-Yang Huang, Chou-Ming Yeh, Hou-Chuan Chen, Uniportal Thoracoscopic Lobectomy for Congenital Lung Malformations in Children, Journal of Surgery, 2018 www.gavinpublishers.com
Kugler Christian, Minimal-invasive thoracic surgery in pediatric patients, J Vis Surg., 2018, doi:10.21037/jovs.2017.11.08, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5803154/
Sarper, Alpay et al., Bronchogenic cyst., Texas Heart Institute journal vol. 30,2 (2003): 105-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC161894/
Referinte bibliografice Anestezie
Steven Rothenberg, Thoracoscopic Lobectomy in Infants and Children Utilizing a 5 mm Stapling Device J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2016 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5165674/
M Letal, M Theam, Paediatric lung isolation BJA Education, Volume 17, Issue 2, February 2017, 57–62, https://doi.org/10.1093/bjaed/mkw047