O tanara pacienta in varsta de 33 de ani cu o tumora mediastinala giganta de 9 centimetri la nivelul timusului a fost operata cu succes folosindu-se cel mai avansat sistem de chirurgie robotica - robotul daVinci Xi. Precizia oferita de robot a permis excizia in siguranta in totalitate a tumorii localizate intr-o zona greu accesibila, cu structuri vitale delicate, cum este mediastinul anterior. Aspectul histologic al tumorii a fost compatibil cu un chist timic benign multiloculat, dobandit.
Desi sistemul robotic daVinci este in mod incontestabil tehnica operatorie „state of the art”, adevaratele sale avantaje se realizeaza atunci cand echipamentul este pus in mainile capabile ale unui chirurg toracic calificat si cu experienta. Interventia chirurgicala a fost efectuata in Ponderas Academic Hospital de dr. Felix Dobritoiu, medic specialist chirurgie toracica, cu competente in chirurgia robotica si chirurgia toracica video-asistata VATS, care are o experienta semnificativa in interventii chirurgicale minim-invazive toracoscopice.
„Despre domnul doctor Felix Dobritoiu am aflat citind pe pagina spitalului Ponderas, atunci cand dupa aflarea diagnosticului cautam alternative de tratament. Am descoperit ce interventii chirurgicale de mare anvergura a realizat si astfel am inteles ca este un foarte bun profesionist. Dupa doar 20 minute in cabinet, am simtit ca pot sa am incredere deplina si am stiut ca dumnealui este chirurgul care vreau sa ma opereze. Mi-a explicat cu foarte multe amanunte si cu foarte mult calm in ce consta aceasta operatie, care sunt posibilele riscuri si avantaje ale fiecarei metode, precum si care ar putea fi variantele de diagnostic in final. Mi-am dat seama ca este un doctor cu suflet mare, care va face tot posibilul sa elimine intreaga tumora. La finalul vizitei mi-a dat un sfat: "Orice decizie as lua, sa nu uit sa ma bucur de viata!". - a rememorat cu emotie tanara pacienta momentul deciziei de a fi operata de dr. Felix Dobritoiu.
„Am ales varianta robotica deoarece am vrut sa am de la inceput toate sansele de reusita”
Timectomia (rezectia timusului) este o interventie chirurgicala complexa. Operatia necesita indepartarea completa a tesutului timic, care include in general o componenta mare de tesut adipos la adult. De asemenea, chirurgul toracic trebuie sa opereze intr-o zona anatomica delicata si greu accesibila cum este mediastinul anterior si superior, unde se gasesc structuri vulnerabile, cum sunt vasele mari si nervii. De aceea, timectomia necesita abilitati rafinate si o dexteritate ampla din partea chirurgului toracic. In timpul acestor proceduri, trebuie avuta multa grija pentru a se evita deteriorarea nervilor frenici si a venelor brahiocefalice.
Rezectia completa a tumorilor mediastinale necesita o vizualizare intra-operatorie excelenta
In special tumorile mediastinale mari, aflate in apropierea structurilor vitale, necesita un nivel ridicat de expertiza in tehnicile de disectie si suficienta experienta din partea chirurgului pentru a cantari riscurile si beneficiile in timpul anumitor etape chirurgicale.
Timectomia prin abord transsternal
In trecut, abordul standard pentru timectomie era sternotomia mediana sau abordul transsternal pentru a maximiza expunerea. Sternotomia mediana implica incizia sternului care permite o expunere larga a cavitatii toracice. Atunci cand este selectata cu atentie, chirurgia deschisa ofera cea mai buna vizualizare a mediastinului, ceea ce permite excizia completa a timusului si a tesutului adipos din jur. In acest fel se previne riscul unei eventuale timectomii incomplete si al leziunilor la nivelul vaselor mari si al nervului frenic. Cu toate acestea, chirurgia deschisa are o serie de dezavantaje majore: taierea sternului, o durata mai mare a interventiei chirurgicale, o mortalitate si morbiditate mai mare, o spitalizare indelungata si un risc crescut de sangerare intraoperatorie in comparatie cu tehnicile minim- invazive.
Astfel, in ultimii 30 de ani, chirurgia timusului a evoluat catre tehnici mai putin invazive. Timectomia toracoscopica video-asistata (VATS) si robotica au dovedit ca au avantaje net superioare chirurgiei traditionale deschise in ceea ce priveste spitalizarea mai scurta si scaderea morbiditatii si a mortalitatii.
Chirurgia toracoscopia video-asistata (VATS)
Chirurgia toracoscopica video-asistata (VATS) a fost popularizata la sfarsitul anilor 1990 si inceputul anilor 2000 pentru rezectii pulmonare si timectomia din miastenia gravis. Principalele avantaje recunoscute ale VATS in comparatie cu chirurgia deschisa sunt: trauma operatorie minima, complicatii mai scazute, functia pulmonara imbunatatita precoce, spitalizare mai scurta si rezultate cosmetice mai bune.
Cu toate acestea, exista cateva dezavantaje ale VATS care fac ca o parte din chirurgii toracici sa nu o foloseasca de rutina pentru rezectia maselor mediastinale. Atunci cand se opereaza prin chirurgie toracoscopica video-asistata exista o limitare a expunerii regiunii de interes (vizualizare suboptima) la care se adauga limitarea libertatii de miscare a instrumentarului toracoscopic conventional rigid, care reprezinta un aspect foarte important.
Astfel, in prezent, chirurgia toracica robotica a devenit o alternativa atat la chirurgia deschisa, cat si la VATS.
Chirurgia toracica robotica are toate caracteristicile pentru a deveni chirurgia viitorului
„Mi s-a parut ceva de domeniul SF-ului sa ma operez cu un robot, insa am vrut sa am de la inceput toate sansele de reusita. Recunosc ca am fost putin stresata, dar am avut foarte mare incredere in domnul doctor si in restul echipei medicale. Interventia a durat 4 ore si a fost un succes, intreaga tumora a fost scoasa complet, impreuna cu timusul, pentru a preveni ulterioarele recaderi. Din fericire, la rezultatul biopsiei diagnosticul a fost de chist benign ceea ce m-a facut sa realizez cat de aproape am fost de prapastie si cat de mult trebuie sa pretuiesti viata.” - a evidentiat pacienta avantajul alegerii acestei metode operatorii.
Introducerea in practica clinica a sistemelor chirurgicale robotice a adaugat o noua dimensiune chirurgiei minim-invazive. Chirurgia toracica robotica este considerata o evolutie naturala a VATS deoarece ofera posibilitatea unor miscari mai intuitive, filtrarea tremurului mainilor medicului, instrumentar delicat care este capabil sa se indoaie si sa se roteasca in interiorul zonei inguste a mediastinului anterior mai bine decat mana umana, o scalare a miscarii si o viziualizare stereoscopica, tridimensionala, de inalta definitie.
Aceste caracteristici superioare ale chirurgiei robotice ii permit chirurgului toracic sa efectueze manevre fine si precise in jurul structurilor vulnerabile din mediastinul anterior ceea ce ii va permite rezectia in siguranta si completa a timusului. Un chirurg cu experienta in VATS care lucreaza pentru prima data cu robotul este uimit de capacitatea de a dobandi dexteritate si precizie intr-o foarte scurta perioada de invatare.
Pacienta a beneficiat de toate avantajele chirurgiei toracice minim-invazive
In Departamentul de Chirurgie Toracica din Ponderas Academic Hospital medicii chirurgi toracici au ca filozofie folosirea metodelor moderne chirurgicale minim-invazive ori de cate ori este indicat.
Si in acest caz, tanara pacienta a beneficiat de toate avantajele chirurgiei toracice minim-invazive: spitalizare de scurta durata, durere redusa, usor controlata de medicatia anti-algica si recuperare rapida. Operatia a fost efectuata cu invazie minima, prin doar 4 incizii mici (de 1-2 cm) la nivelul toracelui pentru porturile robotice, evitandu-se astfel sternotomia (taierea sternului - osul pieptului la nivelul caruia se articuleaza coastele). Pentru un rezultat cosmetic superior, incizia prin care s-a extras in afara tumora a fost efectuata submamar si cusuta intradermic, in asa fel incat cicatricea sa nu fie vizibila. La 72 de ore postoperator, pacienta a plecat acasa cu dureri minime, iar dupa o saptamana si-a putut relua activitatile obisnuite zilnice.
„Am stat internata 3 zile, din care 24 de ore la ATI, insa deja de a doua zi eram pe picioarele mele, radeam, mancam. Perioada de recuperare a fost destul de scurta, din a patra zi durerile erau suportabile si nu am mai avut nevoie sa iau pastile. Dupa o saptamana de la interventia chirurgicala deja incepeam incet, incet, sa-mi reiau toate activitatile prin casa, iar dupa o luna am putut sa-mi reiau activitatile de gradinarit. Cicatricile sunt foarte mici, deja am uitat de ele, de durere nici nu se mai pune problema. Fiind operata astfel in Ponderas Academic Hospital, am realizat ca si in Romania putem beneficia de metodele inovatoare chirurgicale, fara a bate drumul peste hotare.”
Tumorile mediastinale si chisturile timice
Mediastinul reprezinta acea zona din centrul cavitatii toracice situata intre cei doi plamani. Contine mai multe organe si structuri vitale intr-un spatiu limitat si greu accesibil: inima, vasele mari care intra si ies din inima, traheea, esofagul, ganglionii limfatici, structuri nervoase si ductul toracic.
Regiunile mediastinului si afectiunile frecvente
In general, se considera ca mediastinul este impartit in 3 regiuni distincte: mediastinul anterior (sau mediastinul anterosuperior), mediastinul mediu si mediastinul posterior.
- Mediastinul anterior contine timusului si, prin urmare, este locatia obisnuita pentru timom (cancer al timusului). Alte tumori comune care pot sa apara la nivelul mediastinului anterior sunt limfoamele (tumori ale sistemului limfatic) si tumorile celulelor germinale (tumori cu originea in celule similare celulelor testiculare sau ovariene, dar care sunt localizate anormal la nivelul toracelui).
- Masele din mediastinul mijlociu sunt reprezentate cel mai frecvent de ganglionii limfatici mariti printr-un proces malign (cancer), infectios sau inflamator.
- Masele din mediastinul posterior sunt, de obicei, tumori benigne sau chisturi provenite fie de la nervii prezenti in aceasta zona (tumori neurogene), fie de la esofag.
Chisturile timice
Chisturile timice sunt tumori benigne (necanceroase) rare, care reprezinta 1-3% din tumorile mediastinale. Frecvent sunt asimptomatice si majoritatea apar la nivelul mediastinului anterior.
Timusul este o glanda care se afla in cavitatea toracica, in mediastinul anterior, in spatele sternului. Se dezvolta in copilarie, atingand un maxim la pubertate, dupa care involueaza, fiind inlocuit cu grasime. Este o parte importanta a sistemului imun, avand un rol in producerea si maturarea limfocitelor T, un tip special de celule albe care sunt implicate in apararea organismului impotriva unor substante straine, cum ar fi virusurile.
Un chist timic este o cavitate cu perete propriu care contine lichid si care apare la nivelul timusului. Chisturile timice pot fi congenitale sau dobandite, uniloculate sau multiloculate, avand dimensiuni de la mici pana la chisturi gigante, care pot ocupa mare parte din torace:
- Chisturile timice congenitale - au pereti subtiri, transparenti, contin un lichid clar si, caracteristic, au tesut timic in peretele lor. Se crede ca sunt ramasite ale canalului timo-faringian si pot fi gasite in orice punct de-a lungul parcursului timusului pe masura ce acesta migreaza de la gat in mediastin in timpul dezvoltarii embrionare. Frecvent sunt uniloculate (o singura cavitate).
- Chisturi timice dobandite - frecvent sunt multiloculate (mai multe cavitati) si contin un lichid tulbure sau un material gelatinos, au pereti grosi si fibrosi si la examenul histopatologic se evidentiaza inflamatie semnificativa. Aceste chisturi pot sa apara in timus in asociere cu timomul sau alte procese neoplazice sau inflamatorii ale mediastinului anterior. Pot fi secundare toracotomiei, radioterapiei mediastinale si chimioterapiei.
- Chisturile timice multiloculate trebuie sa fie diferentiate de chisturile congenitale din mai multe motive: pot sa reapara dupa excizie, pot fi asociate cu neoplasme timice precum timomul sau carcinomul timic, pot adera la structurile adiacente si pot simula un cancer invaziv la toracotomie.
Simptome
Majoritatea pacientilor cu chisturi timice (60%) nu au nici un simptom. Chisturile sunt gasite accidental cu ocazia efectuarii unei radiografii toracice de rutina sau pentru un alt motiv. 50% din chisturile timice congenitale sunt descoperite intamplator in primele 2 decenii de viata. Chisturile dobandite pot sa apara mult mai tarziu. Rar, atunci cand exista simptome, cele mai frecvente sunt: tuse, raguseala, respiratie cu dificultate (dispnee) si dureri toracice, ca urmare a presiunii asupra organelor din vecinatate.
Diagnostic
CT toracic este cel mai utilizat examen imagistic pentru tumorile mediastinale. In cazul chisturilor timice, tomografia computerizata toracica permite descrierea formei, conturului, relatia cu tesutul invecinat si aspectul imagistic dupa administrarea substantei de contrast.
Tratamentul chirurgical
Deoarece este dificil sa se diferentieze pe baza examinarii imagistice intre un chist timic si un cancer solid la nivelul timusului, in special in cazul chisturilor bogate in proteine, majoritatea chirurgilor toracici recomanda rezectia chirurgicala timpurie, deoarece la unii pacienti pot aparea complicatii, cum ar fi agravarea sau ruperea chisturilor, transformarea maligna sau compresia organelor inconjuratoare in mediastin. Chistul trebuie excizat (indepartat) complet pentru a preveni recidiva si a elimina riscul de transformare maligna (in cancer).
„Un singur lucru as vrea sa mai adaug: daca cineva inca mai sta pe ganduri daca sa se opereze la domnul doctor Felix Dobritoiu, sa nu mai stea!” - a incheiat plina de recunostinta tanara pacienta.
Surse de informatie:
Mediastinal Diseases and Masses / Thymoma www.med.stanford.edu
Robotic Thoracic Surgery www.med.stanford.edu
Thymic Tumors www.emedicine.medscape.com
Multilocular Thymic Cyst in a Young, Otherwise Healthy Woman: A Case Report www.ncbi.nlm.nih.gov
Multi-institutional European experience of robotic thymectomy for thymoma www.annalscts.com
Robotic thymectomy www.moffitt.org
The evolution of robotic thoracic surgery www.ncbi.nlm.nih.gov
Thoracoscopic Thymectomy for Large Thymic Cyst: Myasthenia Gravis With Thymoma Concealed by Thymic Cyst www.journals.lww.com
Robotic approach for mediastinal diseases: state-of-the-art and current perspectives www.shc.amegroups.com
Ten-year experience of mediastinal robotic surgery in a single referral centre www.academic.oup.com
Robotic thymectomy—a new approach for thymus www.ncbi.nlm.nih.gov