Testul genetic care arată dacă între mamă și embrion există un conflict imunologic
Auzim deseori despre cupluri care au suferit eșecuri repetate de implantare după proceduri FIV. 3,4,5 nereușite, poate chiar mai multe. „Este motivul pentru care eu recomand consulturi genetice şi teste genetice tuturor cuplurilor înainte de a începe procedura FIV – ca să nu fie în postura în care fac 3,5 FIV-uri şi apoi află că există un conflict imunologic sau cu translocaţii apărute în analiza genetică a parinților”, explică doamna doctor Mariela Militaru, medic primar genetică medicală în laboratoarele REGINA MARIA.
Dr. Militaru formează în ţara noastră specialiştii în genetică şi a implementat în premieră în România, în 2002, tehnicile de analiză cromozomială din lichid amniotic pentru diagnosticul bolilor genetice la făt. Specialista din laboratoarele REGINA MARIA este o voce cunoscută în domeniul citogeneticii prenatale şi postnatale, participând activ în cadrul mai multor conferinţe de prestigiu naţionale şi internaţionale. Ca să vă faceţi o idee despre experienţa sa, o lăsăm doar să spună cum arătau analizele genetice atunci când a început să lucreze în domeniu: “Când mă gândesc cum ne chinuiam să obţinem nişte cromozomi şi îi fotografiam cu aparatul foto, după care ne duceam într-o cameră obscură ca să developăm filmele, eu decupam după aceea cromozomii ca să îi studiez. Acum suntem la stadiul la care punem 10 lame o dată pe un aparat automat de citire, diferenţa este de la cer la pământ. Cel puţin în ultimii 10 ani lucrurile au evoluat enorm, chiar in ultimii 2-3 ani, cu pandemia, s-au făcut multe lucruri revoluţionare în genetică”. Unul dintre ele este testarea KIR- HLA C. O denumire mai greu de înțeles, explicată mai jos de dr. Militaru. “Putem avea situaţii în care totul este bine pentru cuplurile care se confruntă cu infertilitatea – toate analizele ies foarte bine, din toate punctele de vedere - şi hormonale, şi ecografii, şi histerosalpingografii, şi spermograme - şi totuşi sarcina ori nu apare, ori dacă apare se elimină destul de rapid. Şi atunci toată lumea îşi pune întrebarea: trebuie să fie undeva o cauză, unde anume? Şi, în ultima vreme, au fost dezvoltate teste noi pe partea de imunologie şi s-au descoperit foarte multe tipuri de conflicte imunologice între mamă şi embrion. Conflicte care, de fapt sunt de natură genetică, date de structura genetică a embrionului care vine jumătate de la mamă, jumătate de la tată. Unele femei gravide - organismul lor - consideră acel embrion ca un corp străin şi declanşează o reacţie de respingere imunitară destul de severă şi, practic, nu se mai prinde embrionul.
Există teste care se pot face – ele au fost folosite de multă vreme în procedurile de transplant de organe şi ţesuturi care sunt legate de compatibilitate în sistemul de tip HLA şi, recent, au fost descoperiţi receptori la nivelul uterului femeii care sunt receptori natural killers și care, în asociere cu anumite variante ale sistemului acesta HLA antigen leucocitar uman, se pare că realizează acest conflict imunologic. Şi, ca să ne dăm seama dacă se întâmplă asta, trebuie să recoltăm probe de sânge de la cei doi părinţi şi să facem această tipizare, această analiză care se numeşte KIR-HLA C şi în funcţie de rezultat vor avea un genotip cu diverse modificări şi trebuie văzut dacă ei sunt compatibili sau nu în acest sistem. Cei doi parteneri pot fi compatibili sau poate exista un conflict imunologic. Acolo ce facem? Există posibilitatea de a da o anumită medicaţie femeii pentru a frâna un pic răspunsul imunologic, deci pasul obligatoriu este un consult imunologic. Tratamentul există, nu la toată lumea funcţionează foarte bine, dar la multe cupluri a funcţionat şi s-a obţinut o sarcină”. Dr. Mihaela Herescu Junghină, medic specialist în obstetrică-ginecologie, care vede zilnic în clinicile REGINA MARIA cupluri care se confruntă cu infertilitatea, precizează faptul că recomandă destul de des această testare genetică. “O recomand cam unei paciente din 10, în practica mea. Embrionul poate fi respins de organismul mamei, celulele practic sunt recunoscute ca fiind străine şi atunci sunt eliminate, sarcina e compromisă. Atunci încercam să scădem imunitatea prin imunosupresoare – prednison, medrol - ca să permitem dezvoltarea sarcinii”.
Testările genetice care arată dacă endometrul chiar este pregătit să primească embrionul
Mulți ani, medicii care se ocupă de FIV s-au concentrat exclusiv pe obținerea unor embrioni viabili. Ce se întâmpla după implantarea lor era cumva la mâna sorții, se credea că medicina, tehnologia, nu mai pot influența nicicum succesul post-implantare. Dar, așa cum au descoperit că poate exista conflictul imunologic despre care am vorbit mai sus, tot așa oamenii de știință au aflat și că nu toate endometrele sunt la fel. Și că acea recomandare de a implanta embrionul între anumite zile propice nu funcționează la fel pentru toate pacientele. Genetica a intrat din nou în scenă și a permis o personalizare și mai mare a procedurii FIV. Primim explicații de la dr. Mariela Militaru: “Tot pe baza structurii imunologice descrise mai sus se testează şi receptivitatea endometrului, ca să aflăm momentul optim pentru implantarea embrionului. Prelevezi astfel proba de la nivelul endometrului şi poţi şti exact când trebuie să implantezi embrionul, iar dacă ai şi conflict imunologic, vei şti şi că trebuie să pui un singur embrion, nu mai mulţi, tocmai ca să scazi această bătălie imunitară”.
“Când am o pacientă cu eşecuri de implantare, 3-4 embriotransferuri cu embrion de bună calitate şi nu apare sarcina, atunci recomand clar verificarea receptivităţii endometriale ca să ştim dacă fereastra de implantare este cea potrivită – poate fi cu o zi mai devreme sau mai târziu decât media, şi ne ajută mult asta. Unele paciente îşi fac această testare după un embriotransfer nereuşit, ca să ştie sigur dacă nu cumva asta este cauza. Şi ar mai fi de verificat şi microbiota endometrială, pentru că un mediu, un ph cu modificări ale florei, împiedică implantarea embrionului”, precizează şi Dr. Mihaela Herescu Junghină. “Se discută foarte mult în ultima vreme pe partea asta de disbioză, de microbiom. Se pare că sunt legături între microbiom şi partea aceasta de infertilitate. Se pare că noi, la nivelul uterului, avem un amestec de bacterii care sunt şi bune şi rele, câtă vreme sunt în echilibru e foarte bine, asigură condiţii optime de fixare a embrionului, dar în momentul în care există un derapaj acolo – o disbioză, adică procente inversate între bacteriile bune şi cele rele – trebuie să corectăm şi avem mijloace de corecţie, se dau probiotice în anumite doze. Sau, din contră, putem să întâlnim acolo bacterii patogene care nu îşi au locul în acel mediu şi atunci trebuie să dăm un tratament antibiotic. Şi este important de ştiut, multe femei spun “dar eu mi-am făcut examenul de secreţie vaginală” - nu este acelaşi lucru, este, de fapt, o biopsie de endometru, ca la Papanicolau. Se analizează din punct de vedere genetic ce bacterii sunt, este un test de genetică bacteriană în principiu şi dacă avem disbioză, dăm un anumit tratament, dacă avem bacterii patogene, dăm antibiotic.
După care am avut situaţii în care pacientele au rămas însărcinate. Şi ai spune că e ceva neimportant, nu contează, dar contează şi asta, şi trebuie să luăm în calcul şi lucrurile aceastea ca să putem ajuta cuplurile”, este de părere şi geneticianul Mariela Militaru.
Testul genetic care ne spune dacă embrionii pe care îi vom implanta sunt sănătoşi
Diagnosticul genetic de preimplantare este o analiză la care nici nu visau medicii din domeniul FIV în anii 1990. Pe vremea aceea, dacă voiai să previi transmiterea unor defecte genetice la făt, trebuia să aştepţi până într-un număr suficient de avansat de săptămâni de sarcină ca să poţi prelava vilozităţi coriale şi să le biopsiezi, ori să faci o amniocenteză. Dacă fătul se dovedea afectat, exista opţiunea încetării sarcinii. Dar, pe măsură ce procedurile FIV au crescut ca număr şi a apărut un surplus de embrioni, oamenii de ştiinţă au început să îi studieze mai bine, dezvoltând în paralel tehnologii performante care să poată depista eventualele defecte genetice înainte de implantare. Şi au reuşit. Ce putem afla astăzi despre un embrion de doar câteva zile, încă de când el este în laborator? “Putem afla cam tot”, răspunde rapid dr. Mariela Militaru, medic primar genetician. Iar de la acest “cam tot” pornesc o sumedenie de probleme de moralitate.
“Acest diagnostic genetic de preimplantare este obligatoriu la persoanele la care găsim o anomalie genetică, mai ales la cariotip, sau dacă în cursul testărilor genetice găsim vreo anomalie pentru care părinţii sunt purtători sănătoşi. Desigur, poţi avea toate analizele bune şi să se întâmple un accident genetic. Putem afla acum graţie tehnologiei dacă avem anomalii cromozomiale de număr sau structură ori anomalii care sunt ereditare, mutaţii la nivel de ADN. Putem afla cam tot având la dispoziție tehnologiile precum NGS – next generation sequencing. Putem vedea embrionii care au o formulă normală şi cei care au un anumit defect – că e mai mic, că e mai mare, unul care poate să supravieţuiască, boli care au tratament, altele care nu au, unele care evoluează bine sub tratament, altele nu”, precizează Dr. Militaru.
Ce pot afla concret părinţii, li se spune tot ce se vede la analiza respectivă? “Le spunem tot ce găsim – inclusiv sexul copilului, deşi nu este deloc moral să alegi să implantezi un anumit embrion în funcţie de sex, cu o singură excepţie: sunt situaţii în care bolile sunt transmise prin cromozomul x şi afectează doar băieţii, cum e distrofia musculară Duchenne care din păcate nu are leac la ora actuală şi altele, atunci se explică, faci selecţia doar pentru embrionii feminini şi pe aceia îi implantezi”, spune experta în genetică din cadrul laboratoarelor REGINA MARIA. Aşadar, după această analiză, părinţilor li se raportează, în general, afecţiuni extrem de grave, precum amiotrofia spinală, fibroza chistică, trisomia 13, trisomia 18 etc. Dar experţii pot vedea mai mult de atât. Inclusiv dacă viitorul fat va avea, de pildă, mutaţii genetice moștenite din familie care îl vor predispune la cancer. “Dacă se doreşte se poate afla, dar nu este etic. Toate genele acestea sunt gene de predispoziţie pentru cancer, obezitate, Alzheimer, etc. Da, dacă ele apar în testele genetice, riscul e mult mai mare, dar nu este obligatoriu să facem acel cancer pe parcursul vieţii, chiar dacă avem un risc crescut 70%. Tehnic se poate, dar eu din câte ştiu nu se fac teste de predispoziţie pe prenatal. Şi totuși multe persoane ne cer pe sarcină. Sau am avut, din păcate, persoane diagnosticate cu cancer pe sarcină, cancer de sân la gravide cu mutaţii genetice, care se temeau că au transmis mai departe mutația. Există şanse de 50% să transmiţi mutaţia, dar asta o poţi afla doar după ce împlineşte copilul 18 ani. Trebuie să fie informat, să aibă un consult psihologic înainte pentru că pacientul trebuie să îşi asume rezultatul testului, ce înseamnă un rezultat pozitiv, cum îl gestionezi după ce îl primeşti, ce analize şi investigaţii trebuie să faci, la ce interval”, spune dr. Militaru.
Cine poate decide dacă un embrion este implantat sau eliminat?
“Aici decide cuplul. Noi îi informăm care sunt rezultatele, ce consecinţe sunt după implantare – s-ar putea să se piardă sarcina respectivă sau să se nască un copil cu anumite probleme. Dacă îşi asumă acest risc se implantează, dar, de cele mai multe ori, nu doresc implantarea embrionilor cu anomalii”, mărturisește specialista.
Cum se realizează efectiv acest test de diagnostic genetic preimplantational?
“Embrionul acela este în stadiul de blastocist de obicei (80-160 de celule), când cu ajutorul unui laser performant, se recoltează o singură celulă, restul se congelează. Toate celulele au acelaşi ADN. Până vine rezultatul – 2-3 săptămâni – embrionii stau congelaţi şi se vor decongela doar cei care au o formulă normală, în principiu. Acum se discută de tehnici mai noi care, probabil, se vor valida în viitorul apropiat – embrionii respectivi, după fertilizare, sunt ţinuţi într-o anumită soluţie, un mediu special, nutritiv. Se pare că, în mediul respectiv, chiar dacă sunt mai puţine celule la un moment dat, embrionul eliberează aşa numitul ADN fetal circulant în acel lichid şi se pare că vom putea recolta chiar de acolo pentru a face acest diagnostic genetic. Vor exista în viitorul apropiat şi asemenea tipuri de teste, ca să nu mai atentezi la integritatea embrionului, deşi el se regenerează rapid.
Pentru metoda de testare de acum, există riscuri, scăzute, dar există. Există riscul să se blocheze diviziunea şi să rămână la stadiul respectiv sau, din păcate, să se perturbe mecanisme de reglare şi să apară anomalii genetice. Oricum, ele se verifică din sângele mamei la 10 săptămâni prin testarea genetică prenatală, prin biopsia din vilozităţi coriale la 12 săptămâni sau prin amniocenteză după 15 săptămâni”, concluzionează Dr. Mariela Militaru.