Alege sectiunea

EDU.REGINAMARIA.RO

Categoria

Prof. Dr. Petre Bratila - posibilitatea de a rezolva ceea ce altii nu au putut

20 Iun 2017 23 Noi 2022

Prof. Dr. Petre Bratila a inceput sa practice chirurgia laparoscopica la peste 50 de ani, dupa o viata de chirurgie deschisa. Infirma cu tarie prejudecatile pacientilor, dar si ale medicilor legate de aceasta metoda, careia ii vede avantajele incontestabile. Este pionier la nivel mondial in chirurgia conservatoare in cancerul de col uterin. “Avem deja 7 copii nascuti dupa o asemenea operatie”, spune cu mandrie. Este unul dintre cei sase chirurgi cooptati in Grupul de la Aachen, un “corp de elita” european pentru solutionarea unei probleme de anvergura sociala – incontinenta urinara. Noi provocari se leaga de chirurgia reconstructiva. Cu ajutorul unor materiale tisulare obtinute prin inginerie genetica, readuce normalitatea in viata unor tinere care s-au nascut fara vagin sau cu diverse alte malformatii.

Ati realizat mai multe premiere, amplu reflectate si in presa. Este o premiera un scop in sine?! Vine pacientul si trebuie sa gasiti o solutie?! Va atrage faptul de a va avanta acolo unde nu au putut rezolva altii?

As spune ca reprezinta corolarul unei vieti intregi de experienta, dar vin si din dorinta de a depasi niste bariere. Posibilitatea de a rezolva ceea ce altii nu au putut nu vine dintr-o data, ci prin acumulare de experienta, a ta si a altora. Apropo de intrebarea Dvs., am avut ocazia sa intru in contact si sa operez cu oamenii cei mai avizati din lume. Asa am introdus in Romania procedee care nu se fac sau care nu s-au facut niciodata, asa reusesc acum sa lucrez cu tehnologii tisulare de varf pentru chirurgia reconstructiva a malformatiilor genitale feminine.

Care sunt acum domeniile Dvs de interes?

Sunt focalizat pe chirurgia oncologica si pe chirurgia conservatoare in cancerul de san incipient, cat si pe chirurgia reconstructiva pelvica, care inseamna reconstructie de vagin la femei care se nasc fara asa ceva, si la care viata sociala devine un dezastru. Deja au fost 6 cazuri, operate printr-un procedeu cu totul si cu totul nou – cu grefe tisulare, obtinute prin inginerie genetica. Sunt straine de corpul uman, dar nu au celule, deci nu pot fi respinse de corp. Nu este transplant, pentru ca transplantul inseamna tesut, ori aici avem o forma speciala de grefa care colonizeaza celulele care trebuiau sa existe in locul respectiv. Daca pun grefa intr-un loc unde am avut piele va face piele, daca o pun unde am avut mucoasa, va face mucoasa.

Dar femeile care se nasc fara vagin au celulele respective?

Sigur ca da! Locul respectiv tine minte ce-ar fi trebuit sa fie acolo, este vorba de inductie tisulara. Chiar la femeile care nu au vagin, la care vezica urinara si rectul sunt una langa alta, lipite, in septul care le desparte – si care poate fi accesat foarte usor chirurgical – exista informatia ca acolo trebuia sa fie un perete vaginal. Celulele stem se grefeaza pe aceasta matrice si fabrica peretele vaginal. Grefa se prezinta ca un fragment dreptunghiular dintr-un material modelat ca un tutore – o forma. Se introduce impreuna cu forma respectiva in spatiul creat, dupa aceea se prinde, se scoate tutorele si procesul evolueaza: fabrica peretele vaginal.

In cat timp?

Zece zile. Urmeaza apoi o alta faza, in care tesutul din jur ar vrea sa stranga zona respectiva, sa revina la forma anterioara, si atunci se folosesc niste dilatatoare, ca dupa trei luni totul sa se finalizeze si sa devina perete vaginal absolut functional si normal. Nu facem numai asta, rezolvam spre exemplu si malformatii in care nu exista comunicarea intre uter si vagin. Tot folosind grefe de acest tip, facem anastomoza respectiva astfel incat femeia are menstruatie, poate ramane gravida, are un vagin si un uter functionale. Exista asa-numitul sindrom Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, unde nu exista nici uter nici vagin, dar exista de obicei ovare si trompe, si care se asociaza cu malformatii renale, si exista asa-numitele malformatii in care e intrerupta continuitatea intre uter si vagin. Acestea sunt o alta categorie de malformatii.

Cand descopera femeile aceste malformatii?

De obicei la adolescenta tarzie, cand incearca sa aiba contact sexual si vad ca nu pot. In alte situatii pot fi descoperite indirect, cand sunt examinate si se gasesc malformatii renale, si medicul care vede pacienta asociaza posibilitatea existentei unei malformatii a tractului genital. Malformatiile renale presupun rinichi dublu, rinichi unic, rinichi cu doua uretere, samd.

In situatia in care uterul exista, dar nu exista legatura intre uter si vagin, menstruatia se duce in abdomen si creeaza un dezastru, pentru ca se acumuleaza de la luna la luna; am cateva cazuri din astea care au fost disperate, dar care s-au rezolvat in timp. Dupa operatie menstruatia urmeaza cursul ei normal si dispare toata boala, respectiv endometrioza.

Un alt punct central al activitatii Dvs. se refera la tratamentul prolapsului si al incontinentei, un domeniu foarte amplu.

Am fondat in Romania uroginecologia, o specialitate de granita care se ocupa cu problemele legate de incontinenta de urina, de fecale, de prolapsul utero-vaginal, samd. Fac parte dintr-un grup international de lucru – Grupul de la Aachen - Germania, in care suntem sase profesori care colaboram la propagarea unei teorii care poate explica atat aparitia, cat si modul in care se pot rezolva aceste afectiuni la femeie, cu maxim de eficienta si cu minim de invazivitate. Spun maxim de eficienta pentru ca operatiile pentru prolaps au o rata de recidiva de peste 35%. Acest lucru este imens.

De ce asa de mare?

Sunt doua motive. Primul, pentru ca se lucreaza cu material deficitar; altfel toate femeile ar trebui sa faca prolaps. Ori, din masa mare a femeilor se selecteaza anumite femei care au predispozitie. Proportia e foarte mare – pana la 25% dintre femei sufera de incontinenta si prolaps.

Dar ar insemna ca materialul genetic este de o calitate mai scazuta pentru un sfert din populatia feminina.

Materialul genetic acesta e, dar exista predispozitia si sunt o serie de factori determinanti. Unul dintre ei este traumatismul la nastere. Femeile care nasc si nu sunt asistate corect la nastere si care au nasteri dificile fac mai frecvent prolaps fata de celelalte femei care au predispozitie.

Dar din aceste femei – un sfert din populatia feminina – cu incontinenta si prolaps, pe baza experientei dvs, cate vin ca urmare a nasterilor prost asistate?

Sa spunem “cu traumatism la nastere”, pentru ca nu poti spune, atunci cand nasti un copil de 4500 g, ca esti “prost” asistat. Acelasi traumatism este daca iti pune forceps sau daca nu te asista cum trebuie. De aceea, termenul generic cu care lucram este “traumatism la nastere”. 80% dintre femeile cu traumatisme la nastere fac prolaps. Incontinenta de urina are acelasi impact social, afecteaza 15-30% dintre femei. In consecinta, pentru incontinenta de urina s-au dezvoltat peste 200 de procedee chirurgicale, dar nici unul nu trece de 80% eficienta.

Deci femeile mai pierd urina, sau recidiveaza?

Recidiveaza. Si atunci s-a cautat un procedeu care sa fie foarte bun, dar sa aiba si invazivitate minima, sa perturbe cat mai putin organismul.

Vorbim de TVT (transvaginal tape) si TOT (transobturator tape). Ce inseamna?

Unul din profesorii din grupul de la Aachen, prof. Peter Petros, a pus la punct procedeul TVT, care revolutioneaza – de fapt, anuleaza toate celelalte peste 200 de proceduri – si vine cu cel mai eficient procedeu, cu sanse de reusita intre 90 – 95%. Corecteaza defectul anatomic oferind un suport uretrei pentru ca aceasta sa functioneze normal. Acest suport este ancorat fie in spatele osului pubian, de peretele abdominal, sau, mai nou, de membrana obturatorie situata undeva la baza bazinului. Dureaza 10 minute, comparativ cu celelalte proceduri care puteau dura si o ora jumatate. Rata de succes e de peste 95%.

Practic, la 5 femei din 100 mai poate recidiva.

Vorbim aici de pacientele cu forme grave. Pentru ca femeia nu vine prima data pentru TVT si TOT. Ea a mai trecut prin doua sau trei operatii care un incercat sa o opereze, fara succes. Sunt femei operate incorect, si cu cat numarul de interventii anterioare este mai mare, cu atat rata de succes scade. Sunt femei la care scade de la 95% la 65%. Dar nici asta nu e rau, pentru ca exista femei pur si simplu infirme, din punctul asta de vedere. Nu pot iesi din casa, nu pot sa se miste, stau cu un pampers imens si pierd urina permanent, la cea mai mica miscare. Practic nu se pot deplasa. Reusim sa facem pierderea mai mica, iar uneori reusim sa facem retentie de urina.

Ce le-ati sfatui pe femeile cu aceasta problema? Cand sa vina la medic?

La primele semne. Intr-un fel se trateaza incontinenta si prolapsul din timp, la varsta mai tanara, si in alt fel la varsta avansata, cand tesuturile nu mai au nici soliditate si nici capacitate de reparare.

Ce a insemnat in Romania fondarea specialitatii de uroginecologie?

Am intrat in randul lumii, ca sa spun asa. In Statele Unite era de cel putin 40 – 50 de ani, la fel in Europa. La noi e din 1999.

Unde suntem acum in aceasta specialitate?

La nivel mondial. Organizam in fiecare an congrese la care varfurile din specialitate demonstreaza colegilor nostri cum se lucreaza corect si ce se poate face. In Romania, desi Societatea de Uroginecologie are un numar mic de membri, sub 200 – firesc, pentru ca e de granita – interes exista si din partea urologilor, si a ginecologilor. Urologii invata ginecologie, iar ginecologii invata urologie. Exista moduri de abordare diferita in functie de specialitate. Un urolog vede partea urinara in special, pe cand un ginecolog vede in ansamblu femeia, si isi adapteaza diagnosticul si abordarea pentru fiecare caz.

Ce puteti sa ne spuneti despre oncologie? Aveti o extrem de mare experienta aici si sunteti pionier al chirurgiei conservatoare in cancerul de col uterin.

Sunt pionier in tratamentul conservator in cancerul de col, sunt deja 60 de cazuri, un numar important, avand in vedere ca in toata lumea nu sunt mai mult de 1000. Ideea este ca femeia sa ramana cu functie menstruala, cu posibilitatea de a avea copii. Avem deja sapte copii nascuti din astfel de femei, ceea ce e extraordinar.

Am introdus tratamentul minim invaziv, chirurgia laparoscopica, in toate formele de cancer genital feminin, ceea ce aduce avantaje foarte mari. In primul rand, operatiile pentru cancer genital sunt operatii de mare amploare, care solicita organismul foarte mult, atata timp cat sunt realizate pe cale deschisa, cu taieturi imense. Aceleasi operatii consumptive si cu risc postoperatoriu in chirurgia clasica, in chirurgia laparoscopica pacienta le suporta foarte usor – in doua zile poate pleca acasa. Dupa o operatie clasica pleaca dupa 7 zile. In momentul in care tehnologia ne-a permis, acum facem laparoscopie tridimensionala – in Romania exista numai un centru sau doua in care se face asta.

In mintea oamenilor exista o precautie legata poate de faptul ca in laparoscopie nu vedeti, si poate nu faceti bine, si atunci prefera operatia clasica. Daca mai ramane ceva din tumoare si nu vedeti sa o scoateti?!

Aceasta prejudecata este lansata de cei care nu fac laparoscopie si care n-au vazut asta in viata lor. Nu este adevarat! In primul rand, prin laparoscopie vezi marit de cel putin 10 ori. Apoi, abdomenul este iluminat asa cum o lampa exterioara nu poate sa-ti lumineze. Ba chiar creeaza o zona de umbra in anumite locuri, unde nu poti sa te uiti. Ori aici, avand instrumentul care se uita si in unghiurile moarte, in mod normal, vezi perfect. Posibilitatea de a lasa ceva pe loc nu exista. Dimpotriva, lasi pe loc cand faci chirurgie deschisa, pentru ca sunt locuri foarte greu accesibile, chiar si pentru instrumente. Ori aici folosesti diverse tipuri de energii – electrica, fotonica, ultrasonica.

Si cum ajungeti laparoscopic acolo unde nu puteti ajunge in chirurgia deschisa?

Pentru ca instrumentul de viziune care se introduce poate sa vada in toate unghiurile. Poti sa vezi tot abdomenul dintr-o data, anumite locuri, poti intra pe o gaurica de 2 cm si sa vezi ce e in partea cealalta, ceea ce este imposibil in chirurgia deschisa. Mai mult, feresti structurile nobile – vasele de sange, nervii, samd, pentru ca se vede fiecare firisor. Daca este marit de 10 ori! Ai posibilitatea, folosind aceste energii, sa nu mai interactionezi cu tesuturi, sa nu mai sugrumi anumite zone… Exista instrument cu care te duci, ai atins vasul si acolo nu mai sangereaza absolut deloc. Operatiile laparoscopice se fac fara sangerare, pe cand in operatiile deschise, de exemplu sangerarea previzibila pentru o operatie de cancer de col e de 0,5 - 1l. Ori aici nu se pierd nici 50 ml. Va dati seama ce inseamna pentru economia organismului?!

Ar trebui deci sa spulberam aceasta prejudecata si din mintea unor colegi, si din cea a pacientilor.

Da! Este prejudecata celui care nu a facut chirurgie laparoscopica niciodata. Eu m-am apucat la 50 si ceva de ani, dupa o viata intreaga de chirurgie deschisa. Nu pentru faptul ca as fi avut vreo retinere, pentru ca am introdus-o in Sp. Militar si-n toata armata romana, cat am fost comandantul spitalului. Mi-am spus atunci ca trebuie sa o inceapa un om tanar, care sa se antreneze de la inceput. La un moment dat mi-am spus ca nu sunt chiar atat de batran si ca experienta imi ofera niste avantaje, pentru ca stiind sa faci operatiile deschise foarte bine, stii cum sa le faci pe cele laparoscopice foarte bine. Si iata ca in momentul de fata pot face – sunt 4 clase de dificultate – absolut toate clasele.

Aveti realizate 4000 de histerectomii pe cale vaginala – un numar foarte mare.

Detinem recordul pentru Romania si pentru mare parte din lume! Histerectomia pe cale vaginala este cea mai buna metoda – nu ramane nicio cicatrice, riscul de complicatii este cel mai mic, reabilitarea ei sociala se face in mai putin de o saptamana.