Organ cu structură și funcții complexe, placenta îndeplinește funcții esențiale procesului de creștere și evoluție a fătului. Placenta se formează și crește în interiorul mucoasei uterului în timpul sarcinii. Se conectează la cordonul ombilical și transportă oxigenul și nutrienții de la mamă la făt și filtrează deșeurile. Placenta are și o funcție hormonală importantă, starea bună a acesteia fiind o condiție esențială pentru sănătatea sarcinii și venirea pe lume a unui copil sănătos.
Ce este placenta praevia
Praevia este un cuvânt de origine latină - „prae” (însemnând înainte) și „via” (însemnând cale), definind poziția anormală a acesteia în cursul sarcinii.
În marea majoritate a cazurilor, placenta se formează normal, în partea superioară a uterului sau pe pereții laterali ai cavității uterine, la distanță de colul uterin. Placenta praevia sau placenta inserată inferior în cavitatea uterină este poziționarea anormală a acesteia. Placenta praevia (sau praevia) are o incidență de aproximativ 1/200 de sarcini.
Ce riscuri implică placenta praevia
Placenta praevia este un factor de risc major pentru hemoragia postpartum și poate duce la morbiditate și mortalitate a mamei și a nou-născutului. O astfel de condiție împiedică nașterea vaginală (nașterea naturală) și impune intervenția prin operație cezariană. Ca atare, diagnosticul prenatal este esențial, atât pentru atenta monitorizare a mamei, cât și pentru pregătirea în siguranță a nașterii programate prin operația de cezariană, la momentul optim, înainte de declanșarea naturală a travaliului pentru a evita ruptura placentei și producerea de hemoragii uterine puternice.
Placenta este puternic vascularizată, iar dilatarea colului uterin poate duce la ruperea vaselor de sânge, urmată de hemoragie, care uneori, poate fi importantă și greu sau imposibil de controlat. Riscul sângerărilor vaginale este mai ridicat în cea de-a doua jumătate a perioadei de sarcină.
Poziția placentei este una dintre evaluările ecografice obligatorii, inserția joasă a placentei fiind o complicație importantă a sarcinii și este considerată o urgență medicală, prin riscurile pe care le implică, de la hemoragii masive la mamă la nașterea prematură a fătului.
Clasificarea în funcție de poziția placentei
Diagnosticarea gravității pentru placenta praevia se face ecografic, în funcție de distanța față de orificiul cervical intern. Sunt patru grade de gravitate, astfel:
- gradul I - descrie o placentă joasă aflată în segmentul inferior uterin, cu marginea la distanță de 0,5-2,0 cm de orificiul cervical intern;
- gradul II - este situația praevia marginală, când țesutul placentar ajunge la marginea orificiului cervical intern, dar nu-l acoperă;
- gradul III - praevia parțială, când placenta acoperă parțial orificiul cervical intern;
- gradul IV - praevia completă, descrie situația în care placenta acoperă complet orificiul cervical intern.
Uneori, gradele I și II sunt denumite placentă praevia „minoră” sau „parțială”, iar gradele III și IV sunt denumite placentă praevia „majoră”.
- clasificare mai nou propusă pentru placenta inserată jos are trei grade:
- placenta praevia - când placenta acoperă orificiul cervical intern;
- placenta joasă - cu marginea inferioară situată la cel mult 20 mm de orificiul cervical;
- placenta localizată normal - atunci când marginea inferioară este situată la mai mult de 20 mm de orificiul cervical.
Diagnosticul placentei praevia
Diagnosticul placentei praevia sau al placentei joase trebuie pus, în urma examinării ecografice, între a 18-a și a 20-a săptămână de sarcină. Pacienta va fi urmărită constant, iar diagnosticul de certitudine este stabilit după a 32-a săptămână, dacă sarcina decurge fără incidente. În timpul examinării morfologice „de rutină” de la 18 până la 21 de săptămâni, evaluarea placentei include măsurarea distanței dintre marginea inferioară a placentei și orificiul cervical intern.
Monitorizarea atentă a sarcinii poate identifica și mai devreme de săptămâna 32 poziția exactă a placentei, mai ales dacă, în a doua parte a sarcinii apar simptome (durere sau sângerări) sau dacă situația clinică o justifică. Examinarea ecografică realizată între cea de-a 30-a și a 32-a săptămână de sarcină este folosită pentru a stabili momentul optim al operației de cezariană.
Evaluarea prin ecografie transvaginală este recomandată în toate cazurile în care placenta praevia sau o placentă joasă este prezentă sau suspectată la ecografia transabdominală, pentru a defini clar localizarea placentară. Ecografia permite obținerea de informații detaliate despre localizarea precisă a placentei, inclusiv lateralitatea acesteia (adică poziția laterală a placentei pe peretele drept sau stâng al uterului), caracteristicile marginii placentare (zona de tranziție sau extremitatea periferică a placentei), precum și grosimea placentei. Se pot identifica astfel zone care au caracteristici specifice, eventuale anomalii asociate care ar putea prezenta risc crescut de hemoragie sau alte probleme obstetricale.
Ecografia transvaginală permite și evaluarea detaliată a modului de inserție al cordonului ombilical. Informația este crucială, deoarece aceste detalii pot indica și influența riscul potențial și pot orienta deciziile privind modul de gestionare al sarcinii.
Este bine de știut că suspiciunea de placentă joasă este relativ frecventă în examinarea ecografică din trimestrul unu și doi, deoarece la acest stadiu al sarcinii placenta ocupă până la o treime din suprafața cavității uterine. Dar, pe măsură ce fătul crește și uterul se extinde, segmentul uterin inferior se destinde, astfel încât, în majoritatea cazurilor, o placentă observată ecografic ca joasă, în primele două trimestre, ajunge în trimestrul al III-lea la o distanță normală față de colul uterin. În plus, placenta evoluează spre zona superioară a uterului mai puternic vascularizată, iar porțiunea distală, din segmentul inferior, cu aport de sânge relativ mai slab regresează. Se întâmplă asta cu aproximativ 90% dintre placentele identificate inițial ca fiind „joase”.
Cauzele care duc la placenta praevia
Cauzele care duc la diferitele situații de placentă praevia nu sunt complet cunoscute, dar există o legătură între poziția anormală a placentei și diverși factori predispozanți. Plecând de la faptul că placenta se va forma în mucoasa endometrială acolo unde acesta este mai bogat vascularizată iar nivelul de colagen mai ridicat, sunt demonstrate asocieri cu o serie de factori de risc, printre care:
- istoric de placenta praevia la o sarcină anterioară;
- operație cezariană în antecedente;
- cicatrici uterine, pentru că oferă un mediu bogat în oxigen și colagen (de exemplu fibroame uterine operate anterior sarcinii);
- vârsta maternă de peste 35 de ani;
- paritate crescută (se referă la numărul de sarcini avute anterior, indiferent dacă s-au încheiat prin naștere viabilă, naștere prematură, avort spontan sau alte circumstanțe);
- mase placentare voluminoase (asociate cu sarcini multiple);
- fumatul;
- chiuretaje uterine în antecedente;
- sarcina obținută prin tehnici de reproducere umană asistată.
Simptome asociate cu placenta praevia
Existența unor simptome asociate cu placenta praevia nu sunt obligatorii. Această situație poate fi identificată la ecografie, fără ca anterior femeia însărcinată să fi avut vreun semn specific.
Totuși, placenta praevia se manifestă de obicei prin sângerare vaginală nedureroasă în a doua jumătate a sarcinii (>20 de săptămâni de gestație), cel mai frecvent între săptămânile 34-38. Sângerările pot să apară spontan sau pot fi provocate de consultul ginecologic sau actul sexual.
În funcție de poziționarea anormală a placentei poate apărea și o senzație dureroasă, la nivelul zonei inferioare a abdomenului, în general asociată cu sângerarea vaginală.
Complicațiile placentei praevia
Sângerarea vaginală secundară placentei praevia poate duce la hemoragie postpartum care să necesite o transfuzie de sânge. În cazurile severe poate duce la histerectomie, iar dacă nu este gestionată corect de medicul obstetrician poate duce la septicemie și deces matern, mai ales dacă placenta praevia este asociată cu alte anomalii placentare.
Principalele complicații care pot apărea în evoluția unei sarcini cu inserție joasă a placentei sunt:
- hemoragiile masive cu risc de evolutie nefavorabila pentru mamă și făt, care impun intervenția de urgență prin operație cezariană;
- decolarea (desprinderea) de placentă înainte de naștere, cu risc de apariție a hemoragiei materne severe și întreruperea alimentării fătului cu oxigen, situație care reprezintă o urgență medicală;
- placenta accreta, o altă complicație gravă care apare în situația în care placenta rămâne atașată anormal de puternic de mușchiul uterului, putând provoca hemoragii importante amenințătoare de viață sau infecții.
Soluții terapeutice și managementul pentru placenta praevia
Confirmarea diagnosticului de placenta praevia după săptămâna 32 de sarcină este urmată de stabilirea momentului optim pentru operația de cezariană. Aceasta are loc între a 36 și a 38-a săptămână de sarcină, pentru a evita declanșarea spontană a travaliului. Pentru o femeie cu placenta praevia riscul complicațiilor și necesitatea unei operații cezariene urgente, chiar și la o vârstă timpurie a fătului, se păstrează pe toată a doua jumătate a sarcinii.
În funcție de simptomatologie, sarcina poate fi susținută prin administrarea de sulfat de magneziu pentru neuroprotecția fetală și corticosteroizi pentru a accelera procesele de maturitate pulmonară a fătului. Managementul pacientei cu placenta praevia depinde de starea de sănătate fetală, intensitatea hemoragiei materne, vârsta gestațională.
Repausul la pat, limitarea sau excluderea efortului fizic și evitarea contactului sexual sunt recomandări medicale frecvente, pentru femeile cu placenta praevia, deși nu a fost demonstrat, prin studii, un beneficiu clar al acestora.
Discuțiile cu gravida și familia acesteia ar trebui să aibă loc în timpul îngrijirii prenatale, și presupun explicarea în detaliu a diagnosticului, a planului operator, a posibilelor complicații intra și postoperatorii (histerectomia de necesitate, sângerări postpartum, transfuzii de sânge, tratamente și spitalizări prelungite atât pentru mamă cât și pentru nou-născut), precum și riscurile asociate prematurității și perioadele de recuperare îndelungate.
Operația de cezariană planificată
Operația de cezariană planificată are loc cu luarea tuturor măsurilor de siguranță atât pentru mamă, cât și pentru făt și după o atentă și completă evaluare a celor doi. Trebuie anticipate toate posibilele complicații și pregătite soluții de management ale acestora. Acest tip de intervenții sunt realizate de echipe multidisciplinare cu experiență în aceste situații.
Există o rată de mortalitate și morbiditate neonatală mai ridicată pentru mamă și făt în cazul formelor grave de placenta praevia, mai ales atunci când sunt asociate cu alte situații anormale placentare (placenta abruption, placenta accreta sau retenția placentară). Riscurile fetale sunt și ele mai mari, în principal ca urmare a nașterii premature la o vârstă fetală mică. Nou-născutul poate prezenta greutate mai mică la naștere, scoruri APGAR mici și un risc crescut de sindrom de detresă respiratorie neonatală.
Prognostic
Abordate multidisciplinar, monitorizate corect și susținute prin terapie adecvată, în peste 90% dintre cazurile de placenta praevia și mama, și fătul au un prognostic bun și foarte bun.
Pentru a ajunge la finalizare unei astfel de sarcini cu succes este necesar:
- un diagnostic prenatal corect, la momentul potrivit, cât mai devreme în sarcină;
- conduită și monitorizare corespunzătoare;
- complianța crescută a gravidei la recomandările medicului și o comunicare eficientă între aceasta, familie și echipa medicală;
- stabilirea unui plan corect pentru managementul posibilelor complicații;
- monitorizarea și asistența la naștere efectuată de către o echipă medicală multidisciplinară cu experiență în acest tip de situații obstetricale;
- nașterea într-o maternitate calificată pentru îngrijirea cazurilor complicate;
- îngrijirea nou-născutului, cel mai probabil prematur, într-o maternitate cu medici neonatologi experimentați și cu o terapie intensivă neonatală dotată cu echipamente corespunzătoare pentru îngrijirea prematurilor mici.
Placenta praevia este o afecțiune care poate fi gravă, dar care poate fi rezolvată cu succes și pentru mamă, și pentru făt, cei doi recuperându-se complet și în deplină siguranță, fără complicații pe termen lung.