Nodulii tiroidieni

Tiroida este o glanda endocrina in forma de fluture care este situata in partea anterioara a gatului, in fata traheei, sub marul lui Adam. Este cea mai mare glanda a sistemului endocrin uman, avand o greutate de 5-6 g la nou-nascut si atingand 25-30 g la adult (este mai mare la femei decat la barbati). Functia glandei tiroide este de a produce hormonii tiroidieni (T3 si T4), care sunt secretati in sange si apoi transportati catre fiecare celula din corp. Hormonii tiroidieni influenteaza modul in care functioneaza fiecare organ, de la muschi, oase si piele la tractul digestiv, creier, inima si multe altele. Acestia controleaza modul in care celulele transforma substantele nutritive (proteine, glucide si grasimi) in energie, activitate chimica cunoscuta sub numele de metabolism – altfel spus, glanda tiroida are un rol important in reglarea metabolismulul, astfel incat celulele sa functioneze normal.

Nu se cunoaste cu exactitate care este cauza aparitiei majoritatii nodulilor tiroidieni, desi acestia sunt foarte frecventi. Pana la varsta de 60 de ani, aproximativ 50% din persoane vor avea un nodul tiroidian care poate fi identificat fie la examinarea clinica, fie imagistic. Din fericire, 95% din acesti noduli nu sunt cancer.

Tiroidita Hashimoto, care este cea mai frecventa cauza de hipotiroidism, este asociata cu un risc crescut de noduli tiroidieni. Deficitul de iod, este, de asemenea, o cauza a nodulilor tiroidieni.

Nodulii tiroidieni sunt de 4 ori mai frecventi la femei decat la barbati si frecventa lor creste odata cu varsta. Acest lucru poate fi explicat prin influentele hormonale atat ale estrogenului, cat si ale progesteronului, deoarece s-a demonstrat ca sarcina este asociata cu cresterea dimensiunii nodulilor si dezvoltarea unor noi noduli.

Expunerea la radiatii ionizante, fie in timpul copilariei, fie profesionala, va determina o rata de dezvoltare a nodulilor tiroidieni de 2% pe an, atingand o incidenta maxima in 15-25 de ani. Riscul de a dezvolta noduli tiroidieni sau cancer tiroidian este crescut daca membrii familiei au avut cancer tiroidian sau alte cancere.

Majoritatea nodulilor tiroidieni nu cauzeaza simptome. Adesea, nodulii tiroidieni sunt descoperiti intamplator in timpul unei examinari fizice de rutina sau ca urmare a unor investigatii imagistice, cum ar fi un examen computer tomografic (CT) sau o ecografie cervicala (la nivelul gatului), facute din motive complet independente.

Ocazional, pacientii observa un nodul la nivelul gatului in timp ce se uita in oglinda sau incearca sa-si inchida gulerul camasii. Rar, un rezultat anormal al markerilor tiroidieni poate fi motivul pentru care medicul va recomanda investigatii imagistice suplimentare pentru a identifica prezenta unui nodul tiroidian. Nodulii tiroidieni pot produce cantitati crescute de hormoni tiroidieni cauzand hipertiroidism. Cu toate acestea, majoritatea nodulilor tiroidieni, inclusiv cei care sunt cancerosi, nu sunt functionali, ceea ce inseamna ca analizele, cum ar fi hormonul de stimulare tiroidiana (TSH), sunt normale.

Rareori, pacientii cu noduli tiroidieni se pot plange de dureri la nivelul gatului, maxilarului sau urechii. Daca nodulul este suficient de mare pentru a comprima traheea sau esofagul din vecinatate, poate provoca dificultate in respiratie si la inghitire sau poate determina o senzatie de „nod in gat”.

Foarte rar, poate sa apara raguseala (disfonie) daca nodulul tiroidian invadeaza nervul care controleaza corzile vocale, acest lucru aparand in special in cazul unui cancer tiroidian.

Este important sa retii:

• Nodulii tiroidieni nu provoaca, in general, simptome.
• Markerii tiroidieni sunt de obicei normali - chiar si atunci cand cancerul este prezent la nivelul nodulului.
• Cel mai bun mod de a identifica un nodul tiroidian este sa te asiguri ca medicul palpeaza gatul!

Scopul evaluarii nodulilor tiroidieni este de a determina care nodulii sunt maligni (cancerosi) si necesita interventie chirurgicala.

Odata nodulul tiroidian descoperit, medicul endocrinolog va incerca sa stabileasca daca restul glandei tiroide este sanatoasa sau daca intreaga glanda tiroida a fost afectata de o afectiune mai generala, cum ar fi hipertiroidismul sau hipotiroidismul.
 
Medicul va palpa glanda tiroida pentru a vedea daca intreaga glanda este marita si daca este prezent  un singur nodul sau sunt mai multi noduli.

Analizele de laborator initiale includ masurarea in sange a hormonului tiroidian (tiroxina sau FT4) si a hormonului de stimulare tiroidiana (TSH) pentru a determina daca tiroida functioneaza normal sau nu (hipotiroidie sau hipertiroidie). Analizele hormonale normale nu exclud un cancer tiroidian.

Deoarece, de obicei, nu este posibil sa se determine daca un nodul tiroidian este canceros doar pe baza examinarii fizice si a analizelor de sange, evaluarea nodulilor tiroidieni include adesea investigatii specializate, cum ar fi ecografia tiroidiana si biopsia aspirativa cu ac fin.

Ecografia tiroidiana

Ecografia tiroidiana este o metoda de diagnostic cheie pentru evaluarea nodulilor tiroidieni:

• Este o metoda foarte precisa care determina cu usurinta daca nodulul este solid sau este o cavitate umpluta cu lichid (chist).  
• Caracterizeaza cu acuratete nodulul: localizare, dimensiune, ecogenitate, vascularizatie, precum si prezenta ganglionilor limfatici sateliti.
• Ajuta la identificarea nodulilor suspecti care urmeaza sa fie evaluati cu biopsie, deoarece unele caracteristici ecografice ale nodulilor tiroidieni sunt mai frecvente in cancerul tiroidian decat in cazul nodulilor benigni (necancerosi).
• Identifica nodulii care sunt prea mici pentru a fi palpati in timpul unei examinari fizice.
• Ghideaza cu acuratete acul de biopsie direct in nodul, atunci cand medicul recomanda biopsia aspirativa cu ac fin.
• Sonoelastografia este o metoda promitatoare ecografica, complementara ecografiei, care prezice potentialul malign al unui nodul tiroidian. Tehnica ofera informatii suplimentare despre natura unei formatiuni tiroidiene prin compararea rigiditatii/elasticitatii nodului tiroidian cu elasticitatea tesutul tiroidian adiacent sanatos. Nodulii maligni sunt in general duri, rigizi in timp ce nodulii benigni sunt elastici, moi.
• Odata finalizata evaluarea initiala, ecografia tiroidiana poate fi folosita pentru a urmari (supraveghea) nodulii tiroidieni care nu necesita interventie chirurgicala pentru a determina daca acestia cresc sau se micsoreaza in timp.

Similar cu sistemul de raportare a leziunilor sanului (BI-RADS), Colegiul American de Radiologie a dezvoltat o clasificare in mai multe categorii care sa determine riscul de cancer intr-un nodul tiroidian bazat pe caracteristicile ecografice - TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data Systems):

• TI-RADS 1: glanda tiroida normala
• TI-RADS 2: nodul benign (0% risc de malignitate)
• TI-RADS 3: probabil nodul benign (< 5% risc de malignitate)
• TI-RADS 4: nodul suspect (5 - 80% risc de malignitate) cu subclasele 4a (nedeterminat, 5-10% risc de malignitate) si 4b (suspicios, 10-80% risc de malignitate)
• TI-RADS 5: probabil malign (risc de malignitate > 80%)
• TI-RADS 6: nodul tiroidian malign dovedit la biopsie

Punctia aspirativa cu ac fin (FNAB)

Punctia aspirativa cu ac fin - FNAB (fine needle aspiration biopsy) asociata cu ecografia reprezinta standardul de aur in evaluarea nodulilor tiroidieni. FNAB identifica exact natura benigna sau maligna nodulului. Este cea mai sensibila si specifica metoda de diagnosticare a nodulilor tiroidieni, in special atunci cand este efectuata sub ghidaj ecografic care asigura patrunderea acului cat mai exact la nivelul zonei ecografice suspecte.

O biopsie cu ac fin a unui nodul tiroidian poate suna inspaimantator, insa acul utilizat este foarte subtire si frecvent nu este necesara anestezie locala. Procedura este efectuata de catre medicul endocrinolog in cabinet si este facila, rapida si sigura. Acuratetea diagnosticului de cancer tiroidian este de 95%.

In mod obisnuit, se preleveaza mai multe probe din diferite parti ale nodulului tiroidian pentru a oferi medicului anatomopatolog cele mai mari sanse de a identifica celulele canceroase daca acestea sunt prezente. Celulele sunt examinate la microscop si raportul unei biopsii cu ac fin va indica de obicei unul dintre urmatoarele rezultate:

Nodulul este benign (necanceros)

Acest rezultat este obtinut in 80% din biopsii. Riscul de a trece cu vederea un cancer atunci cand biopsia este benigna este in general mai mic de 3 din 100 de teste (3%). Acest lucru este cu atat mai scazut atunci cand tesutul este examinat de un anatomopatolog cu experienta intr-un laborator dedicat. In general, nodulii tiroidieni benigni nu trebuie operati decat daca cauzeaza simptome precum senzatia de sufocare sau dificultate la inghitire. Urmarirea ecografica seriata este importanta. Ocazional, poate fi necesara o alta biopsie la un moment dat in viitor, daca se constata ca nodulul creste in timp.

Nodulul este malign (canceros) sau suspect de malignitate

5% din biopsii vor avea un rezultat malign, cel mai adesea fiind un cancer tiroidian papilar, care este cel mai frecvent tip de cancer tiroidian. O biopsie suspecta are un risc de 50-75% de a fi cancer odata nodulul extirpat chirurgical. Cand rezultatul la biopsia cu ac fin este de acest tip, nodulul necesita sa fie indepartat chirurgical dupa consultarea dintre medicului endocrinolog si chirurgul endocrinolog.

Nodulul este nedeterminat

Acest rezultat reprezinta de fapt un grup de mai multe diagnostice si apare in aproximativ 20% din cazuri. O constatare nedeterminata inseamna ca, desi biopsia cu ac fin a permis recoltarea unui numar adecvat de celule, examinarea cu microscopul nu poate clasifica in mod fiabil rezultatul ca fiind benign (necanceros) sau cancer:

• Biopsia poate fi nedeterminata cand nodulul este descris ca fiind o leziune foliculara. Acesti noduli sunt cancerosi in 20-30% din cazuri. Cu toate acestea, diagnosticul poate fi pus doar in urma interventiei chirurgicale. Deoarece sansele ca nodulul sa nu fie un cancer sunt mult mai bune intr-o astfel de situatie (70-80%), se indeparteaza doar partea de glanda tiroida care contine nodul (tiroidectomie partiala sau subtotala). Daca se constata prezenta unui cancer, de obicei se indeparteaza si restul de glanda tiroida. Daca interventia chirurgicala confirma faptul ca nu exista cancer, nu va fi necesara o alta interventie chirurgicala suplimentara pentru „completarea” tiroidectomiei.
• Biopsia poate fi nedeterminata deoarece celulele din nodul au caracteristici care nu pot fi incluse intr-una din celelalte categorii de diagnostic. Leziunea este descrisa ca atipie sau leziune foliculara cu semnificatie nedeterminata. Rar, o astfel de leziune poate contine cancer, ca urmare se recomanda fie repetarea evaluarii cu FNAB, fie indepartarea jumatatii de tiroida care contine nodulul pentru efectuarea biopsiei chirurgicale.
• Biopsia poate fi, de asemenea, nondiagnostica sau inadecvata. Acest rezultat apare in mai putin de 5% din cazuri atunci cand biopsia este ghidata ecografic. Acest rezultat indica faptul ca nu s-au obtinut suficiente celule care sa permita examinarea diagnostica. Totusi, daca nodulul este un chist, acesta este un rezultat obisnuit. Acesti noduli pot necesita reevaluare cu o noua biopsie cu ac fin sau poate fi necesara indepartarea chirurgicala.

Scintigrafia tiroidiana

Scanarea nucleara a tiroidei era o investigatie folosita frecvent in trecut pentru a evalua nodulii tiroidieni. Cu toate acestea, ca urmare a utilizarii ecografiei tiroidiene si a punctiei tiroidiene cu ac fin care sunt investigatii precise si sensibile, scintigrafia tiroidiana nu mai este considerata o metoda de evaluare de prima linie. Are totusi un rol important in evaluarea acelor noduli tiroidieni rari care cauzeaza hipertiroidism. In astfel de cazuri, scintigrafia tiroidiana poate sugera ca nu este necesara o evaluare imagistica suplimentara sau o biopsie. Nodulii tiroidieni hiperfunctionali sunt aproape intotdeauna benigni si, in general, nu necesita investigatii citologice suplimentare, insa un nodul nefunctional sau „rece” la un pacient cu TSH scazut poate indica o suspiciune de cancer.

Noduli tiroidieni maligni (cancerosi)

Toti nodulii tiroidieni la care la biopsia cu ac fin a evaluat prezenta unui cancer tiroidian sau la care exista suspiciunea de malignitate ar trebui indepartati chirurgical de catre un chirurg cu experienta in chirurgia tiroidiana. Interventia chirurgicala se numeste tiroidectomie si poate fi totala (cand se indeparteaza intreaga glanda tiroida) sau subtotala - partiala (cand se elimina doar partea care contine nodulul).

Majoritatea cancerelor tiroidiene sunt vindecabile si rareori cauzeaza probleme care pun viata in pericol. Formele cele mai frecvente de cancer tiroidian - folicular si papilar - depistate precoce au un prognostic bun, cu o rata de supravieturire la 5 ani de peste 90%,  ceea ce inseamna ca, in medie, 90% dintre persoanele tratate au supravietuit cel putin cinci ani, dupa ce au fost diagnosticate. Prognosticul este mai redus in stadiile avansate (cu invazie locala, in ganglioni sau la distanta - metastaze), la persoanele peste 45 de ani si in formele rare (cancerul medular tiroidian, formele nediferentiate).

Noduli tiroidieni benigni

Nodulii tiroidieni care sunt benigni la biopsia cu ac fin sau prea mici pentru a putea fi biopsiati ar trebui sa fie urmariti indeaproape ecografic la fiecare 6 - 12 luni si prin examinare fizica anuala de catre medicul endocrinolog. O crestere cu 50% a volumului unui nodul anterior biopsiat reprezinta o indicatie de repetare a biopsiei aspirative cu ac fin sub ghidaj ecografic. Desi cresterea nodului este o indicatie pentru repetarea biopsiei, nu este un semn patognomonic pentru cancer. Daca nu se observa o crestere semnificativa a nodulilor la ecografiile repetate, un interval de urmarire de la 3 la 5 ani poate fi rezonabil.

Chirurgia poate fi totusi recomandata chiar si in cazul unui nodul tiroidian benign daca acesta continua sa creasca si determina efecte compresive (sufocare, dificultate la inghitit, durere, raguseala) sau dezvolta caracteristici ingrijoratoare pe parcursul urmaririi ecografice.

Nu se cunoaste cu exactitate care este cauza aparitiei nodulilor tiroidieni, ca urmare acestia nu pot fi preveniti. Este important sa te asiguri ca mananci suficiente alimente care contin iod (sare de masa iodata, produse lactate, fructe de mare, carne etc.), pentru a preveni deficitul de iod, una dintre posibilele cauze ale nodulilor tiroidieni.

Surse de informatie:
Thyroid Nodules www.thyroid.org
Thyroid Nodules www.ncbi.nlm.nih.gov
Thyroid imaging reporting and data system (TI-RADS) www.radiopaedia.org

Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Editor