Hernia inghinala

Din punct de vedere anatomic, testiculele se gasesc in viata intrauterina in cavitatea abdominala si coboara in scrot imediat inainte de nastere, formand canalul inghinal. In mod normal, comunicarea intre cavitatea abdominala si regiunea inghinala se inchide. In lipsa inchiderii, apare hernia congenitala la copil, iar in cazul ruperii acestei membrane la adult, apare hernia inghinala dobandita.

Unele hernii inghinale nu au o cauza aparenta. Altele pot aparea ca urmare a:

• Unei presiuni crescute in interiorul abdomenului
• Unei zone slabe in peretele abdominal
• Incordarii din timpul miscarilor intestinale sau la urinare
• Activitati intense
• Sarcina
• Tusei cronice sau stranutului

• Sexul. Barbatii au de opt ori mai multe sanse de a dezvolta o hernie inghinala decat femeile.
• Varsta. Muschii slabesc pe masura ce imbatranesti.
• Istoricul familial. Persoanele care au o ruda apropiata (parinti, frati, surori) depistata cu hernie inghinala au un risc mai mare de a dezvolta afectiunea.
• Tusea cronica, cum ar fi tusea cauzata de fumat.
• Constipatie cronica. Constipatia duce la incordare in timpul miscarilor intestinale.
• Sarcina - poate slabi muschii abdominali si poate cauza o presiune crescuta in interiorul abdomenului.
• Nasterea prematura si greutatea scazuta la nastere.
• Hernie inghinala anterioara. Persoanele care au avut hernie inghinala in copilarie au un risc mai mare de a dezvolta o alta hernie inghinala.

Intr-o prima faza, hernia este reductibila, adica sacul herniar, care poate contine fie un segment de intestin, fie epiploon (prapurele - grasimea din fata intestinelor), intra si iese cu usurinta. Ulterior, apar aderente intre defectul muscular si sacul herniar care fac ca hernia sa devina nereductibila (incarcerata) si daca nici in acest moment nu are loc interventia chirurgicala se poate produce strangularea herniei si aparitia unei ocluzii intestinale sau a unei peritonite.

Proeminenta de la nivelul abdomenului se poate mari atunci cand barbatii se ridica sau se poate micsora atunci cand acestia stau intinsi. Rareori devine dureroasa si in anumite cazuri, o portiune din intestin este prinsa in scrot (incarcerare). Cand intestinul devine captiv, poate fi oprita alimentarea cu sange a intestinului (strangulare), fapt care conduce la necrozarea intestinului in cateva ore.

Semnele si simptomele herniei inghinale simple:

• Proeminenta (umflatura) in zona osului pubian, care devine mai evidenta atunci cand esti in pozitie verticala si cand tusesti
• Senzatie de arsura sau durere in jurul proeminentei
• Durere sau disconfort in zona inghinala, mai ales cand te apleci, tusesti sau ridici greutati
• Slabiciune sau presiune in zona inghinala
• Ocazional, dureri si umflaturi in jurul testiculelor, atunci cand intestinul proeminent coboara in scrot

Semnele si simptomele herniei inghinale strangulate:

• Greata, varsaturi sau ambele
• Febra
• Durere brusca care se intensifica rapid
• Poeminenta isi schimba culoarea in rosu, violet sau negru
• Constipatie

Herniile inghinale pot fi indirecte sau directe, incarcerate sau strangulate:

• Hernia inghinala indirecta. Este cel mai frecvent tip de hernie inghinala si apare cu precadere la barbati. Apare adesea la copiii nascuti prematur, inainte de inchiderea canalului inghinal. Cu toate acestea, acest tip de hernie poate aparea in orice moment al vietii.
• Hernia inghinala directa. Apare adesea la adulti si este mai frecventa la barbati.
• Hernia inghinala incarcata. Apare atunci cand tesutul herniat se blocheaza in pliul inghinal si nu poate fi impins in interior.
• Hernia inghinala strangulata. Reprezinta o afectiune medicala mai grava, o complicatie a herniei incarcerate si apare atunci cand fluxul de sange este partial sau complet intrerupt la nivelul tesutului herniat. Herniile strangulate pot pune viata in pericol si necesita ingrijire medicala de urgenta.

Pe masura ce un copil de sex masculin creste in timpul sarcinii, testiculele se dezvolta in abdomen. Apoi se deplaseaza in scrot prin canalul inghinal. La scurt timp dupa nasterea copilului, canalul inghinal se inchide. Acest lucru impiedica testiculele sa se miste inapoi in abdomen. Daca aceasta zona nu se inchide complet, o parte a intestinului se poate deplasa in canal prin zona slabita a peretelui inferior al abdomenului, provocand o hernie inghinala. Cum fetele au si ele un canal inghinal, si ele pot avea si hernii in zona inghinala.

O hernie se poate dezvolta in primele luni dupa nasterea unui bebelus. Apare din cauza slabiciunii muschilor abdomenului. Incordarea si plansul nu provoaca hernii, insa presiunea crescuta in abdomen poate face o hernie mai usor de vazut.

Herniile apar mai des la bebelusii care se nasc prematur si pot fi mai frecvente la copiii care au:

• Un parinte sau un frate care a avut hernie in copilarie
• Fibroza chistica
• Displazie de dezvoltare a soldului
• Testicele necoborate in scrot (criptorhidie) – o afectiune genitala frecventa la copil
• Probleme cu uretra

 Diagnosticul unei hernii este cel mai frecvent pus chiar de catre pacient care remarca o asimetrie stanga/ dreapta si o umflatura inghinala care dispare in momentul in care se intinde in pat sau la impingerea ei in cavitatea abdominala, dar reapare in momentul simplei mobilizari.

Diagnosticul trebuie confirmat de catre medicul chirurg, in urma unui examen clinic. In timp ce pacientul sta in picioare, medicul chirurg examineaza zona inghinala si cere persoanei sa tuseasca. Tusea creste presiunea in cavitatea abdominala. Daca pacientul are hernie inghinala, tusea va provoca umflarea herniei spre exterior.

In formele de debut, hernia nu este intotdeauna evidenta pentru pacient, iar examinarea medicala sau efectuarea unei ecografii de parti moi identifica si herniile de mici dimensiuni.

Uneori, medicul recomanda si realizarea unor investigatii imagistice: ecografie abdominala, tomografie computerizata (CT) sau rezonanta magnetica (RMN).

In cazul in care hernia inghinala este de dimensiuni mici si nu te deranjeaza, este posibil ca medicul chirurg sa nu iti recomande un anume tip de tratament, ci sa opteze sa monitorizeze evolutia herniei. La copii, medicul poate incerca aplicarea unei presiuni manuale pentru a reduce proeminenta inainte sa opteze pentru o interventie chirurgicala.

Herniile inghinale mai mari si dureroase necesita, de obicei, o interventie chirurgicala deschisa sau, recomandat, laparoscopica pentru a diminua disconfortul si pentru a preveni eventualele complicatii grave, precum incarcerarea si strangularea.

In cazul herniilor strangulate si incarcerate, este nevoie de o interventie chirurgicala de urgenta pentru a recupera intestinul din canalul inghinal.

Tratamentul chirurgical al herniei inghinale

Indicatia chirurgicala este pusa in momentul confirmarii diagnosticului. De cele mai multe ori, formele de hernie necomplicata le intalnim la barbati tineri, deci cu speranta de viata mare si pentru care interventia chirurgicala reprezinta reintoarcerea la un stil de viata normal, sportiv, fara restrictii legate de efort. In cazul herniilor avansate, interventia chirurgicala reprezinta fie o urgenta absoluta (in hernia strangulata) fie una amanata (in cazul herniei incarcerate). Ultimele sunt, de cele mai multe ori, apanajul varstnicului.

Dr. Bogdan Barta, medic primar chirurgie generala, coordonator al departamentului de Chirurgie Generala, propune pacientilor sai in Spitalul Euroclinic cea mai moderna varianta la ora actuala pentru cura chirurgicala a herniei inghinale -  procedeul laparoscopic TEP sau extraperitoneal. Este cel mai putin invaziv tratament chirurgical, care permite externarea pacientului a 2-a zi dupa operatie si revenirea rapida la un stil normal de viata.

Cura herniei inghinale pe cale laparoscopica

Herniile inghinale beneficiaza atat in formele incipiente, cat si in unele forme avansate de o operatie laparoscopica. Interventiile clasice cu incizii mari ar trebui sa fie strict o raritate pentru formele de hernie necomplicata (reductibila sau incarcerata).

Interventia laparoscopica se realizeaza prin 3 miniincizii de 5, respectiv 10 mm, calea de abord fiind complet diferita de cea din operatia clasica, prin crearea unei camere de lucru, in spatele muschiului abdominal (se lucreaza ca intr-un balon cu instrumente lungi, din exterior).

Procedeul laparoscopic TEP sau extraperitoneal pentru cura herniei inghinale

Din cele doua procedee laparoscopice existente, medicul chirurg Bogdan Barta propune pacientilor sai in Spitalul Euroclinic cel mai modern procedeu la ora actuala, denumit procedeul TEP sau extraperitoneal.

Interventia laparoscopica TEP se preteaza pentru:

• Herniile inghinale pe o singura parte
• Herniile bilaterale (prin aceleasi 3 mici incizii se monteaza practic 2 plase de aproximativ 14/12 cm)
• Recidiva unei hernii operate clasic

Procedura chirurgicala avantajeaza atat o persoana tanara, prin reintegrarea sociala foarte rapida (reinceperea serviciului in 2-3 zile), dar si pe varstnici care au o convalescenta minima comparativ cu procedeul clasic, de multe ori similara cu cea a tinerilor.

Cum se realizeaza procedeul laparoscopic TEP

Repararea unei hernii inghinale prin procedeul laparoscopic TEP inseamna ca medicul chirurg nu mai trebuie sa intre in cavitatea abdominala, unde se gasesc intestinele, viscerele. Se intra direct intr-un spatiu situat intre muschi si cavitatea abdominala, iar, dupa ce se reduce sacul de hernie, se monteaza o plasa relativ mare, de 14/12 cm, care acopera inteaga regiune inghino-femurala si care devine in aproximativ 2 luni o structura solida.

Tehnica operatorie avansata - Laparoscopie 3D

Ca urmare a evolutiei tehnicilor operatorii, astazi se pot efectua aceste tipuri de interventii apeland la instrumente extrem de avansate : camera de tip 3D permite chirurgului sa priveasca imaginea oferita de camera pe ecranul monitorului cu ajutorul unor ochelari speciali, ceea ce amplifica acuratetea gestului chirurgical.

Plasa de ultima generatie

Plasa utilizata este o plasa de ultima generatie de polipropilena de tip light. De asemenea, se pot folosi plase mai speciale, de tip 3D BARD, care sunt plase cu memorie, care se muleaza foarte bine pe ‘’concavitatea ‘’ abdomino-pelvina care trebuie intarita; acestea sunt  plase de tip ultralight,  care sunt confectionate din start pentru hernia de partea stanga, respectiv dreapta si au diverse dimensiuni.

In cazul in care dr. Bogdan Barta opteaza pentru fixarea acestor plase, foloseste un dispozitiv special pentru laparoscopie care ii permite aplicarea unor capse, care, dupa 2 luni, intervalul in care plasa a devenit o structura solida, se rezorb spontan.

Recuperare rapida dupa procediul TEP

Pacientul este externat a 2-a zi dupa operatie, moment in care poate efectua, deja, eforturi obisnuite: mers, urcat scari, condus masina, ridicat greutati pana in 5-7 Kg. Dupa 4 saptamani, pacientul poate efectua eforturi mai mari (inot, alergari usoare), iar dupa 8 saptamani poate efectua orice tip de efort, reintrand intr-un ritm de viata complet normal.

Mesajul care trebuie retinut este ca hernia inghinala beneficiaza astazi de o varianta moderna de tratament chirurgical - abordul laparoscopic extraperitoneal (procedeul TEP), care permite externarea pacientului a 2-a zi dupa operatie si revenirea rapida la un stil normal de viata. 

O hernie inghinala congenitala nu poate fi prevenita. In cazul adultilor, se recomanda sa reduca efortul si presiunea asupra muschilor si tesuturilor abdominale. Ajuta adoptarea urmatoarele obiceiuri sanatoase:

• Mentine o greutate sanatoasa
• Consuma cu precadere alimente bogate in fibre. Fructele, legumele si cerealele integrale contin fibre care pot ajuta la prevenirea constipatiei si incordarii
• Ai grija cand trebuie sa ridici obiecte grele si evita pe cat posibil sa ridici greutati. Daca trebuie sa ridici ceva greu, ai grija la postura: indoaie intotdeauna genunchii si nu te apleca din talie
• Renunta la fumat. Fumatul provoaca adesea tuse cronica provocand sau agravand o hernie inghinala

Surse:

www.msdmanuals.com
www.mayoclinic.org
https://www.healthline.com/health/inguinal-hernia#prevention-and-outlook
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/inguinal-hernia/symptoms-causes/syc-20351547
https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=inguinal-hernia-in-children-90-P03092