Bolile cardiovasculare reprezinta principala cauza de mortalitate la nivel mondial, iar Romania ocupa un nedorit loc fruntas in topul tarilor cu decese provocate de afectiunile cardiace. Despe factorii de risc ai acestor boli, cum recunoastem manifestarile unui infarct de miocard sau ale unui accident vascular cerebral si ce putem face pentru a le preveni, vorbim cu Prof. Univ. Dr. Doina Dimulescu, medic primar cardiolog, Doctor in Stiinte Medicale din cadrul echipei medicale a Policlinicii Enescu si a Ponderas Academic Hospital. Totodata, specialistul ne explica si ce utilitate au ecocardiografiile avansate - de stres si transesofagiana, in diagnosticarea afectiunilor cardiovasculare si de la ce varsta este recomandata o evaluare generala a prezentei factorilor de risc cardiovascular.
In tara noastra, in jur de 60% din decese sunt cauzate de bolile cardiovasculare, potrivit datelor Societatii Romane de Cardiologie. Care sunt factorii de risc implicati in aparitia acestora?
Romania continua sa detina un nedorit loc in topul tarilor cu nivel ridicat al mortalitatii prin boli cardiovasculare. Daca mortalitatea in infarctul miocardic acut a scazut in ultimii ani datorita programului de angioplastie primara in STEMI (nota red. – un anumit tip de infarct de miocard acut, infarctul cu supradenivelare de segment ST), accidentul vascular cerebral continua sa aiba mortalitate crescuta. Mai multi factori de risc pot explica acest fenomen. Prevalenta crescuta a diabetului zaharat, demonstrata in ultimii ani de un studiu epidemiologic desfasurat de comunitatea medicala a specialistilor in diabet si nutritie, dubla fata de prevalenta cunoscuta anterior si raportata la Organizatia Mondiala a Sanatatii (peste 10%), prevalenta in crestere a hipertensiunii arteriale (45%) demonstratata in recentul studiu epidemiologic SEPHAR III, cu rate de control terapeutic mai reduse fata de media europeana, cresterea alarmanta a obezitatii la toate grupele de varsta, inclusiv la copii, prevalenta crescuta a dislipidemiei necontrolate terapeutic, numarul mare de fumatori si imbatranirea populatiei. Toti acesti factori implicati in patogenia bolii vasculare aterosclerotice explica de ce nu exista inca o scadere evidenta a mortalitatii cardiovasculare. La acesti factori se adauga absenta unui program national de screening si preventie primara.
Din ce in ce mai multi tineri se confrunta cu probleme cardiace precum infarctul de miocard acut. Care sunt cauzele care duc la aparitia problemelor cardiace la varste tinere?
Cresterea prevalentei infarcului miocardic la tineri este legata de aceeasi factori de risc pentru boala aterosclerotica, la care se asociaza factori genetici si, nu in ultimul rand, stresul psihosocial, cum a rezultat din studiul INTERHEART (Yousuf, 2004). Se adauga si dificultatea de a identifica subiectii tineri la risc de evenimente aterotrombotice, cum este infarctul miocardic acut, din care deriva dificultatea de a selecta pe cei care ar trebui sa fie tratati mai agresiv in preventie primara. Un studiu publicat recent in SUA a analizat pacientii tineri cu un prim infarct miocardic acut; anterior infarctului miocardic, conform recomandarilor actuale din ghidurile de preventie, intre 50 si 75% din acesti pacienti nu s-ar fi calificat pentru administrarea de statine anterior infarctului acut.
De la ce varsta ar trebui sa facem un control cardiologic periodic?
Copiii si adolescentii cu ereditate incarcata prin boli cardiovasculare si/sau cu obezitate ar trebui supravegheati de medicul de familie pentru prezenta altor factori de risc, cum ar fi dislipidemia, inclusiv hipercolesterolemia familiala si hipertensiunea arteriala. Dupa varsta de 40 de ani, este recomandata o evaluare generala a prezentei factorilor de risc cardiovascular, calcularea riscului dupa scala SCORE recomandata de Societatea Europeana de Cardiologie si instituirea masurilor de preventie sau terapeutice, la pacientii cu risc mediu si inalt.
Sunteti specializata si aveti experienta importanta in ecocardiografie avansata – transesofagiana si de stres. Cand sunt acestea indicate si ce aduc in plus fata de ecocardiografia standard?
Ecocardiografia de stres este o metoda imagistica indicata in principal in evaluarea prezentei si severitatii ischemiei miocardice inductibile, la pacienti cu probabilitate intermediara de boala coronariana, la care explorarea ECG si ecocardiografica de repaus nu sunt diagnostice. Sensibilitatea ecocardiografiei de stres este peste 90%, mult mai mare decat a testului ECG de efort. Metoda este de asemenea recomandata pentru evaluarea ischemiei reziduale dupa revascularizare interventionala sau chirurgicala.
Ecografia transesofagiana este recomandata in suspiciunea de endocardita infectioasa, la pacienti cu leziuni structurale care nu pot fi bine caracterizate la examenul transtoracic, pentru evaluarea mecanismului unor leziuni valvulare, pentru diagnosticul de disectie a aortei toracice, pentru monitorizarea intraoperatorie in chirurgia cardiaca, sau la pacienti cu fereastra ecocardiografica dificila transtoracic. Datele anatomice pe care le ofera ecografia transesofagiana au acuratete mult mai mare decat examenul transtoracic, datorita faptului ca nu se mai interpune grosimea peretelui toracic si continutul aerian al parenchimului pulmonar.
Care sunt semnele care insotesc producerea unui infarct miocardic acut? Exista si manifestari atipice, care nu ne-ar duce cu gandul ca ar fi vorba despre un infarct miocardic acut?
In cazurile tipice, debutul unui infarct miocardic este anuntat de aparitia durerii retrosternale intense, cu iradiere la baza gatului, in mandibula, in umeri, in brate, interscapulovertebral; durerea este insotita de transpiratii reci, profuze, anxietate, lipsa de aer, greata, varsaturi, si are durata lunga, de obicei de ore. Exista insa si pacienti la care durerea este atipica, poate fi localizata in epigastru sau doar in zonele de iradiere ori poate chiar lipsi (infarctul miocardic indolor), pacientul resimtind stare de rau general, slabiciune, lipsa de aer. Pacientii varstnici, cei cu diabet zaharat si femeile au mai adesea simptomatologie atipica, uneori confundata cu manifestarile altor afectiuni asociate. Infarctul miocardic acut poate debuta cu oprire cardiorespiratorie prin fibrilatie ventriculara sau cu alte complicatii grave, ca insuficienta cardiaca acuta ori accidentul vascular cerebral cardioembolic din tromb intraventricular.
Ce inseamna „ora de aur” in cazul unui infarct miocardic acut?
Exista expresia „time is muscle”, care exprima urgenta maxima cu care pacientul cu infarct miocardic acut trebuie sa ajunga la spital. Cu cat se dezobstrueaza mai rapid artera coronara, cu atat se salveaza o cantitate mai mare de miocard de la necroza si pierderea contractilitatii. In cazul infarctului cu supradenivelare de segment ST (STEMI), exista un protocol riguros recomandat de ghidurile Societatii Europene de Cardiologie care recomanda capacientii cu diagnostic de STEMI sa ajunga in cel mult 2 ore intr-un centru unde se poate practica dezobstructia interventionala a arterei coronare responsabile de infarct, sau, daca acest lucru nu este posibil, sa se administreze fibrinoliza pentru dezobstructia farmacologica; intervalul de timp optim in care trebuie facuta dezobstructia arterei coronare este de 12 ore, sau 24 de ore pentru pacientii in soc cardiogenic si se poate tenta pana la 48 de ore de la diagnostic conform ultimului Ghid european din 2017.
Exista mitul potrivit caruia nu trebuie sa faci sport dupa ce ai avut un infarct. Ce recomandati pacientilor in acest sens?
Daca infarctul miocardic a fost necomplicat si s-a practicat evaluare angiografica si revascularizare, pacientul poate sa reia activitatea fizica gradat, dupa externare. Exista dovezi ca antrenamentul fizic are efecte directe de ameliorare fiziologica, psihica si de control al factorilor de risc. Pacientii pot sa practice sport, dupa faza acuta a infarctului, dar dupa ce au fost evaluati pentru functia cardiaca si pentru ischemie miocardica.
Pentru pacientii cu evolutie complicata a infarctului miocardic acut, decizia se ia dupa evaluarea cardiologica completa, incluzand teste de stres.
Cum trebuie sa se schimbe viata unei persoane dupa ce a suferit un infarct de miocard?
Controlul strict al factorilor de risc este foarte important: reducerea excesului ponderal, intreruperea fumatului, controlul terapeutic al colesterolului, cu reducerea LDL-C sub 70 mg/dL, cu dieta saraca in grasimi animale si doze mari de statine, controlul terapeutic al hipertensiunii arteriale cu mentinerea TA intre 130/80 mmHg si 140/90 mmHg si chiar sub 130/80 mmHg daca este tolerata, la pacienti sub 65 ani, controlul glicemic, combaterea sedentarismului pentru mentinerea greutatii corporale si reducerea riscului de depresie. Mentinerea tratamentului farmacologic recomandat dupa infarctul acut este esentiala pentru a reduce riscul de recurenta a infarctului, de deces, de aparitie a insuficientei cardiace.
Cat de eficienta este administrarea de aspirina zilnic pentru a preveni bolile cardiace?
Aspirina este eficienta pentru reducerea riscului de complicatii in boala coronariana diagnosticata (angina pectorala, post-sindrom coronarian acut). In preventie primara, la pacienti care au doar factori de risc (HTA, dislipidemie, diabet zaharat) aspirina nu a dovedit beneficii, ci doar cresterea riscului de sangerare, fapt atestat si de un studiu recent comunicat la Congresul ESC din 2018, ce a inclus pacienti diabetici, considerati a avea risc cardiovascular inalt.
Cum recunoastem un accident vascular cerebral si care sunt masurile salvatoare pana ajungem la medic?
Primele semne ale accidentului vascular cerebral sunt aparitia relativ brusca a unui deficit motor pe hemicorp, afazie sau dizartrie, tulburari de vedere, cefalee intensa sau coma. Examinarea neurologica pune in evidenta semnele clinice specifice, iar imagistica cerebrala (CT, MRI) si explorarea de laborator in urgenta in spital permit diferentierea accidentului vascular cerebral de alte cauze de stari confuzionale, coma, deficite motorii de cauze hemodinamice, metabolice sau toxice. Solicitarea de urgenta a asistentei medicale pentru a ajunge rapid in spital, unde in primele 4 ore de la debutul AVC ischemic se poate face reperfuzie prin tromboliza in absenta contraindicatiilor sau trombectomie interventionala endovasculara reprezinta masurile salvatoare de viata.
Cat de periculoasa este hipertensiunea netratata?
Hipertensiunea arteriala este unul din factorii de risc controlabili terapeutic; riscurile hipertensiunii arteriale netratate sunt multiple, includ hipertrofia ventriculara stanga ce poate conduce la ischemie miocardica, chiar in absenta bolii coronariene si la insuficienta cardiaca; accelerarea aterosclerozei se asociaza cu risc crescut de infarct miocardic, accident vascular cerebral, boala arteriala periferica. Alte complicatii grave includ nefropatia hipertensiva, boala de vase mici cerebrale cu risc de dementa, hemoragia cerebrala, disectia aortica, edemul pulmonar acut hipertensiv.
Cum afecteaza diabetul sanatatea inimii?
Diabetul zaharat este un factor de risc major pentru boala aterosclerotica coronariana; pacientii diabetici dezvolta leziuni coronariene aterosclerotice difuze, ce fac dificila tehnic revascularizarea. Infarctul miocardic acut poate sa apara la varsta tanara la diabetici si poate avea manifestari atipice, inclusiv infarctul miocardic acut indolor sau cu durere de durata scurta, pentru care pacientii nu solicita asistenta medicala prompt si pot ajunge cu intarziere la spital, cand dezvolta complicatii ale infarctului. Progresia accelerata a bolii coronariene se produce chiar la pacienti la care se obtine controlul terapeutic al glicemiei. Exista de asemenea afectare a microcirculatiei coronariene si posibilitatea aparitiei cardiomiopatiei diabetice.
Sunt femeile si barbatii egali in fata bolilor cardiace?
Femeile pana la varsta menopauzei au o prevalenta mai redusa a bolii coronariene si complicatiilor acesteia, inclusiv infarctul miocardic acut; dupa menopauza riscul se egalizeaza si femeile pot avea evolutie mai grava, fapt datorat unor factori multipli, incuzand alterarea profilului lipidic cu cresterea fractiunilor lipidice aterogene, prezenta mai frecventa de simptome atipice ale bolii coronare, intarziind prezentarea la medic si explorarea prin testare la efort si angiografie. Insuficienta cardiaca cu fractie de ejectie conservata tinde sa fie mai frecventa la femei varstnice, obeze si cu multiple comorbiditati. Pentru alte patologii cardiovasculare (valvulopatii, HTA, cardiomiopatii), prevalenta nu difera net intre sexe.
Ce trebuie sa facem pentru a ne mentine inima sanatoasa?
Un mod de viata sanatos pentru inima include: evitarea sedentarismului, exercitiu fizic moderat minimum 30 minute pe zi sau cel putin mers pe jos in ritm mai alert; exercitiul fizic influenteaza in mod complex organismul uman, contribuind la mentinerea greutatii corporale in limite normale, mentinerea unui nivel de antrenament fizic si controlul starii psihice, reducand anxietatea si reactia la stres, ameliorand somnul si contribuind la mentinerea starii de bine fizic si psihic. Evitarea consumului excesiv de alimente bogate in calorii, grasimi animale, glucide, sare, consumul zilnic de fructe si legume proaspete, consumul de peste si seminte oleaginoase bogate in grasimi polinesaturate care nu cresc colesterolul plasmatic au efecte protectoare asupra inimii si vaselor. Oprirea fumatului, moderarea consumului de alcool sunt alte masuri protectoare. Nu in ultimul rand, controlul factorilor psihoafectivi (comportamentul agresiv, furia, frustrarea, depresia) poate avea efecte benefice; antrenamentul fizic, consilierea psihologica, tehnicile de relaxare pot ameliora efectul nefavorabil al acestor factori asupra evenimentelor cardiovasculare.