In acest interviu, dr. Dan Diaconescu vorbeste despre importanta testarii periodice pentru bolile prostatei, despre prostatectomie ca metoda curativa a cancerului de prostata si despre posibilitatea recuperarii functiei erectile dupa interventiile robotice de indepartare a prostatei, in cazul afectiunilor oncologice.
Sunteti unul dintre medicii chirurgi care realizeaza frecvent interventii robotice in Centrul de Excelenta in Chirurgia Robotica. Care sunt avantajele acestui tip de interventii asistate robotic pentru pacient, dar si pentru medic?
Tehnologia medicala progreseaza intr-un ritm fara precedent. Chirurgia robotica comparativ cu cea clasica este ca telefonul inteligent pe care-l avem toti, comparativ cu telefoanele din anii ‘90. Imbunatatirea tehnologiei medicale este continua si este un beneficiu major pentru sanatatea tuturor.
Robotul chirurgical este parte importanta din tehnica utilizata in medicina anului 2022, este nevoie de el, iar odata ce il folosesti devine de neinlocuit. Robotul da Vinci pe care-l avem in Centrul de Excelenta in Chirurgia Robotica din Ponderas Academic Hospital este expresia medicinei prezentului si este o oportunitate pentru pacient si comunitate.
Lucrez in sistemul public de sanatate de 20 de ani, dar cel mai important moment al carierei mele a fost cel in care m-am asezat la consola robotului da Vinci si am operat un pacient de cancer de prostata. Am fost si sunt fascinat de chirurgia minim invaziva robotica, dat fiind faptul ca este impresionant, pentru mine ca medic, sa vad cum pacientul se ridica din pat la cateva ore dupa o interventie, ca disconfortul postoperator este minim, recuperarea rapida si usoara, in conditiile in care suferinta care l-a trimis pe masa de operatie a fost vindecata sau ameliorata substantial. Chirurgia robotica ofera rezultate remarcabile. Cred ca nu gresesc cu nimic daca afirm ca, in prezent, lumea medicala a intrat in era digitala, iar ceea ce se intampla acum este doar inceputul.
Pe de alta parte, in spatele acestor tehnici chirurgicale moderne este un training cu o curba de invatare lunga, care implica antrenament si care are nevoie de o echipa perfect sincronizata. In chirurgia robotica este nevoie de doi chirurgi cu aceleasi competente chirurgicale, pentru ca un chirurg este la consola, in timp ce al doilea este langa pacient.
Sunteti chirurg urolog, iar specializarea pe care o aveti va face sa tratati frecvent cancerul de prostata. Care sunt cauzele si care este incidenta acestei maladii?
Statisticile (Globocan 2020) arata ca afectiunile maligne ale prostatei sunt a doua cea mai frecventa forma de cancer care apare la barbati. Prima a fost si ramane cancerul pulmonar. Cancerul de prostata reprezinta 14% dintre toate cazurile noi din 2020 si a 5-a cauza de deces prin afectiuni maligne la barbati (6,7%), in general.
Motivele aparitiei cancerului de prostata sunt complexe si partial necunoscute. Este insa important de stiut ca exista o serie de factori de risc care pot face ca probabilitatea aparitiei unei forme de cancer de prostata sa creasca.
Primul este varsta. Toti barbatii intra in grupa de risc dupa 50 de ani. Aproximativ 6 din 10 cazuri sunt diagnosticate dupa 65. Alt factor de risc este legat de istoricul familial. Parintii si/sau fratii diagnosticati cu cancer de prostata ori san sunt un semnal de alarma care trebuie sa indemne la atentie crescuta pentru sanatatea prostatei. Este vorba despre mutatiile BRCA1 sau BRCA2 care la femei sunt asociate cu cancerul de san, iar la barbati cu cel de prostata. Un alt factor de risc este hormonul masculin - testosteronul. Acesta controleaza dezvoltarea caracterelor secundare masculine si mentine functia sexuala. Testosteronul este schimbat in dihidrotestosteron (DHT) de o enzima produsa in organism. DHT este important pentru cresterea normala a prostatei, dar poate provoca si structuri celulare anormale. In final, in lista factorilor de risc se afla obezitatea. Persoanele supraponderale si obeze pot avea un risc mai mare de cancer de prostata in comparatie cu persoanele normoponderale, dar trebuie spus ca exista si studii cu rezultate mixte. Este cert insa ca la barbatii obezi formele de cancer de prostata sunt mai agresive si este mai probabil ca boala sa recidiveze.
Pe primul loc la factori de risc este varsta. Apoi ati mentionat necesitatea de a acorda atentie sanatatii prostatei. Ce pot face barbatii, dupa o anumita varsta si la ce v-ati referit cand ati spus ca prostata are nevoie de atentie?
Medicina moderna ofera barbatilor posibilitatea unui test foarte simplu, testul PSA o simplă analiza de sange, care da informatii despre sanatatea prostatei. In cazul in care rezultatul testului depaseste limitele normale se impun investigatii suplimentare pentru a vedea care este problema. Testul nu verifica doar sanatatea prostatei ci a intregului aparat urinar. Testarea PSA si frecventa acestor teste sunt stabilite pe baza varstei, a simptomelor, daca acestea exista, a istoricului familial, a longevitatii preconizate, a starii medicale generale si in urma rezultatelor examinarilor fizice si a valorilor la testele PSA anterioare.
Inevitabil urmeaza sa va intreb ce este PSA si ce indica?
PSA sau antigenul specific prostatic este prezent in citoplasma celulelor epiteliale ductale prostatice, in secretiile laminei ductale (lichid seminal, prostatic), urina si plasma. Antigenul specific prostatic este responsabil, in special, de dizolvarea gelului format la ejaculare, prin proteoliza proteinelor semenogelina I si II si fibronectina din sperma. Proteoliza produsa de antigenul prostatic induce lichefierea lichidului produs de prostata si contribuie prin aceasta la eliberarea progresiva a spermatozoizilor mobili.
PSA circula in sange sub diferite forme moleculare. Exista PSA complexat (PSA-ACT) prezent in proportie de 60 - 90% in plasma, PSA complexat cu α2 macroglobulina care nu poate fi detectat, concentratia circulanta fiind foarte mica si free PSA (fPSA) care este forma inactiva in proportie de 10 - 40%. Analiza si evaluarea acestor valori indica functia prostatei.
Un PSA crescut este specific formelor de cancer prostatic, dar si in hipertrofia benigna de prostata, prostatita bacteriana sau in inflamatiile de cauza diversa, inclusiv maligna, ale altor tesuturi genito-urinare adiacente. Mai mult, valorile pe care le are free PSA sunt mai reduse la pacientii cu cancer prostatic netratat decat la cei cu hipertrofie benigna de prostata. Pe masura ce procentul de fPSA scade, probabilitatea ca un cancer sa fie prezent creste. In schimb, un procent mai mare de fPSA indica o probabilitate mai mica de cancer.
Raportul dintre fPSA si PSA face diferentierea dintre cancerul prostatic si hipertrofia benigna si aduce informatii aditionale ce ajuta la reducerea numarului de biopsii inutile. Acest raport scade continuu in situatia unei afectiuni maligne a prostatei, astfel ca se poate vorbi de un semnal de alarma care poate duce la detectarea timpurie a bolii.
Mai vreau sa spun ca analiza are acuratete maxima inainte de biopsie, prostatectomie, masaj prostatic si chiar inainte de ecografie si tuseu rectal, stiut fiind faptul ca aceste investigatii pot determina cresteri, uneori importante si persistente, ale antigenului specific prostatic si pot masca afectiunea. Analiza se recolteaza dupa cel putin 48 de ore de repaus sexual, pentru ca dupa ejaculare nivelurile de PSA revin la nivelurile reale abia in 48 de ore.
Rezultatul analizei spune daca pacientul are sau nu cancer de prostata?
Analiza aceasta complexa a antigenului prostatic are avantajul de a ajuta la depistarea formelor de cancer prostatic in stadiile incipiente, dar un rezultat dincolo de limitele normale nu inseamna obligatoriu cancer de prostata. Diagnosticul care explica anormalitatea PSA si care poate sa fie cancer sau alta afectiune a prostatei sau a tractului urinar, inclusiv a rinichilor, este urmarea unor investigatii ulterioare. Testul PSA anormal anunta ca este o problema. Repet, cauzele care modifica valorile PSA sunt multiple, una dintre ele putand fi si o forma de cancer de prostata.
Cu ce frecventa trebuie facut testul PSA si incepand de la ce varsta?
Depinde de mai multi factori. Barbatii cu istoric familial de cancer (prostata, san) pot face testul dupa 45 de ani. De regula testul se recomanda dupa 50 de ani, anual, dar frecventa investigatiei depinde de evaluarea pe care o face medicul urolog, de simptome si de patologia prostatica preexistenta.
PSA este un test de screening care ajuta enorm la depistarea cancerului de prostata (si nu doar a acestei suferinte) in stadii incipiente cand tratamentul este cel mai eficient. Riscul de deces din cauza cancerului de prostata este semnificativ in cazul tumorilor de grad moderat sau crescut. Acest lucru este valabil mai ales la barbatii mai tineri. Supravietuirea pe termen lung este compromisa atunci cand cancerul s-a raspandit dincolo de limitele prostatei, in ganglionii limfatici regionali sau la distanta.
Inainte de epoca PSA, o anomalie a prostatei era mai inainte palpabila, abia apoi se realiza o biopsie, iar aproape 70% dintre barbatii diagnosticati cu cancer de prostata aveau deja o boala extraprostatica sau metastazata. De la aparitia evaluarii PSA, mai putin de 3% dintre barbati au metastaze la momentul diagnosticarii, iar 75% dintre barbati au cancer care nu poate fi palpat, deci forme incipiente cu prognostic de vindecare foarte ridicat, ceea ce este exceptional pentru pacient si pentru calitatea vietii acestuia, ulterioara tratamentului.
Ar fi util pentru barbati sa afle direct de la dumneavoastra cum decurge relatia dintre pacient si medic, fie ca este vorba despre consult, dupa un rezultat PSA nefavorabil, fie ca este vorba despre cazurile diagnosticate. Cum gestioneaza mediul anxietatea pacientului?
Relatia medic pacient este bazata pe confidentialitate si încredere. In dialogul meu cu pacientul acesta imi furnizeaza informatii pe care de multe ori nu le transmite nici apropiatilor. Increderea trebuie sa existe inca de la inceput si se construieste de catre medic. Eu simt legatura mea cu fiecare pacient ca pe un dans de tango, bazat pe respect, conexiune, sinceritate si schimb deschis de informatii. Medicul si pacientul sunt parteneri egali. Eu imi impartasesc experienta profesionala cu pacientul, el are incredere in mine si in actul medical pe care-l recomand. Este calea care il va ajuta pe pacient sa inteleaga ca medicul care-l consulta, care analizeaza rezultatele unei investigatii, care pune un diagnostic si realizeaza tratamentul, chirurgical in cazul nostru, este cineva care va lucra alaturi de el pentru a gestiona o problema de sanatate si pentru a gasi solutii care sa-l vindece.
Dialogul cu pacientul, atentia pe care i-o acorzi, precizia si rabdarea de a-i raspunde la intrebari va genera incredere si ii va da energia necesara de a lupta cu suferinta. Spuneam ca suntem parteneri, pentru ca doar impreuna putem invinge o boala. Mai mult, anxietatea unui pacient poate fi depasita daca acesta se simte cu adevarat ascultat, daca simte ca empatizez cu frica si suferinta lui, iar asta il va face mai increzator in recomandarile medicale si-l poate calma.
Sustin si indemn pacientii anxiosi sa vina insotiti de un prieten, de un membru al familiei, daca acest lucru ii ajuta emotional sau pentru a intelege strategia medicala.
Pe langa relatia interumana, care sunt elementele de care depinde succesul interventiei si al tratamentului?
Tratamentul depinde de patologie. Dar, pentru ca discutia este concentrata pe cancerul de prostata, succesul depinde de depistarea precoce si tratamentul instituit rapid dupa diagnostic. Iar interventia robotica este cea mai buna solutie si ofera cele mai bune rezultate.
La modul general, de douazeci de ani, de la prima procedura robotica urologica, chirurgia asistata de robot este solutia ideala din arsenalul urologului, pentru ca permite explorarea intregului spectru de proceduri complexe in chirurgia aparatului genito-urinar atat pe parte reconstructiva, cat si cand este necesara exereza (indepartarea unui organ). In unele proceduri, cum este si cazul cancerului prostatic, chirurgia robotica este standardul de aur. Prostatectomia asistata robotic este gold standard in tratamentul cancerului de prostata localizat.
Ce beneficii concrete aduce chirurgia robotica in cancerul de prostata, in mod special legat de functia erectila?
Sunt multiple avantaje. De la riscuri minime operator si postoperator, pana la recuperare foarte rapida si reluarea activitatilor curente. Din punct de vedere al succesului interventiei precizia chirurgicala a interventiei robotice ofera postoperator rate de potenta imbunatatite, mai ales dupa aparitia unor tehnici de prezervare a bandeletelor neurovasculare, ceea ce contribuie la recuperarea potentei fara a face compromisuri oncologice. Cu toate acestea, disfunctia erectila poate sa fie o problema semnificativa, indiferent de tehnica chirurgicala pentru ca esentiala ramane rezolvarea patologiei oncologice.
Revenirea potentei depinde de mai multi factori. Depinde esential de gradul de afectare oncologica, apoi de calitatea functiei sexuale inainte de prostatectomia robotica. Dupa interventie, in cel mai bun caz, functia erectila revine la nivelul anterior operatiei. Conteaza insa varsta pacientului, pentru ca cei mai tineri recupereaza mai bine potenta, iar dupa 65 de ani va fi mai dificil. Terapia medicala postoperatorie timpurie poate ajuta la o revenire mai rapida a potentei, la fel si exercitiile Kegel (care sunt utile nu doar femeilor, ci si barbatilor), iar stimularea nervilor si reluarea activitatii sexuale sunt recomandate la o luna de la interventia robotica.
Sa ne intoarcem la tehnica chirurgiei robotice si la beneficiile pe care le aduce robotul da Vinci pacientului diagnosticat cu cancer de prostata.
Scopul interventiei este rezolvarea afectiunii oncologice. Robotul da Vinci Xi permite efectuarea de operatii milimetrice, cu gesturi foarte precise care permit disectia de mare acuratete a leziunilor anormale. Atunci cand este vorba de cancer, asta inseamna siguranta ca ai scos tumora, lasand cat mai mult din tesutul sanatos, astfel ca perspectiva recidivei este mult redusa, dar inseamna si protejarea structurilor vitale, adica a vaselor de sange si a nervilor. Beneficiile sunt: risc foarte redus de complicatii cu impact semnificativ asupra calitatii vietii, cum sunt impotenta functionala si incontinenta urinara.
Robotul permite chirurgului sa ajunga in spatii anatomice inguste, inchise sau greu abordabile prin chirurgia laparoscopica conventionala sau deschisa. Robotul nu are autonomie, chirurgul este cel care face toate miscarile operatorii, dar robotul ma ajuta sa vad mai bine, sa operez dintr-o pozitie ergonomica si confortabila, sa am o libertate de miscare mai ampla comparativ cu laparoscopia standard. Bratele robotice sunt articulate si pot sa se roteasca complet, permitand o miscare naturala, intuitiva, mai ampla chiar decat cea pe care o pot face eu cu mana, totul cu utilizarea unor instrumente laparoscopice de dimensiuni foarte mici.
Mai mult, miscarile mele sunt sigure, pentru ca robotul da Vinci Xi scaleaza manevrele mele, iar o miscare ampla a mea la consola este tradusa de robot intr-o microdisectie milimetrica si sigura, care elimina tremor inerent, ceea ce creste spectaculos precizia miscarii.
Ca sa sintetizam, utilizarea robotului reduce pierderile de sange in timpul operatiei de prostatectomie, iar acest lucru reduce trauma si inflamatia postoperatorie. Recuperarea functiei erectile este conditionata de prevenirea sangerarii. Robotul permite prezervarea bandeletelor care sunt un pachet de nervi impletiti peste vase de sange, iar crutarea acestora ofera cea mai mare sansa la o functie sexuala normala dupa ablatia prostatei, cu amendamentul ca desi este posibil din punct de vedere tehnic ca bandeletele sa fie protejate, daca sunt afectate de celule canceroase atunci trebuie eliminate, pentru ca scopul principal este eliminarea structurilor canceroase. Dar daca interventia se face pe un cancer incipient si leziunea neoplazica nu a ajuns la nervii care controleaza erectia, robotul da Vinci are capacitatile vizuale si precizia necesare pentru a ma ajuta sa protejez aceste structuri.
Ce-i sfatuiti pe barbati?
Sa se monitorizeze si la cele mai mici semne ca pot exista probleme sa mearga la medic. Le recomand cu insistenta sa faca testele PSA de la 45-50 de ani si o vizita la urolog o data pe an. Cancerul de prostata se poate vindeca complet, cu recuperarea tuturor functiilor daca este descoperit incipient. Iar asta nu se poate decat cu teste si controale periodice, fara jena, cu incredere, luand in calcul ca o eventuala suferinta se vindeca.
Centru de Excelenta in Chirurgia Robotica
Singurul Centrul de Excelenta in Chirurgia Robotica din Romania, care a primit acreditare internationala, este cel care functioneaza la Ponderas Academic Hospital din Bucuresti.
Acreditara a venit in urma exceptionalei experiente castigate de echipa medicala in ultimii cinci ani, cu peste 1.300 de cazuri unde s-au realizat interventii robotice pentru specializarile: chirurgie oncologica, digestiva, urologie, ginecologie si chirurgie toracica si este o recunoastere a rezultatelor obtinute in urma unui proces riguros de evaluare. Echipa multidisciplinara este formata din 8 medicii care au acreditare pentru interventii asistate robotic si au acumulat o vasta experienta in chirurgia laparoscopica.
Toate operatiile efectuate robotic au fost evaluate de Surgical Review Corporation din perspectiva tehnicii chirurgicale utilizate, a complicatiilor postoperatorii, a perioadei de spitalizare si a rezultatelor postoperatorii, precum si prin prisma protocoalelor si circuitelor dedicate specific chirurgiei robotice.
Consultant: Dr. Dan Diaconescu, medic primar urologie in Ponderas Academic Hospital