Alte teste masoara enzimele pe care celulele hepatice le elibereaza ca raspuns la lezarea celulei hepatice sau la boli ale ficatului, ca de exemplu hepatita. Rezultatele anormale ale analizelor de sange hepatice nu indica intotdeauna o boala hepatica. Medicul iti va explica rezultatele acestora si ce semnificatie au.
Ficatul - anatomie si functii
Ficatul este cel mai mare organ solid si cea mai mare glanda din corpul uman, cantarind aproximativ 1500 g. Pielea este singurul organ mai greu si mai mare decat ficatul. Ficatul face parte din sistemul digestiv.
Ficatul este pozitionat in cavitatea abdominala, sub diafragm, in abdomenul superior drept si mediu si se extinde pana in abdomenul superior stang. Ficatul are o forma aproximativ triunghiulara, cu baza la dreapta si varful catre stanga si este format din doi lobi: un lob drept mai mare si un lob stang mai mic. Ligamentul falciform separa cei 2 lobi. Acest ligament este o banda de tesut care mentine ficatul ancorat de diafragm. Ficatul are o culoare maronie-roz, cu o consistenta moale si este foarte vascularizat si usor friabil.
Ficatul indeplineste peste 500 de functii esentiale. Principalele functii ale ficatului sunt: detoxifierea, sinteza proteinelor si producerea de substante chimice care ajuta la digerarea alimentelor.
Exemple de functii ale ficatului sunt:
- Productia de bila: bila ajuta intestinul subtire sa descompuna si sa absoarba grasimile, colesterolul si unele vitamine. Bila consta din saruri biliare, colesterol, bilirubina, electroliti si apa.
- Absorbtia si metabolizarea bilirubinei: descompunerea hemoglobinei formeaza bilirubina. Hemoglobina este o proteina din celule rosii (eritrocite) care are rolul de a transporta oxigenul catre toate celulele corpului. Ficatul si maduva osoasa stocheaza fierul eliberat din hemoglobina, care va fi folosit pentru producerea generatiei urmatoare de eritrocite.
- Formarea cheagurilor de sange: Vitamina K este necesara in producerea proteinelor necesare procesului coagularii sangelui. Bila este esentiala pentru absorbtia vitaminei K.
- Metabolizarea grasimilor: bila descompune grasimile si le face mai usor de digerat.
- Metabolizarea carbohidratilor: ficatul stocheaza carbohidratii (glucoza) sub forma de glicogen. Organismul poate descompune glicogenul stocat in ficat cu formarea de glucoza. Glucoza este eliberata in fluxul sanguin pentru a regla nivelul zaharului din sange (glicemia).
- Metabolizarea proteinelor: bila ajuta la descompunerea proteinelor pentru digestie.
- Stocarea de vitamine si minerale: ficatul stocheaza vitaminele liposolubile - vitaminele A, D, E, K - si vitamina B12. Ficatul stocheaza cantitati semnificative din aceste vitamine pentru o perioada mare de timp, ca de exemplu 1-4 luni in cazul vitaminei D, 1-2 ani pentru vitamina A sau 3-5 ani in cazul vitaminei B12. Ficatul stocheaza fierul din hemoglobina sub forma de feritina, gata sa fie folosit pentru producerea de noi celule rosii. De asemenea, ficatul stocheaza si elibereaza in circulatie cuprul.
- Filtrarea sangelui: ficatul filtreaza si elimina anumite substante din organism: ca de exemplu, hormonii in exces, cum ar fi estrogenul, insulina sau aldosteronul si compusii din afara corpului, cum sunt alcoolul, medicamentele si alte droguri.
- Functia imunologica: ficatul face parte din sistemul imunitar. Celulele implicate in activitatea imunitara, celulele Kupffer, se gasesc in numar mare in ficat. Aceste celule distrug virusurile, bacteriile sau alte microorganisme care ajung in ficat din intestin.
- Productia de albumina: albumina este cea mai frecventa proteina din ser (o parte lichida a sangelui). Albumina transporta acizii grasi si hormonii steroizi si ajuta la mentinerea tensiunii arteriale normale si la prevenirea pierderii de sange din vasele sanguine.
- Sinteza de angiotensinogen: acest hormon creste tensiunea arteriala prin constrictia (ingustarea) vaselor de sange atunci cand este alertat de o enzima denumita renina, produsa in rinichi.
Indicatii
- Analizele de sange hepatice sunt in general utile pentru:
- Diagnosticul bolilor hepatice, cum ar fi hepatita (inflamatia ficatului)
- Evaluarea severitatii leziunii hepatice, ca de exemplu a cirozei (cicatrizarea ficatului)
- Monitorizarea evolutiei bolilor hepatice cronice si a raspunsului pacientului la tratament
- Monitorizarea posibilelor efecte secundare ale medicamentelor
Analizele de sange hepatice pot fi indicate in urmatoarele situatii:
Cand exista simptome nespecifice
Bolile la nivelul ficatului se pot manifesta cu putine semne sau simptome. De aceea, utilizarea analizelor de sange hepatice pentru a investiga simptome nespecifice care pot indica boli de ficat, cum ar fi anorexia (lipsa poftei de mancare), oboseala marcanta sau greata, poate identifica o afectiune hepatica care poate fi tratata eficient. Pe de alta parte, utilizarea analizelor de sange hepatice pentru a investiga simptome vagi care nu indica o posibila boala de ficat pot sa nu fie utile din punct de vedere clinic.
Cand se suspecteaza o hepatita virala
Hepatita virala cronica poate fi asociata cu simptome nespecifice, cum ar fi oboseala, dar majoritatea pacientilor nu prezinta deloc simptome sau au simptome usoare. Analizele de sange pentru hepatita virala B si/sau hepatita virala C sunt recomandate atunci cand sunt identificati factori de risc pentru infectia virala si ca parte a unui screening viral atunci cand analizele de sange hepatice, cum sunt transaminazele hepatice, sunt anormale. Factorii de risc pentru hepatita virala sunt:
- Ai o profesie care te expune la contactul cu sangele altor persoane
- Ai utilizat droguri intravenos, chiar si o singura data, folosind o seringa potential contaminata
- Ai avut contacte sexuale intamplatoare, neprotejate, cu parteneri multipli
- Ai folosit in comun aparatul de ras, periuta de dinti sau forfecuta care ar fi putut fi contaminate cu sange
- Ai facut o transfuzie de sange inainte de anul 1992
- Ai tatuaje sau piercing-uri facute in conditii precare de igiena
Cand pacientul a fost deja diagnosticat cu o boala hepatica cronica
Analizele de sange hepatice, inclusiv raportul international normalizat (INR), trebuie utilizate pentru a evalua si monitoriza functia hepatica la pacientii care prezinta simptome sau semne de ciroza, hipertensiune portala sau insuficienta hepatica. Semnele si simptomele sunt: ascita (acumularea anormala de lichid in cavitatea peritoneala), edeme periferice (acumularea de lichid la nivelul gleznelor si gambelor) si hepatosplenomegalie (marirea ficatului si a splinei).
Cand exista un istoric de consum excesiv de alcool
Transaminazele hepatice au putina valoare in evaluarea gradului abuzului de alcool si sunt un marker slab pentru dezvoltarea fibrozei progresive in boala hepatica legata de alcool. Cu toate acestea, enzimele crescute pot fi utile in motivarea schimbarii comportamentului pacientului de a bea, gama-glutamiltransferaza (GGT) crescuta fiind cel mai bun predictor al mortalitatii.
Sonoelastografia hepatica este metoda de screening in cazul pacientilor care au consumat alcool excesiv (peste 50 de unitati de alcool pe saptamana pentru barbati, respectiv peste si 35 de unitati pe saptamana in cazul femeilor) timp de mai multe luni. 1 unitate standard de bautura inseamna: o cutie de bere de 330 ml 5%, un pahar de 150 ml de vin 12% sau 40 ml de tarie 40%. Se considera un consum moderat de alcool de 1 unitate standard de alcool pe zi la femei, respectiv de 2 unitati pe zi la barbati.
Cand exista factori de risc pentru boala ficatului gras non-alcoolic
Boala ficatului gras non-alcoolic este termenul general pentru o serie de boli hepatice care afecteaza persoanele care consuma putin sau nu consuma deloc alcool. Asa cum implica si denumirea bolii, principala caracteristica este data de grasimile in exces depozitate in celulele hepatice. Cea mai severa forma a bolii ficatului gras non-alcoolic este steatohepatita non-alcoolica, in care apare inflamatia si deteriorarea ficatului, similara cu cea provocata de consumul excesiv de alcool. Poate progresa catre ciroza si insuficienta hepatica. In mod normal, afectiunea este suspectata in urma analizelor de sange hepatice anormale sau a unui ficat hiperecogen depistat la ecografia hepatica. Boala ficatului gras non-alcoolic este, in parte, un diagnostic de excludere. Trebuie luate in considerare alte cauze, inclusiv consumul la risc de alcool si hepatita virala.
Cand exista afectiuni asociate cu riscul de a dezvolta boli hepatice
Pacientii care au alte boli autoimune prezinta un risc crescut de a dezvolta boli hepatice autoimune. Prin urmare, analizele de sange hepatice pot fi indicate cand pacientii cu boli autoimune dezvolta simptome care sugereaza boli hepatice, cum ar fi pruritul in colangita biliara primitiva. In plus, pacientii cu boala inflamatorie intestinala au un risc de 10% de a dezvolta colangita sclerozanta primitiva si trebuie monitorizati cu ajutorul analizelor de sange hepatice.
Cand se folosesc medicamente potential hepatotoxice
Deoarece o mare varietate de medicamente pot fi asociate cu bolile hepatice, analizele de sange hepatice pot fi recomandate pentru a monitoriza functia hepatica la pacientii carora li s-au prescris anumite medicamente, cum ar fi carbamazepina, metildopa, minociclina, antibiotice macrolide, nitrofurantoina, statine, sulfonamide, terbinafina, clorpromazina si metotrexat. Desi statinele pot cauza leziuni hepatice induse de medicament, aceasta complicatie este rara, iar studiile au demonstrat ca statinele sunt in general adecvate pentru a fi folosite la pacientii cu enzime hepatice anormale preexistente.
Cand exista un istoric familial de boli hepatice
Pacientii care au rude cu boli hepatice familiale, ca de exemplu hemocromatoza sau boala Wilson, ar trebui sa fie evaluati pentru aceste afectiuni cu analize relevante.
Tipuri de analizele de sange hepatice
Analizele de sange hepatice masoara nivelul unor enzime, proteine sau alte substante produse de ficat. Nivelurile unora dintre aceste substante evalueaza prezenta si gradul inflamatiei hepatice (de exemplu, ALT si AST). Nivelurile altor substante masoara cat de bine isi indeplineste ficatul functiile normale de a produce proteine si de a secreta bila (de exemplu, albumina, bilirubina).
Analizele de sange hepatice verifica starea generala de sanatate a ficatului si sunt efectuate frecvent in acelasi timp dintr-o singura proba de sange. Nu exista un set standardizat (un panel) pentru analizele de sange hepatice. Cel mai frecvent, analizele de sange hepatice sunt:
- Bilirubina, un produs rezidual produs de ficat.
- Albumina, o proteina produsa in ficat.
- Proteine totale. Acest test masoara cantitatea totala de proteine din sange.
- Fosfataza alcalina, ALT (alanin transaminaza), AST (aspartat aminotransferaza) si gama-glutamil tansferaza (GGT). Acestea sunt diferite enzime produse de ficat
- Lactat dehidrogenaza (LDH), o enzima gasita in majoritatea celulelor corpului. LDH este eliberata in sange atunci cand celulele hepatice au fost deteriorate.
- Timpul de protrombina (PT), o proteina implicata in coagularea sangelui.
Bilirubina
Bilirubina, pigmentul din bila, provine din degradarea hemoglobinei din globulele rosii (eritrocite), in special din eritrocitele imbatranite. Dupa degradare, se formeaza bilirubina libera (neconjugata, indirecta), care necesita preluarea din sange de catre ficat.
Ficatul proceseaza (conjuga) bilirubina astfel incat sa poata fi excretata prin rinichi. Bilirubina neconjugata din sange este insolubila in apa si ca urmare nu poate fi excretata in urina. Bilirubina conjugata (denumita si bilirubina directa) este apoi excretata prin tractul biliar in duoden, unde este metabolizata cu formarea unor pigmenti care vor da coloratia tipica a materiilor fecale.
In mod normal, bilirubina totala este in mare parte neconjugata si are valori < 1.2 mg/dL. Atunci cand se produce prea multa bilirubina libera sau ficatul nu poate procesa cantitatea de bilirubina libera sau exista un obstacol in eliminarea bilirubinei conjugate din ficat, apare cresterea bilirubinei in sange (hiperbilirubinemie). Un nivel ridicat de bilirubina cauzeaza icterul (coloratia galbena a pielii si a albului ochilor).
Cauza cresterii bilirubinei depinde daca cresterea se datoreaza cresterii bilirubinei pe care ficatul a procesat-o deja (bilirubina conjugata), a bilirubinei pe care ficatul nu a procesat-o inca (bilirubina neconjugata) sau a ambelor tipuri de bilirubina.
Cresterea ambelor tipuri de bilirubina
Bilirubina conjugata tinde sa creasca daca fluxul de bila prin canalele biliare minuscule din ficat este blocat, iar bilirubina neconjugata tinde sa creasca cand celule hepatice nu pot capta si conjuga bilirubina din sange. Atunci cand ficatul este sever deteriorat si nu functioneaza adecvat si cand cicatricile blocheaza sistemul de drenaj, ca de exemplu in ciroza, ambele tipuri de bilirubina vor tinde sa creasca.
O crestere izolata a bilirubinei neconjugate
Bilirubina neconjugata (bilirubina indirecta) poate creste cand ficatul nu poate capta bilirubina sau cand se produce un exces de bilirubina prin degradarea unui numar mare de eritrocite (hemoliza), iat ficatul nu poate face fata la procesarea acesteia, desi functioneaza normal.
- La adulti, cele mai frecvente cauze sunt distrugerea celulelor sanguine (hemoliza) si sindromul Gilbert (un defect in captarea bilirubinei de catre celule hepatice).
- Hemoliza inseamna distrugerea eritrocitelor. Vor fi necesare investigatii suplimentare pentru a identifica cauza si poate fi nevoie sa fii consultat de catre un medic specialist hematolog. Cauzele pot include reactii la medicamente, anomalii congenitale ale celulelor rosii, cum ar fi sferocitoza ereditara iar, la nou-nascuti si sugari, icterul prin inhibitorii laptelui matern, infectia severa (sepsis) si boala hemolitica a nou-nascutului.
O crestere izolata a bilirubinei conjugate
Cresterea bilirubinei conjugate sugereaza ca ficatul conjuga bilirubina in mod corespunzator (celulele hepatice functioneaza normal), dar nu o excreta in mod corespunzator prin canalele biliare. Cauzele pot fi:
- Reactii la unele medicamente, inclusiv medicamente comune, cum ar fi pentru hipertensiunea arteriala, hormoni (de exemplu, estrogeni), antibiotice (in special eritromicina si flucloxacilina), antidepresive triciclice si steroizi anabolizanti.
- Unele boli autoimune care afecteaza excretia biliara.
- Blocarea cailor biliare – de exemplu, de catre un calcul biliar.
- Sindromul Dubin-Johnson si sindromul Rotor.
- La sugari, o crestere a bilirubinei conjugate poate semnifica probleme rare, dar grave, legate de dezvoltarea sistemului de drenaj biliar din ficat, cum ar fi atrezia biliara.
Albumina
Albumina serica este principala proteina din ser, iar nivelul acesteia este un marker bun pentru sanatatea ficatului. Un nivel de albumina anormal scazut are o mai mare semnificatie pentru evaluarea ficatului, decat cresterea albuminei, care practic nu apare in nici o boala, fiind cel mai frecvent expresia deshidratarii (crestere relativa ca urmare a pierderilor de lichide).
Scaderea nivelului de albumina (hipoalbuminemie)
- Boala hepatica severa (ciroza avansata, este cea mai frecventa cauza)
- Boala hepatica legata de alcool
- Alimentatie precara
- Malabsorbtia proteinelor (de exemplu, in boala Crohn sau in boala celiaca)
- Afectiuni intestinale care duc la pierderi de proteine (de exemplu, inflamatie severa a intestinului sau infectie, cum ar fi holera)
- Pierderea de proteine ca urmare a unor boli renale (de exemplu, sindromul nefrotic)
- Scaderea sintezei de proteine ca urmare a inflamatiei severe a ficatului
- Pierderea de proteine prin piele (de exemplu, in cazul inflamatiei extinse a pielii din dermatita exfoliativa sau ca urmare a arsurilor extinse).
- In sarcinii, ca urmare a diluarii sangelui prin cresterea volumului de plasma pe masura ce sarcina progreseaza.
Cresterea nivelului de albumina
- De obicei, acest lucru se datoreaza mentinerii garoul prea mult timp inainte de prelevarea probei de sange.
- Uneori, se poate datora unei diete foarte bogate in proteine, ca de exemplu la culturisti sau ca urmare a deshidratarii, cand sangele este mai concentrat.
Proteine totale
Proteinele totale serice masoara totalul de albumina si globuline (alfa-, beta- si gama- globuline). Valoarea proteinelor totale este de obicei normala in bolile hepatice, chiar daca nivelul de albumina scade, deoarece nivelurile de globuline tind sa creasca pe masura ce nivelurile de albumina scad.
- Valori ridicate ale proteinelor totale sunt observate in hepatita cronica activa si hepatita alcoolica.
- Proteinele totale apar si in afectiunile care nu tin de ficat, in care cresc globulinele, cum ar fi mielomul multiplu si in afectiuni care implica o hiperactivitate a sistemului imunitar (cum ar fi infectia severa si boala inflamatorie cronica).
- Niveluri scazute de proteine totale pot fi observate uneori in bolile hepatice severe, in conditiile de pierdere severa de proteine (cum ar fi in arsurile extinse) si in malnutritia severa.
ALT si AST
ALT si AST sunt aminotrasferaze care se gasesc in interiorul celulei hepatice:
- ALT este prescurtarea de la alanin transaminaza. Se mai numeste si transaminaza glutampiruvica sau prescurtat TGP. Se gaseste in special in ficat.
- AST este prescurtarea de la aspartat aminotransferaza care se mai numeste si transaminaza glutamica oxaloacetica (TGO). AST se gaseste in ficat, dar si in alte organe.
- Cresterea ALT este oarecum specifica pentru leziunile hepatice. Deoarece AST este prezenta si in inima, muschi scheletici, rinichi, celule rosii din sange si pancreas, o valoare crescuta a AST poate reflecta distrugerea muschilor scheletici (rabdomioliza) sau leziuni ale unuia din aceste organe. In majoritatea bolilor hepatice, raportul dintre AST si ALT este < 1. Cu toate acestea, in bolile hepatice legate de alcool, raportul este in mod caracteristic > 2.
ALT si AST sunt eliberate in sange cand celulele hepatice sunt lezate. Aceste enzime sunt indicatori sensibili ai lezarii ficatului.
Valori semnificativ ridicate (> 500 UI/L; normal ≤ 40 UI/L), indica necroza sau leziune hepatocelulara acuta, rezultata de obicei ca urmare a unei injurii acute:
- Hepatita virala acuta
- Hepatita indusa de toxine sau medicamente
- Hepatita ischemica/hipoxica sau infarct hepatic
Nivelurile ridicate persista de obicei cateva zile pana la cateva saptamani, in functie de cauza lezarii tesutului hepatic. Gradul de crestere a transaminazelor poate sa nu reflecte amploarea leziunii hepatice. Masuratorile seriate reflecta mai bine severitatea si prognosticul afectiunii hepatice, decat o singura masuratoare. O scadere la valoarea normala indica vindecarea, cu exceptia cazului in care este insotita de o crestere a bilirubinei si a timpului de protrombina (PT) sau a raportului international normalizat (INR), care pot indica insuficienta hepatica acuta, denumita si hepatita sau insuficienta hepatica fulminanta. Insuficienta hepatica acuta cu necroza hepatocitara determina mai putine celule hepatice din care se pot elimina enzime.
Niveluri semnificativ ridicate ale ALT si AST pot sa apara, de asemenea, si in urmatoarele afectiuni:
- Exacerbarea acuta a hepatitei autoimune
- Reactivarea hepatitei cronice virale B
- Sindromul Budd-Chiari acut
- Forma acuta de ficat gras din sarcina
- Eliminarea unui calcul biliar prin conductul biliar comun
- Boala Wilson cu insuficienta hepatica acuta
- Boala hepatica indusa de medicamente sau toxine
Cresteri moderate (300-500 UI/L) persista in afectiunile hepatice cronice (de exemplu, hepatita cronica) si in obstructia biliara, cu exceptia cazului in care traversarea calcului prin ductul biliar determina o crestere semnificativa temporara.
Cresteri usoare (< 300 UI/L) sunt nespecifice si adesea prezente in boli cum ar fi:
- Ciroza
- Hepatita cronica virala
- Boala ficatului gras non-alcoolic
- Sindroame colestatice
- Cancer hepatocelular, colangiocarcinom si cancer hepatic metastatic
- Boala ficatului legata de alcool si hepatita alcoolica
Aminotransferazele pot fi usor crescute sau chiar normale in anumite boli hepatice, cum ar fi:
- Hemocromatoza
- Boala hepatica indusa de medicamente (metotrexat sau amiodarona)
- Hepatita cronica virala B si hepatita cronica virala C
- Boala ficatului gras non-alcoolic
- Afectiuni hepatice infiltrative (de exemplu, sarcoidoza hepatica, amiloidoza)
- Deficit de alfa-1 antitripsina
- Colangita biliara primitiva
- Colangita sclerozanta primitiva
Gama-glutamil tansferaza (GGT)
Gama-glutamil tansferaza (GGT) creste in multe boli hepatice:
- Cauza cea mai frecventa este consumul de alcool, cand GGT poate creste de 10 ori peste limita normala. Cresterea GGT este un semn ca ficatul este afectat de alcool.
- GGT creste de 2-3 ori peste limita superioara in boala ficatului gras non-alcoolic, o afectiune din ce in ce mai frecventa care poate evolua spre inflamatia ficatului (steatohepatita) si ciroza hepatica. Se asociaza si cu cresterea AST si ALT.
- Unele medicamente prescrise de catre medic sau eliberate fara prescriptie medicala pot creste nivelul GGT.
- GGT creste la unii pacienti cu hepatita cronica virala C.
- In bolile hepatice cronice, o crestere a GGT sugereaza cicatrizarea si lezarea cailor biliare.
Lactat dehidrogenaza (LDH)
Lactat dehidrogenaza (LDH), inclusa in mod obisnuit in setul de analize de rutina, este prezenta in multe alte tesuturi si este putin sensibila si nespecifica pentru leziunile de la nivelul ficatului. LDH este de obicei crescuta in hepatita ischemica/hipoxica si cancerele care infiltreaza extensiv ficatul.
Fosfataza alcalina
O crestere a nivelului acestei enzime sugereaza colestaza (obstructie biliara), deoarece fosfataza alcalina se gaseste la nivelul celulelor care formeaza canalele biliare. Rezultatul poate insa sa nu fie specific deoarece fosfataza alcalina are o distributie extrahepatica larga (de exemplu, se gaseste in placenta, intestinul subtire, globulele albe, rinichi si in special in oase).
Timpul de protrombina (PT)
Un test al functiei hepatice este timpul de protrombina (PT), care este utilizat pentru a calcula raportul international normalizat (INR). Atat PT, cat si INR sunt masuri ale timpului necesar pentru coagularea sangelui (ficatul sintetizeaza unele proteine necesare coagularii sangelui, numite factori de coagulare a sangelui). Un rezultat anormal al PT sau INR poate indica o boala hepatica acuta sau cronica. Atat in afectiunile hepatice acute, cat si in cele cronice, o crestere a PT sau INR indica de obicei progresia catre insuficienta hepatica.
Ce semnifica rezultatele
Analizele de sange hepatice pot fi o provocare in ceea ce priveste interpretarea rezultatului lor. Rezultatele pot fi normale sau aproape normale chiar si in boala hepatica avansata, iar atunci cand sunt anormale, gradul de modificare poate sa nu reflecte severitatea bolii. In plus, analizele de sange hepatice pot fi anormale chiar si atunci cand nu exista o boala hepatica semnificativa. De aceea este important ca ele sa fie interpretate tinand cont de istoricul tau medical, de simptome si de examenul clinic, precum si de rezultatul altor investigatii, cum ar fi ecografia hepatica.
Atunci cand este necesar, medicul curant iti va recomanda sa fii consultat de catre un medic specialist gastroenterolog, care are pregatire si experienta in diagnosticul, tratarea si monitorizarea afectiunilor hepatice.
Surse de informatie:
- www.msdmanuals.com
- www.patient.info
- www.mayoclinic.org
- www.guidelinesinpractice.co.uk