Varicele

Boala varicoasa (varicele) este o venopatie cronica caracterizata prin dilatatia permanenta si sinuoasa a venelor membrului inferior in care se constata staza sangvina si alterarea peretilor venosi. Varicele sau venele varicoase reprezinta manifestarea locala a bolii varicoase - o afectiune generala caracterizata printr-un proces degenerativ al peretelui venos.

Circulatia de intoarcere venoasa a membrului pelvin se face prin doua sisteme:

• Sistemul venos profund, situat intre masele musculare, satelit arterelor care transporta peste 80% din cantitatea de sange
• Sistemul venos superficial cu multiple colaterale care transporta 10-20% din cantitatea de sange si-l dreneaza in doua colaterale principale: vena safena magna care se varsa in vena femurala si vena safena parva care se varsa in vena poplitee.

Cele doua sisteme comunica intre ele prin venele perforante (comunicante).

Circulatia sangelui in sens contrar gravitatii este favorizata de: diferenta de presiune intre cele doua extremitati ale arborului venos (de la 15 mm Hg la 2 mm Hg) mentinuta de activitatea cardiaca, contractia maselor musculare, aspiratia diastolica a atriilor, prezenta valvulelor, aspiratia toracica in timpul inspiratiei si contractiile pe-retelui venos prin mecanisme vasomotorii.

Varicele se clasifica in doua categorii:

• Varice primitive - au localizari diferite (membre pelvine, varicocel, hemoroizi ) si nu prezinta o cauza aparenta
• Varice secundare - au o cauza binecunoscuta si reprezinta un simptom in  cadrul unor manifestari patologice complexe. La randul lor, se impart indoua grupe: congenitale, localizate mai ales in regiunea cervicala si la membrele toracice, insotesc unele malformatii venoase; dobandite, au localizari diverse (membre pelvine, cardice, hemoroizi) rezultate in urma unor procese patologice ce afecteaza trunchiurile venoase principale.

Varicele si alte vene varicoase

Varicele sunt vene largi, proeminente, palpabile si vizibile la suprafata pielii, localizate la nivelul coapsei si al gambei.

Alte forme de vene varicoase sunt telangiectaziile si venele reticulate. Ele nu dau simptome, iar tratarea lor e de ordin cosmetic. Telangiectaziile sunt vene foarte mici, usor vizibile, care nu se pot palpa, localizate in special in straturile superficiale ale pielii. Venele reticulate sunt mai mari decat telangiectaziile, dar mai mici decit cele varicoase. Deasemenea, sunt putin simptomatice si de obicei nu necesita decat tratament cosmetic.

Frecventa bolii varicoase este destul de mare la ambele sexe, dar predomina la femei (60%) fata de barbati (40 %).  De obicei, varicele apar dupa pubertate, frecventa lor creste cu varsta ( 15-30% dupa 25 de ani) si ajung la maximum intre 40-60 de ani, fiind mai frecvente in unele zone geografice (tarile nordice si Europa Centrala).

Boala varicoasa apare din cauza slabirii rezistentei peretelui venos si functionarii neadecvate a valvelor venoase. Datorita gravitatiei, cantitatea de sange din venele membrelor inferioare se mareste, determinand cresterea in volum a venelor superificiale ale piciorului, ceea ce face ca in timp acestea sa devina mai lungi, proeminente, sinoase, ingrosate si dureroase.

Boala varicoasa poate fi congenitala, poate sa apara dupa traumatisme sau raniri ale picioarelor, dar cauza principala a varicelor este functionarea proasta a valvelor de pe traiectul venelor piciorului. Aceste valve au rolul de a permite sangelui sa circule dinspre laba piciorului spre inima, impiedicand astfel reintoarcea lui la nivelul piciorului. Aceasta reintoarcere a sangelui se numeste reflux venos si poate fi cauzata de:

• Slabirea structurii peretelui venos
• Absenta valvelor venoase de la nastere
• Coagularea sangelui in venele (tromboza venoasa)

Indiferent de cauze, valvele venoase nefunctionale fac ca sangele sa stagneze la nivelul picioarelor, conducand astfel la cresterea presiunii in venele picioarelor. Aceasta presiune crescuta in venele piciorului este responsabila de marirea venelor, iar, in timp, duce la aparitia complicatiilor bolii varicoase: durere, umflarea picioarelor, modificarea pielii la nivelul gambei, sangerare, tromboza si aparitia ulcerului varicos.

Factori locali care conduc la aparitia varicelor primitive:

• Situarea venelor superficiale, in pliul tesutului subcutanat, fara suport muscular care sa ajute la pomparea sangelui spre corp
• Existenta unui aparat valvular slab dezvoltat care devine usor insuficient
• Compresiuni exterioare  jartiere, moletiere) care jeneaza circulatia de intoarcere si maresc staza in venele superficiale.

Factori generali care conduc la aparitia varicelor primitive:

• Statiunea bipeda (factor antropologic ) care ingreuneaza intoarcerea venoasa din etajul inferior spre corp, favorizand staza
• Ereditatea (factorul genetic) incriminata tot mai frecvent in etiopatogenia varicelor (intre 80-100%) atat in cele unilaterale cat mai ales in cele bilaterale, consta in  predispozitia transmisa descendentilor fata de aceasta boala
• Tipul constitutional, care favorizeaza aparitia varicelor, este reprezentat de indivizi longilini cu hipertensiune arteriala si hipotonie a peretelui venos care favorizeaza staza
• Tulburari endocrine (factor endocrin) ca atare, sau produse in urma unor anumite stari (pubertate, sarcina, menopauza)
• Obezitate

Cauzele varicelor primitive care tin de mediu sunt rezultatul unor factori exogeni, fizici si sociali:

• Modul de viata si conditiile de munca, mai ales in medii supraincalzite (fochisti)
• Anumite profesii care implica ortostatismul prelungit (frizeri, topografi, mineri, barmani, comercianti, stomatologi) favorizand staza
• Unele sporturi de performanta care fac sa creasca presiunea abdominala  ( halterofili, ciclism, maraton, fotbal)
• Alimentatie saraca in vitamine si proteine

Cauzele varicelor secundare sunt diferite in functie de originea lor congenitala sau dobandita, astfel:

• Fistule arterio-venoase congenitale la nivelul membrelor, asociate de obicei cu alte malformatii
• Obstructia sistemului venos profund ca urmare a bolii tromboembolice
• Compresii interne prin tumori (pelviene, retroperitoneale) sau infiltratie neoplazica a trunchiurilor venoase principale (iliaca externa si comuna) care duc la staza in trunchiurile aferente cu aparitia varicelor.
• Fistule arterio-venoase posttraumatice sau anevrisme arterio - venoase in urma carora se produce jenarea circulatiei de intoarcere.

Dezvoltarea varicelor primare sau esentiale este strans legata de prezenta unor factori care le favorizeaza aparitia: ereditatea varicoasa, sarcinile repetate, ortostatismul prelungit, efectuarea de profesii ce necesita eforturi fizice mari, traumatismele repetate, sedentarismul, obezitatea.

Antecedentele varicoase se intalnesc in 68% din cazuri, uneori fiind discrete (varicozitati intradermice, "laba de gasca", teleangiectazii, edeme pasagere ale membrelor inferioare). Se pare ca un rol il joaca si sexul parintilor: antecedente paterne se intalnesc la 23% din cazuri, iar cele materne la 53,3% din cazuri. Rudele de gradul II sunt implicate numai la 12,33%. Daca ambii parinti au varice atunci aproape toti descendentii vor avea varice.

Mostenirea varicelor se face si in functie de sexul copiilor. Astfel, daca nici unul dintre parinti nu are varice, 25% din baieti si 15% din fete vor face varice; daca unul din parinti are varice, 26% din baieti si 58% din fete vor face varice; daca ambii parinti au varice 90% din baieti si 92% din fete vor prezenta varice. Este important de subliniat faptul ca prezenta altor factori de risc asociati varicelor: ortostatismul prelungit, nasteri multiple, obezitatea etc. favorizeaza si mai mult dezvoltarea varicelor genetice.

Sarcina accelereaza aparitia varicelor si evolutia lor la 45% din femeile varicoase. Varicele apar dupa prima sarcina la 33,7% din femei, iar dupa a doua sarcina la 11,02%. S-a constatat ca la femeile varicoase ce nu au nascut, varicele se asociaza cel mai mult cu 4 semne clinice, dupa o sarcina apar 5 semne clinice, iar dupa 3 nasteri se ajunge la 6 semne clinice.

Un alt factor care agraveaza evolutia varicelor il constituie munca in pozitie ortostatica fara miscare (ortostatism static).

Traumatismele repetate. Un grup de persoane unde varicele sunt frecvente intalnite este cel al sportivilor unde 85% fac varice datorita traumatismelor, cu rupturi spontane ale venelor in cursul efortului sau deteriorarii perforantelor. Se intalnesc varice in fotbal, volei, halterofili, canoe, rugby, judo, karate etc. S-a constatat ca dupa 45 ani varicele post-traumatice apar de 4 ori mai frecvent la barbati decat la femei, aparatia varicelor la femei fiind influentata mai ales de secretia hormonala.

Varicele la tineri sunt favorizate de sedentarism si studiul prelungit la masa de scris. Ele apar mai rar la copiii care se joaca mai multe ore pe zi in aer liber, la cei care practica diferite sporturi.

Obezitatea agraveaza evolutia varicelor si creste frecventa complicatiilor.

Contraceptivele orale ce contin etinilestradiol sunt contraindicate la persoanele cu tromboze varicoase profunde in antecedente, iar in caz de administrare este necesar control periodic al coagularii.

Pe de alta parte, varicele aparute in copilarie sau adolescenta evoluand pe un teren genetic au o evolutie mai rapida, cu decompensare la prima sarcina sau odata cu inceperea executarii profesiunii in pozitie ortostatica prelungita. In realitate, orice forma de varice evolueaza spre agravare progresiva.

In marea majoritate a cazurilor sigurul discomfort al varicelor este de ordin estetic, iar tratamentul in acest caz este cosmetic.

Frecvent, apar urmatoarele semne si simptome:

• Umflarea gleznei si a gambei
• Senzatia de greutate, neliniste, oboseala
• Durere
• Crampe
• Mancarimi la nivelul picioarelor

In cazurile severe, apar ingrosarea si decolorarea pielii picioarelor, eczemele si, in ultima instanta, ulcerul varicos a carui vindecare e dificila si lenta.

Varicele pot deveni foarte dureroase in cazurile in care un cheag de sange se formeaza in interiorul lor, patologie numita “tromboflebita varicoasa”. Toate aceste semne si simptome impun prezentarea la medicul specialist in vederea inceperii unui tratament.

Diagnosticul bolii varicoase se bazeaza in primul rand pe examenul clinic.

Starea valvelor venoase si a venelor (superficiale, profunde si comunicante) poate fi evaluata cu o simpla ecografie Doppler. Examinarea ecografica este importanta in alegerea celui mai bun plan de tratament. Pe langa faptul ca aduce foarte multe informatii despre venele piciorului, ecografia Doppler este neinvaziva si nedureroasa.

Obiectivul tratamentului bolii varicoase este reducerea simptomatologiei si prevenirea complicatiilor. Pentru unii pacienti, scopul poate fi acela de imbunatatire a aspectului piciorului.

In functie de marimea venelor, localizarea lor, simptomatologie si alte boli asociate, tratamentul varicelor poate fi conservator, medicamentos, minim- invaziv, chirugie clasica, mixt.

Tratamentul la domiciliu

Medicii recomanda tratamentul la domiciliu, care include exercitii fizice, purtarea de ciorapi elastici compresivi si mentinerea ridicata a picioarelor, ca un prim pas in vindecarea bolii varicoase. De mult ori acesta este suficient pentru remiterea simptomatologiei. Tratamentul la domiciliu este recomandat pentru majoritatea persoanelor cu boala varicoasa care nu prezinta complicatii. Acesta poate ameliora simptomatologia si incetini progresia bolii.

Pentru a controla boala si a nu se inrautati se recomanda:

• Exercitii fizice – mersul pe jos, cu bicicleta sau innotul se recomanda in cazul bolii varicoase
• Purtarea de ciorapi elastici compresivi – acestia imbunatatesc circulatia si sunt principalul tratament pentru boala varicoasa simptomatica.
• Mentinerea membrelor inferioare la orizontala sau ridicate peste acest nivel la intervale regulate – aceasta ajuta la circulatia sangelui si impiedica acumularea acestuia la nivelul venelor din membrele inferioare (staza venoasa).
• Evitarea perioadelor indelungate de stat pe scaun sau in picioare – aceste pozitii, mentinute timp indelungat adauga un stres suplimentar venelor membrelor inferioare.

Venele varicoase superficiale pot uneori cauza probleme minore cum ar fi invinetirea sau sangerarea tegumentelor situate deasupra venelor largite, daca pielea este zgariata sau taiata. Uneori se pot forma mici cheaguri de sange in venele superficiale (flebita superficiala). Majoritatea acestor probleme se pot trata fara nici un risc la domiciliu:

• Daca are loc un traumatism la nivelul piciorului, suficient de puternic incat sa produca o umflatura, este indicat ca piciorul sa fie tinut la orizontala si sa se aplice comprese reci sau cu gheata cat mai repede, pe o durata de 1-2 ore, masuri care reduc sangerarea care are loc sub tegument si scad dimensiunile umflaturii .
• Lezarea sau producerea unei taieturi la nivelul pielii care trece peste o vena poate produce o sangerare masiva. In acest caz se recomanda ridicarea piciorului la orizontala si aplicarea de presiune locala cu un bandaj curat, pentru aproximativ 15 minute, timp in care nu se verifica daca sangerarea s-a oprit. Daca dupa 15 minute sangerarea continua, se mentine presiunea pentru inca 15 minute. Aceasta manopera se poate repeta de 3 ori, pana la un total de 45 de minute.

Cu toate acestea, se poate apela si la interventii chirurgicale daca pacientul nu este multumit de aspectul pe care-l dau varicele sau daca simptomele nu sunt suficient de bine controlate.

Tratamentul medicamentos se adreseaza pacientilor cu grade de insuficienta venoasa incipiente (telangiectazii, vene reticulate).

Tratamentul chirurgical

Este necesar atunci cand trebuie indepartate venele lezate, trebuie tratate complicatiile sau corectate anumite afectiuni asociate care cauzeaza aparitia varicelor. Dimensiunea varicelor influenteaza optiunile de tratament. In general, cele de dimensiuni mari sunt tratate prin tehnici chirurgicale (ligaturare sau stripping) iar cele de dimensiuni mici prin tehnici minim-invazive (scleroterapie sau terapie cu laser).

Tipuri de tratamente chirurgicale:

• Flebectomia ambulatorie – procedeu minim invaziv ce se poate realiza sub anestezie locala, epidurala sau generala, in conditii de ambulator. Venele varicoase se indeparteaza prin incizii multiple, minime, ce nu necesita sutura permatind o recuperare rapida si fara complicatii.
• Scleroterapia este indicata in cazurile in care simptomatologia sau complicatiile (durere, inflamatia pielii sau ulcere) se dezvolta si continua sa se agraveze in ciuda tratamentului la domiciliu. Procedura consta in injectarea unei substante chimice (sclerozant) intr-o vena varicoasa pentru a leza peretele interior al venei ceea ce are ca urmare constrictia si inchiderea acesteia.
• Chirurgia clasica (strippingul venos) – permite indepartarea definitiva a venelor superficiale ale piciorului. In general, se practica la nivelul coapsei si necesita indepartarea pachetelor varicoase de la gamba prin alte tehnici (flebectomii minime, scleroterapie). Se poate realiza cu anestezie locala, epidurala sau generala si are rezultate bune in timp. In tehnicile de stripping si ligaturare se fac incizii la capetele venei varicoase iar aceasta este legata la capete (ligaturare) sau uneori este extrasa (stripping).
• Fotocoagularea laser – foloseste o fibra optica foarte fina ce se introduce in vena safena prin intermediul unui cateter. Energia laser este distribuita sangelui si peretelui venos, pe masura ce cateterul este retras de-a lungul venei tratate. Se realizeaza astfel inchiderea definitiva a venei prin intermediul caldurii. Procedeul necesita anestezie tumescenta locala si se poate asocia cu tehnica flebectomiilor minime. Este folosit in special in cazurile in care sangele din venele profunde se revarsa in cele superficiale (insuficienta de crosa safena) inlocuind cu succes tehnica clasica de stripping. Recuperarea este rapida cu rezultate foarte bune pe termen mediu si lung.
• Tehnicile de inchidere prin radiofrecventa au fost recent introduse si pot fi folosite uneori la tratamentul bolii varicoase. Procedura consta in utilizarea energiei de radiofrecventa (in loc de energie laser) pentru a sigila o vena varicoasa mare de la nivelul piciorului.

Tratamentul flebitei superficiale

Semnele flebitei superficiale includ sensibilitate si inflamatie la nivelul venei respective. Vasul de sange se poate simti sub forma unui cordon dur. In acest caz se recomanda respectarea indicatiilor medicului, care pot fi:

• Deseori medicul recomanda ridicarea piciorului la orizontala si aplicarea de caldura locala cu ajutorul unei comprese calde, umede sau cu ajutorul unei perne electrice setate pe nivel minim (intre perna si picior se poate intercala un prosop pentru a preveni arsurile)
• Medicul poate recomanda de asemenea folosirea de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), de exemplu doua tablete de aspirina sau ibuprofen luate de 3-4 ori pe zi la inceput si apoi mai rar, pe masura ce simptomele diminua
• Consultul medical este recomandat daca pacientul nu poate aprecia daca simptomele sunt datorate flebitei superficiale sau daca nu este sigur cum sa le trateze.

Medicatia anticoagulanta este necesara in cele mai multe cazuri de tromboflebita profunda, afectiune in care cheagurile de sange se formeaza in venele profunde ale piciorului, cauzand dezvoltarea venelor varicoase.

Numeroase metode de tratament, fie chirurgicale, fie minim-invazive (scleroterapie, ablatie laser sau prin radiofrecventa) pot lasa cicatrici sau decolora tegumentul. Pacientii care au leziuni si la nivelul venelor profunde sau venelor perforante au probleme in tratarea bolii varicoase prin metode conventionale (chirurgicale sau scleroterapie). Se impun teste suplimentare ca examinarea eco-Doppler care sa ajute medicul sa determine daca boala varicoasa poate fi tratata.

• Fiti activi (contractia muschilor piciorului ajuta la circulatia sangelui), insa evitati eforturile fizice foarte intense
• Mentineti greutatea in limite normale
• Evitati sa stai perioade indelungate in picioare sau pe scaun
• Purtati ciorapi elastici daca v-au fost prescrisi
• Controlati-va tensiunea arteriala

Surse:

https://stanfordhealthcare.org/medical-conditions/blood-heart-circulation/varicose-veins.html
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/varicose-veins/symptoms-causes/syc-20350643
https://www.nhs.uk/conditions/varicose-veins/

Autor: Dr. Ionel Pop