Ocluzia intestinala

Cand intestinul functioneaza normal, alimentele partial digerate de la nivelul stomacului se deplaseaza prin intestinul subtire si apoi prin intestinul gros catre rect. Pe parcurs, intestinul subtire continua sa descompuna alimentele, cu absorbtia substantelor nutritive (proteine, glucide si lipide). Restul de materii care nu au fost absorbite inainteaza prin intestinul gros si este eliminat sub forma de scaun sau materii fecale.

O obstructie intestinala poate opri acest proces natural. Obstructia poate fi datorata unei aderente sau bride externe sau unor tumori, corpi straini sau stenoze inflamatorii. Lichidele si alimentele ingerate, secretiile digestive si gazele se acumuleaza mai sus de obstructie. Intestinul proximal (de deasupra blocajului) se destinde, iar cel distal (de sub obstacol) se colabeaza. Functiile intestinale normale de secretie si absorbtie sunt diminuate, iar peretele intestinal devine edematos (umflat) si congestionat.

In timp, daca ocluzia nu este tratata, apare compromiterea vaselor de sange, care se manifesta cu ischemie - scaderea fluxului de sange la nivelul peretelui intestinal - care poate evolua rapid spre necroza (moartea peretelui intestinal afectat) cu perforatie (ruptura intestinului). Bacteriile din intestin ajung la nivelul peritoneului, foita care acopera organele abdominale, cu aparitia peritonitei si socului septic. Netratate, acestea pot fi fatale.

In cazul ocluziei intestinale strangulate in care continutul ansei ocluzionate nu poate fi evacuat, vascularizatia sufera de la inceput si necroza si perforatia apar precoce, in decurs de cateva ore. Ocluzia intestinala prin strangulare este asociata de obicei cu hernia strangulata, volvulus (rotatia intestinului in jurul mezenterului) si invaginatie (telescoparea unui segment de intestin in interiorul segmentului urmator). 

Ocluzia intestinala poate sa apara oriunde la nivelul intestinului subtire sau gros. Cauzele difera in functie de varsta pacientului si de localizarea obstructiei.

Ocluzia de intestin subtire

Intestinul subtire reprezinta portiunea cea mai lunga a tubului digestiv, avand aproximativ 5-6 m. Este localizat intre stomac si valva ileo-cecala, de unde incepe intestinul gros. Este impartit in trei segmente: duodenul, jejunul si ileonul. Duodenul are 20-25 cm si este portiunea fixa situata profund in abdomen. Jejunul si ileonul masoara aproximativ 5-6 m lungime si sunt portiunile mobile ale intestinului subtire, fiind prinse de peretele posterior al abdomenului prin mezenter (o indoitura a peritoneului). Avand o mare mobilitate, ansele intestinale pot patrunde in diferite orificii parietale, complicand o hernie.

Ocluzia de intestin subtire poate sa apara la orice varsta. Exista o varietate de cauze care pot fi congenitale (copilul se naste cu ele) sau dobandite:

Cauze congenitale

• Atrezie jejunala sau ileala
• Chist mezenteric
• Diverticul Meckel
• Duplicatia intestinala
• Ileus meconial
• Volvulus de intestin malrotat

Cauze dobandite:

Aderente (benzi de tesut fibros):

• Principala cauza de ocluzie de intestin subtire la adult in tarile dezvoltate (65-75%)
• Majoritatea sunt aderente care apar dupa o interventie chirurgicala anterioara (apendicetomie, histerectomie, colecistecomie sau operatii pe stomac); un procent mai mic de cazuri sunt secundare peritonitei.  
• Ocluzia poate sa apara dupa 4 saptamani de la operatie sau in decurs de ani sau decenii.
• Reprezinta un diagnostic imagistic de excludere deoarece fiind formate din tesut fibros, aderentele nu pot fi vizualizate la CT-ul abdominal. Diagnosticul imagistic este sustinut de o modificare brusca a calibrului intestinului, fara sa existe o leziune sugestiva pentru o tumora.

Hernie abdominala

• Principala cauza de ocluzie de intestin subtire la adult in tarile in curs de dezvoltare
• Hernie abdominala externa ca urmare a unui defect al peretelui abdominal (hernie ombilicala, inghinala, femurala)
• Hernie interna (intraabdominala) cu patrunderea anselor intestinale printr-un orificiu la nivelul peritoneului sau al mezenterului in alt compartiment abdominal. Hernia interna este o cauza foarte rara de ocluzie de intestin subtire, reprezentand 0.5-3% dintre toate cazurile. Atunci cand hernia interna se realizeaza printr-un defect la nivelul mezenterului se numeste hernie transmezenterica. Mezenterul este o indoitura a peritoneului care fixeaza organele digestive de peretele posterior al abdomenului. Herniile transmezenterice apar dupa interventiile chirurgicale gastrointestinale si extrem de rar sunt congenitale.

Endometrioza

• Endometrioza intestinala este o cauza rara de ocluzie de intestin subtire. Ocluzia intestinala apare in mai putin de 1% dintre cazurile de endometrioza intestinala si afecteaza de obicei colonul rectosigmoid. Endometrioza ileonului terminal reprezinta 7 - 23% dintre toate cazurile cu afectare intestinala.

Mase

• Cancer primar de intestin subtire
• Cancer extrinsec
• Metastaze localizate la nivelul intestinului subtire
• Abces intra-abdominal
• Anevrism
• Hematom

Alte cauze:

• Corpi straini inghititi
• Calcul biliar
• Colectie de paraziti
• Enterita de iradiere
• Ischemia intestinala
• Boli inflamatorii: obstructia de intestin subtire in Boala Crohn, tuberculoza intestinala, gastroenterita eozinofilica
• Invaginatia intestinala

Ocluzia de intestin gros

Intestinul gros este ultima portiune a tubului digestiv. Incepe de la ileonul terminal, de la valva ileo-cecala si se termina cu orificiul anal. Are o lungime de aproximativ 1.5 metri si este impartit in cec, colon si rect. La randul sau, colonul are 4 segmente: colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent si colonul sigmoid. Rolul intestinului gros este de a evacua reziduurile alimentare sub forma de materii fecale (scaun).

La adult, cauza cea mai frecventa de ocluzie de intestin gros este cancerul de colon (50-60%), de obicei  cancer localizat la nivelul sigmoidului (cancer sigmoidian). A doua cea mai frecventa cauza la adulti este diverticulita acuta (care implica colonul sigmoid). Impreuna, tumorile obstructive si diverticulita acuta reprezinta 90% dintre toate cauzele ocluziei intestinului gros. Desi aderentele sunt cauza principala a ocluziei intestinului subtire, ele nu tind sa cauzeze ocluzia intestinului gros.

Cauzele ocluziei de intestin gros sunt:

• Cancer: Cancer colorectal (cel mai frecvent, 50-60% din cazuri) si Tumori pelvine (raspandire directa sau boala metastatica)
• Diverticulita colonica
• Volvulus sigmoidian sau cecal
• Strictura ischemica
• Fecalom (cea mai frecventa cauza la varstnicii debili)
• Hernie (mai putin frecventa)
• Invaginatie

In general, simptomele obstructiei intestinale sunt:

• Durere abdominala severa
• Varsaturi
• Senzatie de plenitudine sau distensie abdominala
• Zgomote puternice abdominale
• Balonare cu incapacitatea de a elimina gazele
• Constipatie absoluta, cu incapacitatea de a avea scaun
• Disparitia apetitului
• Afectarea starii generale

Ordinea si intervalul de timp in care apar aceste manifestari sunt diferite in cazul obstructiei de intestin subtire, respectiv gros.

• Obstructia de intestin subtire determina simptome la scurt timp dupa debut: durere sub forma de crampe abdominale (o durere care creste in intensitate pana devine severa, dupa care se amelioreaza, si apoi ciclul se reia) centrate in jurul ombilicului sau in epigastru, varsaturi si — la pacientii cu obstructie completa — incapacitatea de a elimina gaze si materii fecale. Pacientii cu obstructie partiala pot dezvolta diaree. Durerea severa, constanta, sugereaza ca a avut loc o strangulare.
• Obstructia de intestin gros determina de obicei simptome mai usoare care se dezvolta treptat. Constipatia se agraveaza treptat, determinant in final absenta sacunului si a eliminarii de gaze. Varsaturile pot aparea (de obicei la cateva ore dupa aparitia altor simptome), dar nu sunt frecvente. Apar crampe la nivelul abdomenului inferior, neproductive de scaun.
• Volvulusul are adesea un debut brusc. Durerea este continua, uneori cu colici suprapuse. Volvulusul inseamna rasucirea colonului in jurul sau, provocand uneori strangulare cu ischemie si necroza.

Sugarii si copiii experimenteaza aceleasi simptome ca si adultii. Bebelusii nu pot comunica cum se simt, insa isi vor ridica picioarele spre burta si vor plange neconsolat. Alte simptome ale obstructiilor intestinale la copii sunt:

• Febra
• Sange in scaun (sangerare rectala)
• Varsaturi cu continut verde sau galben-verzui
• Letargie
• Abdomen destins, ferm

Diagnosticul de ocluzie intestinala se face pe baza examenului fizic si este confirmat de examenul imagistic abdominal.

Examen fizic

Medicul te va intreba despre istoricul tau medical (daca ai avut in trecut operatii abdominale sau la nivelul pelvisului sau daca ai fost diagnosticat cu un cancer) si despre simptome. Va face un examen fizic in zona abdominala pentru a evalua prezenta unor semne care indica o umflatura sau hernie, distensie si sensibilitate abdominala sau o cicatrice chirurgicala. Medicul poate suspecta o ocluzie intestinala daca abdomenul este umflat sau sensibil sau daca exista o masa la palparea abdomenului. Cu ajutorul stetoscopului, va asculta sunetele produse de ansele intestinale. Zgomotele intestinale puternice sau ascutite sau absenta zgomotelor intestinale normale pot indica o ocluzie intestinala.

Analize de sange

Identifica o infectie si consecintele deshidratarii

Investigatii imagistice

Investigatiile imagistice joaca un rol important atat in diagnosticarea ocluziei intestinale, cat si in determinarea momentului adecvat al interventiei chirurgicale si alegerea tipului de procedura.

Atunci cand se identifica semne de ischemie (ocluzie intestinala strangulata) este nevoie de interventie chirurgicala in urgenta pentru salvarea zonei de intestin. Prezenta perforatei si a peritonitei sunt, de asemenea, indicatii pentru tratament imediat. De asemenea, amploarea intestinului afectat poate determina daca operatia se va face prin abord laparoscopic (metoda chirurgicala minim-invaziva care se efectueaza sub ghidaj endoscopic, fara sa mai fie nevoie de practicarea unor incizii mari la nivelul pielii) sau laparotomie (operatie efectuata prin deschiderea peretelui abdominal) si poate ajuta la ghidarea dimensiunii inciziei chirurgicale de deschidere.

Principalele obiective ale investigatiilor radiologice si imagistice atunci cand se suspecteaza o ocluzie intestinala sunt:

• Diferentierea unei blocaj mecanic adevarat (obstructie intestinala) de un ileus (oprirea temporara a tranzitului intestinal care apare in special dupa o interventie chirurgicala intraabdominala) sau constipatie
• Localizarea locului obstructiei
• Identificarea cauzei subiacente
• Evaluarea complicatiilor (de exemplu, ischemie sau perforatie)
• Evaluarea viabilitatii segmentelor intestinale implicate

Radiografia abdominala simpla

Radiografia abdominala simpla este folosita ca test de screening pentru ocluzia intestinala, insa un rezultat normal nu exclude boala. Evidentiaza ansele intestinale dilatate, cu sau fara prezenta de staza cu nivele lichidiene (nivele hidroaerice).

CT abdominala

Tomografia computerizata abdominala este in prezent cea mai utilizata modalitate imagistica de evaluare a ocluziei intestinale, fiind capabila sa confirme diagnosticul, precum si sa localizeze obstructia, si in majoritatea cazurilor sa identifice cauza subiacenta. De asemenea, permite identificarea complicatiilor si evaluarea viabilitatii zonei de intestin afectat, cum ar fi ischemia, perforatia, edemul mezenteric si pneumatoza (prezenta de gaz in peretele intestinal) care indica gangrena.

Ecografia abdominala

Ecografia abdominala nu este o metoda diagnostica specifica in ocluzia intestinala, insa are avantajul major de a fi neinvaziva, putand fi repetata in dinamica, la patul pacientului. Poate fi o alternativa imagistica la copii si femeile insarcinate. Ecografia abdominala poate evidentia distensia anselor intestinale, fara a preciza diagnosticul cu certitudine. Uneori, poate demonstra prezenta unor tumori voluminoase sau calculi biliari migrati in intestin.

Tratament

Evolutia ocluziilor intestinale in absenta tratamentului se face spre deces ca urmare a necrozei ansei intestinale si perforatiei cu peritonita consecutiva. Ca urmare, toti pacientii suspectati de ocluzie intestinala trebuie spitalizati pentru stabilirea diagnosticului si inceperea tratamentului cat mai precoce. Trebuie consultat intotdeauna medicul chirurg. Tratamentul trebuie instituit odata cu inceperea investigatiilor pentru stabilirea diagnosticului. Ocluzia completa de intestin gros si ocluzia strangulata sunt urgente chirurgicale.

Tratament de sustinere

Odata internat, medicii vor incepe tratamentul de sustinere (stabilizare) care sa permita efectuarea tratamentului pentru rezolvarea cauzei ocluziei intestinale.

Tratamentul de sustinere este similar pentru ocluzia de intestin subtire si gros si consta dintr-o combinatie de:

• Reechilibrare hidroelectrolitica intravenoasa - montarea unei linii intravenoase (IV) intr-o vena a bratului, astfel incat sa poata fi administrate lichide.
• Decompresie prin aspiratie nazogastrica - introducerea unui tub prin nas in stomac (tub nazogastric) pentru a aspira aerul si lichidele acumulate, ceea ce faciliteaza decompresia abdominala, cu ameliorarea varsaturilor si a durerii abdominale.
• Repaus digestiv - pana la rezolvarea ocluziei, se recomanda repaus digestiv - pacientului nu i se va da voie sa manance sau sa bea - „nimic pe gura”.
• Administrare de antibiotice  - daca exista suspiciune de ischemie sau infarct intestinal trebuie administrate antibiotice.

Tratamentul invaginatiei

La copiii cu invaginatie (telescoparea unui segment de intestin in interiorul segmentului urmator), clisma cu aer este folosita atat ca procedura de diagnostic, cat si ca tratament.  Daca clisma functioneaza, se reduce astfel riscul si consecintele unei perforatii intestinale si de obicei nu este necesar un tratament suplimentar. Copilul va fi supravegheat pentru a exclude o perforatie oculta. Daca nu se reuseste reducerea invaginatiei, este necesara interventia chirurgicala de urgenta. Din cauza incidentei mari a tumorilor drept cauza a invaginatiei, la adulti este recomandata interventia chirurgicala. Reducerea prin presiune hidrostatica, care reprezinta standardul de tratament in cazurile pediatrice, nu este indicata.

Tratamentul ocluziei partiale

Daca ai o obstructie in care unele alimente si lichide pot trece in continuare (ocluzie intestinala partiala), este posibil sa nu ai nevoie de tratament suplimentar dupa ce ai fost stabilizat. Medicul iti va recomanda o dieta speciala cu alimente cu continut scazut in fibre, care sunt mai usor de procesat de intestinul partial blocat. Daca obstructia nu se rezolva de la sine, va fi nevoie de o interventie chirurgicala pentru a elimina obstacolul.

Tratamentul ocluziei complete

Daca nici materiile fecale, nici gazele nu pot fi eliminate din intestin dincolo de obstacol (ocluzie intestinala completa), vei avea nevoie de o interventie chirurgicala in urgenta pentru a elimina blocajul. Tipul de operatie va depinde de ceea ce cauzeaza obstructia si de ce parte a intestinului este afectata. Interventia chirurgicala implica de obicei indepartarea obstructiei, precum si a oricarei zone a intestinului care s-a necrozat (a murit) sau este compromisa.

Rezolvarea cauzei ocluziei intestinale presupune:

• Sectionarea bridelor sau aderentelor
• Cura operatorie a herniilor
• Devolvulare, dezinvaginare
• Extirparea obstacolului din interiorul intestinului: corp strain, calcul biliar, rezectie sau derivatie in caz de tumori intestinale

Alternativ, chirurgul poate trata obstructia cu un stent metalic auto-expandabil. Acesta este un tub dintr-o plasa de sarma speciala care este fixat in intestin la nivelul blocajului cu ajutorul unui endoscop introdus prin gura sau colon. Odata ce se expandeaza, stentul va forta deschiderea intestinului, astfel incat obstructia sa fie eliminata. Aceasta procedura este folosita pentru a trata persoanele cu cancer de colon sau pentru a oferi o ameliorare temporara pacientilor in cazul carora operatia in urgenta este prea riscanta. Indata ce starea de sanatate este stabila va fi nevoie de operatie. Chirurgul va trata cauza obstructiei si va elimina zona blocata si orice tesut deteriorat.

De asemenea, este posibil sa ai nevoie de o ileostomie sau colostomie, care este o deschidere artificiala a intestinului subtire, respectiv a colonului la nivelul peretelui abdominal. Odata ce chirurgul scoate partea deteriorata a intestinului, va sutura (coase) capatul restului de intestin printr-o deschidere la nivelul pielii. Materiile fecale se vor elimina prin aceasta deschidere (stoma) intr-o punga speciala. In unele cazuri, capetele segmentelor de intestin pot fi reanastomozate (resuturate) dupa ce starea de sanatate se imbunatateste.

Pacientii cu ocluzie intestinala completa care sunt tratati in timp util au un prognostic foarte bun. Dupa interventia chirurgicala, intestinul incepe sa functioneze normal din nou. Daca nu este tratata, ocluzia intestinala prelungita determina ischemia peretelui intestinal, urmata de perforatie cu peritonita si soc septic si este adesea fatala. La pacientii cu ocluzie intestinala datorata unui cancer, riscul complicatiilor si al decesului este mai mare. Obstructiile partiale tratate non-operator cu succes au un risc mai mare de recidiva decat cele tratate chirurgical.

Multe cazuri de ocluzie intestinala nu pot fi prevenite.

Urmatoarele masuri ar putea sa ajute:

• Se recomanda tratamentul chirurgical programat al herniilor peretelui abdominal, colecistectomia (pentru litiaza biliara), tratamentul chirurgical al tumorilor intraabdominale.
• Este recomandata o dieta echilibrata, bogata in fibre vegetale si o hidratre adecvata.

Surse de informatie:
www.radiopaedia.org
www.mayoclinic.org
www.hopkinsmedicine.org
www.msdmanuals.com
www.medlineplus.gov
www.emedicine.medscape.com
www.my.clevelandclinic.org
Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Editor