Icterul

Icterul este acea stare patologica a organismului care se manifesta prin coloratia in galben a tegumentelor si sclerelor. Aceasta modificare apare ca urmare a unei concentratii crescute de bilirubina in sange.

Bilirubina reprezinta un compus galben-portocaliu, rezultat din degradarea hemoglobinei eritrocitelor imbatranite sau anormale. Ea circula in sange sub forma unui complex solubil fiind legata de albumina (bilirubina indirecta). Odata ce ajunge la nivel hepatic, are loc desfacerea acestei legaturi si conjugarea bilirubinei cu acid glucuronic, devenind bilirubina conjugata (sau directa) si fiind transportata la nivelul ductelor biliare intrahepatice si ulterior deversata impreuna cu bila in intestin. Nivelul de bilirubina din sange poate creste din mai multe cauze, ce coincid cu motivele aparitiei icterului; acestea pot include:

• Boli genetice;
• Anemii hemolitice - degradare crescuta a eritrocitelor;
• Resorbtii ale unor hematoame - degradare crescuta a eritrocitelor;
• Infectii virale (ex: hepatite);
• Consum excesiv de alcool;
• Ciroza;
• Boli autoimune;
• Reactii adverse la unele tratamente medicamentoase;
• Afectiuni ale vezicii biliare - inflamatie, obstructie, cancer;
• Afectiuni ale pancreasului - cancer de cap de pancreas.

In functie de localizarea anatomica (raportata la ficat), precum si de modul in care se produce  icterul , acesta poate fi impartit in mai multe tipuri. Cele trei mari categorii pot fi clasificate astfel:

• Icter prehepatic;
• Icter hepatocelular;
• Icter posthepatic - numit si icter mecanic sau icter obstructiv.

Icterul prehepatic 

Acest tip de icter se numeste prehepatic, deoarece motivul cresterii bilirubinei din sange nu este legat de structura sau functia hepatica, ci de cauza care determina cresterea bilirubinei inaintea pasajului sangelui la nivelul ficatului.

Astfel, in functie de cauza cresterii bilirubinei sangvine, icterul prehepatic se poate imparti in:

• Icterul hemolitic - determinat de o anemie de tip hemolitic (degradarea accelerata a eritrocitelor si producerea excesiva de pigment biliar, drept consecinta);
• Icterul produs de sindromul Gilbert - un sindrom biologic ce determina cresterea bilirubinei din sange;
• Icterul produs de sindromul Crigler-Najjar.

Icterul hepatocelular

Dupa cum sugereaza si numele, acest tip de icter se afla in stransa legatura cu structura si functia hepatica, astfel ca o modificare a oricareia dintre ele sau a amandurora simultan poate determina aparitia unui icter hepatocelular, pe de o parte prin cresterea bilirubinei indirecte care nu poate fi preluata si conjugata adecvat in ficat si pe de alta parte datorita distructiei celulelor hepatice care determina deversarea bilirubinei conjugate in sange .

Printre cele mai intalnite cauze de afectare a ficatului (cu aparitie a icterului drept consecinta) se afla:

• Hepatitele - de cauza virala, alcoolica, medicamentoasa, autoimuna;
• Hemocromatoza - absorbtie si stocare excesiva de fier la nivel hepatic;
• Ciroza hepatica;
• Carcinomul hepatic.

Icterul posthepatic

Icterul posthepatic, numit adesea si icter obstructiv sau icter mecanic, reprezinta o consecinta a unei obstructii extrahepatice (in afara ficatului), pe calea de excretie a bilei. Acest proces determina reintoarcerea bilirubinei conjugate (bilirubina directa) in fluxul sanguin si colorarea tegumentelor.

Principalele motive pentru care se produce icterul de cauza mecanica (obstructiva) includ:

• Obstructii intraluminale (in interiorul ductelor de excretie) - in general, aceste obstructii sunt determinate de calculi biliari (icter colestatic);
• Obstructii extraluminale (in afara ductelor de excretie) - de obicei, cancerul de cap de pancreas este principalul vinovat pentru acest tip de obstructie;
• Afectarea peretilor ductelor de excretie - de obicei, ca urmare a carcinomului de cai biliare.

Acest tip de icter este considerat a fi unul particular si, astfel, nu este inclus in clasificarea principala a tipurilor de icter. Acest motiv este datorat faptului ca icterul nou-nascutului este extrem de des intalnit in prima saptamana de viata, incidenta fiind aproximata la 60%, in randul nou-nascutilor la termen, si in jur de 80%, pentru cei nascuti prematur.

In general, acest tip de icter este inofensiv si trece de la sine, in decurs de maximum 2-3 saptamani, durata fiind adesea de doar o saptamana. Cauza aparitiei icterului nou-nascutului este dezvoltarea insuficienta a ficatului la nou nascut in raport cu nivelul producerii si distrugerii eritrocitelor in primele zile de viata (si, drept consecinta, capacitatea scazuta de procesare a bilirubinei in raport cu productia ei).

Cu toate ca acest tip de icter este o stare patologica tranzitorie si fara implicatii majore pentru copil, netratat corespunzator, poate conduce la aparitia unor complicatii nedorite. Astfel, icterul trebuie monitorizat constant, pana la momentul vindecarii.

Sindromul icteric se poate defini drept totalitatea manifestarilor clinice care sugereaza prezenta unui icter, fie el de cauza prehepatica, hepatocelulara sau posthepatica. Cu toate ca, in unele cazuri, icterul poate fi asimptomatic sau doar evidentiat prin prezenta coloratiei specifice a tegumentelor si sclerelor (icterul sclero-tegumentar), alteori, pot fi prezente simptome ce completeaza tabloul clinic si faciliteaza procesul diagnostic.

Astfel, printre simptomele care pot fi asociate icterului se intalnesc:

• Prurit (mancarimi);
• Dureri abdominale;
• Urina de culoare bruna;
• Scaun decolorat;
• Febra, frisoane si alte manifestari asemanatoare unei viroze respiratorii;
• Alte manifestari specifice bolii de fond care a determinat aparitia icterului.

Alte semne care se pot intalni sunt:

• Stelutele vasculare - reprezinta un tip particular de vascularizatie vizibila, focala si in forma de retea;
• Echimoze (vanatai);
• Eritem palmar - coloratia in rosu a tegumentelor de la nivelul palmelor.

Primul pas pe care medicul il va efectua este documentarea istoricului medical complet al pacientului, cu accent pe orice patologie care poate sugera o afectare hemolitica, hepatica sau posthepatica. Apoi, va continua cu examenul fizic local (abdominal), precum si general, cu scopul decelarii unor semne sugestive.

Pentru a putea pune un diagnostic de certitudine, este intotdeauna nevoie de confirmarea paraclinica a supozitiei de icter si de stabilirea a etiologiei acestuia.

Astfel, se vor utiliza anumite teste imagistice si de laborator, care includ:

• Testele de laborator - bilirubina serica (totala, directa si indirecta), enzimele hepatice (AST, ALT), albumina serica, fosfataza alcalina, gamaglutamiltranspeptidaza (GGT), profilul de coagulare, electroforeza, hemoleucograma completa, alte teste ce evidentiaza functia hepatica;

• Ecografia abdominala;
• Colangiopancreatografia cu rezonanta magnetica;
• Biopsia hepatica.

Odata stabilite diagnosticul de icter si cauza producerii lui, tratamentul va fi adaptat in functie de patologia de fond. Astfel, o schema terapeutica va putea fi compusa din una sau mai multe dintre urmatoarele:

• Tratament simptomatic;
• ERCP (colangiopancreatografia retrograda) - procedura endoscopica de identificare si inlaturare a obstructiei mecanice cauzate de calculii biliari;
• Tratament chirurgical - unde este necesar;
• Alte tipuri de tratament, adaptate patologiei de fond.

Astfel, icterul reprezinta o stare patologica a organismului, care poate lua mai multe forme clinice, poate avea mai multe cauze declansatoare si poate semnala diferite grade de severitate ale bolii de fond. Datorita coloratiei specifice, este un bun indicator al unei patologii nedescoperite, astfel accelerand prezentarea pacientului la medic si facilitand procesul diagnostic.

Bibliografie:

Icterul adultului https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/15367-adult-jaundice
Icterul nou-nascutului https://www.nhs.uk/conditions/jaundice-newborn/
Despre icterul nou-nascutului https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/infant-jaundice/symptoms-causes/syc-20373865
Cauze si simptomatologie https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/jaundice-in-children
Tipuri, diagnostic, tratament https://teachmesurgery.com/hpb/presentations/jaundice/