Cancerul osos

Pentru a intelege cancerul osos, este util sa intelegem putin despre tesutul osos normal.

Osul este cadrul de sprijin al corpului. Osul este alcatuit din 2 tipuri de tesut:

• Tesut osos compact sau tesutul cortical - cel mai dur tesut al corpului omului. Se afla la exteriorul osului si este acoperit de o membrana, numita periost, pe seama caruia osul creste in grosime.
• La  interiorul diafizei exista tesutul osos spongios (trabecular) - o structura relativ usoara, mai putin dura si rezistenta, care inconjoara un canal care strabate diafiza in lungimea ei, numit canal medular, in care se gaseste maduva hematogena cu rol in producerea elementelor figurate ale sangelui (eritrocite, leucocite, trombocite).
• Extremitatile osului lung (numit si os tubular), sunt numite epifize. Formate din 95% tesut osos spongios la interior si 5% tesut osos compact spre exterior. Intre epifiza si diafiza se afla cartilajul de crestere pe seama caruia osul lung creste in lungime. Cresterea va fi dinspre epifize spre diafiza.
• Suprafata de articulare a epifizei este formata dintr-un strat subtire de tesut cartilaginos hialin. Cartilajul se afla, de asemenea, la nivelul pieptului, unde coastele se unesc cu sternul si in parti ale fetei. Traheea, laringele si partea exterioara a urechii sunt alte structuri care contin cartilaj.

Osul in sine contine 2 tipuri de celule:

• Osteoblastul este celula din care se formeaza osul nou
• Osteoclastul este celula care dizolva osul vechi

Osul pare adesea ca si cum nu se schimba prea mult, dar este de fapt foarte activ. Osul nou se formeaza intotdeauna in timp ce osul vechi se dizolva.

In unele oase maduva este doar tesut gras. In alte oase este un amestec de celule grase si celule formatoare de sange. Celulele care formeaza sange produc globule rosii, celule albe din sange si trombocite. Exista si alte celule in maduva osoasa, cum ar fi celulele plasmatice si fibroblastele.

Din oricare dintre aceste celule osoase se poate dezvolta o forma de cancer.

Ca si in alte afectiuni oncologice, nu se cunoaste cauza exacta a majoritatii cancerelor osoase.

Exista doua tipuri de gene in interiorul celulelor noastre, care au de-a face cu multiplicarea si moartea celulara.

• Genele care promoveaza diviziunea celulara se numesc oncogene
• Genele care incetinesc diviziunea celulara sau fac ca celulele sa moara la momentul potrivit (apoptoza) sunt numite gene supresoare tumorale

Cancerele pot fi cauzate de mutatii mostenite sau dobandite ale ADN care fie activeaza oncogenele, fie inactiveaza genele supresoare tumorale. In multe cazuri, testarea genetica poate fi utilizata pentru a vedea daca cineva are una dintre aceste mutatii.

Tulburarile genetice. Un numar foarte mic de cancere osoase (in special osteosarcoame) par a fi ereditare si sunt cauzate de defecte ale anumitor gene.  

• De exemplu, o  mutatie a genei RB1 poate determina atat retinoblastomul - un cancer ereditar  ocular la copii, cat si sarcoame osoase sau ale tesuturilor moi
• Osteocondroamele multiple pot fi mostenite. Boala este produsa de o  mutatie in oricare dintre cele 3 gene EXT1 , EXT2 sau EXT3 si se poate asocia cu risc crescut de condrosarcoame.
• Encondromatoza multipla (encondromul este o tumoare benigna de cartilaj care creste in os), are un risc crescut de a dezvolta condrosarcoame.
• Cordoamele, mai frecvente in unele familii, par sa fie legate de modificari ale cromozomului 7, dar si de o alta boala mostenita numita scleroza tuberoasa.
• Boala Paget, o afectiune benigna, precanceroasa, afecteaza unul sau mai multe oase. Cancerul osos (de obicei osteosarcom) se dezvolta la aproximativ 1% dintre pacientii cu boala Paget, de obicei atunci cand sunt afectate multe oase.

Expunerea la radiatii ionizante in  doze mari, de exemplu dupa radioterapia folosita in scop oncologic, poate creste riscul formarii unui cancer osos primar in zona iradiata. Acest risc este mai mare la adultii tineri.

Mineralele radioactive, cum ar fi radiul sau strontiul, se pot acumula in oase si pot provoca, de asemenea, cancere osoase primare.

Transplantul de maduva osoasa a fost asociat cu cazuri de cancer la acest nivel.
Tipuri de tumori osoase maligne

Exista multe tipuri diferite de cancer osos primar. Unele sunt destul de rare.

• Osteosarcomul (numit si sarcom osteogen) este cel mai frecvent cancer osos primar. Incepe in celulele osoase si apare cel mai adesea la tineri cu varste cuprinse intre 10 si 30 de ani. Doar aproximativ 10% dintre cazurile de osteosarcom se dezvolta la persoanele de 60 si 70 de ani. Este mai frecvent la barbati decat la femei si se dezvolta preferential in oasele bratelor, picioarelor sau pelvisului.
• Condrosarcomul incepe in celulele cartilajului. Este al doilea cel mai frecvent cancer osos primar.  Este mai frecvent la femei si la adult, dupa varsta de 20 de ani.
• Tumora (sarcomul) Ewing este al treilea cel mai frecvent cancer osos primar si a doua cea mai frecventa forma de neoplasm osos la copii, adolescenti si adulti tineri. Este rar la adultii cu varsta peste 30 de ani. Tumorile Ewing apar cel mai adesea la persoanele albe.
• Histiocitomul fibros malign (MFH) incepe cel mai adesea in tesuturile moi (tesuturile conjunctive, cum ar fi ligamentele, tendoanele, grasimile si muschii) si mai rar in oase, mai ales la nivelul genunchilor sau bratelor; este cunoscut sub numele de sarcom pleomorf nediferentiat.  Afecteaza adultii de varsta mijlocie si seniorii.
• Fibrosarcomul se dezvolta mai des in tesuturile moi decat in oase. Fibrosarcomul apare de obicei la adultii varstnici si de varsta mijlocie. Oasele din picioare, brate si maxilar sunt cel mai adesea afectate.
• Tumora cu celule gigante a osului. Acest tip de tumoare osoasa primara are forme benigne si maligne. Forma benigna este cea mai comuna. Tumorile osoase cu celule gigantice afecteaza de obicei genunchii sau bratele adultilor tineri si de varsta mijlocie. Nu metastazeaza, dar dupa operatie se reface (recurenta locala). Cu fiecare recidiva, tumora devine mai probabil sa se raspandeasca in alte parti ale corpului.
• Cordomul Aceasta tumoare primara de os apare de obicei la baza craniului si a oaselor coloanei vertebrale, creste lent si are obiceiul sa recidiveze daca nu este complet rezecata. Afecteaza mai frecvent barbatii cu varsta peste 30 de ani.

Frecventa: La adulti, peste 40% dintre cancerele osoase primare sunt condrosarcoame. Urmeaza osteosarcoame (28%), cordoame (10%), tumori Ewing (8%) si histiocitom fibros malign / fibrosarcoame (4%). Restul cazurilor sunt mai multe tipuri rare de cancer osos.

La copii si adolescenti (cei cu varsta sub 20 de ani), osteosarcomul (56%) si tumorile Ewing (34%) sunt mult mai frecvente decat condrosarcomul (6%).

Metastazele osoase

Cancerul de oase, cel mai adesea, provine din alta parte. Acesta se numeste cancer metastatic si cel mai frecvent are ca origine o tumora avansata de san, prostata sau pulmonara. Cand celulele canceroase din os sunt privite la microscop, ele arata exact ca tesutul din care provin.

Nu arata sau actioneaza ca celule canceroase osoase, chiar daca sunt in oase, de aceea trebuie tratate cu medicamente care sunt utilizate pentru cancerul pulmonar.

Cancerele de sange

• Alte tipuri de cancer care sunt uneori numite „cancere osoase” incep in celulele formatoare de sange ale maduvei osoase - nu in osul propriu zis. Cel mai frecvent cancer care incepe la nivelul maduvei osoase si provoaca tumori osoase se numeste mielom multiplu. Un alt cancer care incepe la nivelul maduvei osoase este leucemia.
• Mielomul multiplu se dezvolta aproape intotdeauna in oase, dar nu este un cancer osos primar, deoarece incepe in celulele plasmatice ale maduvei osoase (partea interioara moale a unor oase). Desi provoaca distrugerea oaselor, nu este mai mult un cancer osos decat este leucemia. Uneori, mielomul poate fi gasit mai intai ca o singura tumora (numita plasmocitom ) intr-un singur os, dar de cele mai multe ori se va raspandi in maduva altor oase.

Stadiul unui cancer descrie cat de mult s-a extins cancerul in organism. Ajuta la determinarea gravitatii si a celui mai bun tratament.

Cancerele osoase sunt etapizate de la I (1) la IV (4). De regula, cu cat stadiul este mai mic, cu atat cancerul s-a raspandit mai putin.  

Cum este determinata etapa in care se afla cancerul?

Sistemul de stadializare cel mai des utilizat pentru cancerul osos este sistemul TNM al American Joint Committee on Cancer (AJCC) , care se bazeaza pe 4 informatii cheie:

• Dimensiunea Tumorii (T): Cat de mare este cancerul? Este in mai multe locuri din os?
• Raspandirea in Nodulii (ganglionii) limfatici (N): Are raspandire cancerul la ganglionii limfatici din apropiere?
• Metastaza in locurile indepartate (M): Cancerul s-a raspandit la plamani sau in alte oase, ficat, etc?
• Grade de cancer (G): Cat sunt de anormale celulele vazute la microscop?

Scara utilizata pentru clasificarea cancerului osos este de la 1 la 4. Cancerele de grad scazut (G1, 2) tind sa creasca si sa se raspandeasca mai lent decat cancerele de grad inalt (G3 sau G4).

• G1: celulele canceroase sunt bine diferentiate
• G2: celulele canceroase sunt mediu diferentiate
• G3: celulele canceroase sunt slab diferentiate
• G4: celulele canceroase sunt nediferentiate

Stadiul I

• Stadiul IA: tumora este de grad scazut (G1 sau G2) si mai mica de 8 cm (T1). Nu s-a extins la ganglioni limfatici sau la distanta (N0, M0).
• Stadiul IB: tumora este de grad scazut (G1 sau G2) si mai mare de 8 cm (T2). Nu s-a raspandit la nodulii limfatici si in alte organe, la distanta (N0, M0).

Stadiul II

• Stadiul IIA: tumora este de grad inalt (G3) si de 8 cm sau mai mica (T1). Nu s-a raspandit la niciun ganglion limfatic si in alte organe, la distanta (N0, M0).
• Stadiul IIB: tumora este de grad inalt (G3 sau G4) si mai mare de 8 cm (T2) Nu s-a raspandit la niciun ganglion limfatic si in alte organe, la distanta (N0, M0).

Stadiul III

• Stadiul III: exista mai multe tumori de grad inalt (G3 sau G4) in situsul osos primar (T3), raspandit la niciun ganglion limfatic si in alte organe, la distanta (N0, M0).

Stadiul IV

• Stadiul IVA: tumora are orice dimensiune sau grad si s-a raspandit in plamani (i) (orice G, orice T, N0 si M1a).
• Stadiul IVB: tumora are orice dimensiune sau grad si s-a raspandit la ganglionii limfatici (orice G, orice T, N1 si orice M), sau tumora are orice dimensiune sau grad si s-a raspandit la alt organ din apropierea plamanilor (orice G, orice T, orice N si M1b).

• Durerea, cel mai frecvent semn al cancerului osos
• Umflatura, deformare la nivelul osului, in zona dureroasa, poate sa nu apara decat saptamani sau luni mai tarziu
• Tulburari de mers
• Probleme la inghitire (disfagie) sau dificultati la respiratie (dispnee) apar in cancerele de la nivelul vertebrelor cervicale care comprima tesuturile de vecinatate prin cresterea tumorii in partea din spate a gatului
• Fracturi patologice
• Amorteala si furnicaturi sau chiar slabiciune - frecvent in cancerul din oasele coloanei vertebrale
• Pierderea in greutate si oboseala

Diagnosticul de cancer osos este suspectat pe baza simptomelor, examenului clinic si rezultatelor testelor imagistice, precum si testelor de sange care ar putea sugera ca o persoana are cancer osos.

Dar, in majoritatea cazurilor, medicii trebuie sa confirme acest lucru prin recoltarea unei probe de tesut tumoral biopsie.

Metastaza osoasa poate arata, de asemenea, ca un cancer osos primar.

Testele imagistice

Radiografia osoasa

• Majoritatea cancerelor osoase apar pe radiografiile osului.  
• radiografie toracica se face adesea pentru a vedea daca cancerul osos s-a raspandit in plamani.

Tomografii computerizate (CT)

• CT-urile sunt utile in stadializarea cancerului. Acestea ajuta sa vedem daca celulele tumorale s-au raspandit in plamani, ficat sau alte organe, precum si la diferiti ganglioni limfatici.
• CT poate fi, de asemenea, utilizat pentru ghidarea acului de biopsie intr-o tumoare. Aceasta se numeste biopsie cu ac ghidata CT.

Rezonanta magnetica nucleara (RMN)

• Examinarea RMN este adesea cel mai bun test pentru evaluarea conturului unei tumori osoase, dar si pentru vizualizarea creierului si maduvei spinarii.

Tomografii cu emisie de pozitroni (PET CT)

• Scanarile PET utilizeaza glucoza legata de un atom radioactiv. O camera speciala poate detecta radioactivitatea. Celulele canceroase absorb mult zahar radioactiv din cauza ratei lor ridicate de metabolism. Scanarile PET CT sunt utile in depistarea cancerului in intregul corp. Uneori pot ajuta sa se aprecieze natura benigna sau maligna a unei tumori.  

Biopsia

• Este singura modalitate de confirmare a naturii histologice a tumorii.
• Unele tipuri de tumori osoase pot fi diagnosticate din probe de biopsie cu ac, altele necesita probe mai mari (dintr-o biopsie chirurgicala) pentru a efectua diagnosticul corect.

Diagnosticul si tratamentul tumorilor osoase necesita o abordare multidisciplinara, care implica o colaborare apropiata a unei echipe de medici din diferite specialitati medicale. Vorbim de medici anatomopatologi, radiologi, chirurgi ortopezi, medici radioterapeuti si oncologi. Exista numeroase studii care demonstreaza ca depistarea din timp a tumorilor si abordarea terapeutica multidisciplinara a cazurilor ar putea imbunatati rezultatele si sansele de supravietuire la pacientii cu tumori osoase.

Managementul unei tumori osoase depinde de mai multi factori, cum ar fi tipul, dimensiunea si stadiul tumorii, istoricul familial si prezenta sau absenta unei predispozitii genetice.

Chirurgia - principala optiune si salvare, in majoritatea cancerelor osoase

In general, majoritatea tumorilor osoase benigne sunt tinute sub observatie, in timp ce tratamentul chirurgical reprezinta principala abordare terapeutica pentru tumorile osoase maligne.

Majoritatea tumorilor osoase sunt tratate, de obicei, printr-o interventie chirurgicala de tip curativ care le permite medicilor sa elimine cat mai mult sau in totalitate tumora.

Este vorba de excizia tumorala clasica, despre rezectii urmate de endoprotezari cu proteze de reconstructie tumorala, dar si de ablatia anumitor tumori prin radiofrecventa.

• Radioterapia este frecvent utilizata pentru tratarea cancerului osos si a altor forme de cancer. Implica utilizarea de radiatii X de inalta energie pentru a distruge celulele canceroase. Radioterapia poate distruge complet tumora, poate avea efect paliativ, diminuand durerea in cancerele avansate, poate reduce volumul tumoral sau are efect adjuvant, distrugand celulele restante post-interventie chirurgicala.
• Chimioterapia – foloseste citostatice pentru distrugerea celulelor canceroase. Chimioterapia este curativa sau poate favoriza eficienta altor terapii, cum ar fi radioterapia sau chirurgia. De asemenea poate incetini evolutia tumorala sau amelioreaza simptomele.

Prevenirea cancerului osos inseamna evitarea factorilor de risc si cresterea factorilor de protectie care pot fi controlati. Un regim de viata sanatos, sport zilnic, dieta care sa contina fructe si legume crude, peste, cereale are efect pozitiv asupra sistemului imunitar.

Desi prevenirea cancerului osos nu garanteaza ca cineva nu va dezvolta cancer osos, reduce riscul.

Este important sa identificam factorii personali de risc, cum ar fi anumite boli genetice, istoricul familial de cancer osos, istoricul personal de cancer, radioterapia administrata anterior sau transplantul de celule stem. Unele persoane sunt mai sensibile decat altele la factorii care pot provoca cancer osos.

Text: Dr. Cornelia Paraschiv, Senior Medical Editor