Artroscopia de glezna

Artroscopia de glezna este o interventiei chirurgicala minim-invaziva prin care se exploreaza articulatia gleznei, atat in scop diagnostic cat si terapeutic . Astfel, prin incizii milimetrice, se pot rezolva o gama larga de patologii articulare , de cauza traumatica sau cronica.

Patologia gleznei este diagnosticata in general dupa un examen clinic (consult ortopedic) amanuntit, cat si o serie de investigatii paraclinice (imagistice) – radiografii, echografie musculoscheletala, RMN sau examen CT.

In cazuri particulare, cand examinarea imagistica scapa diagnosticul , se poate explora articulatia cu un telescop (camera de filmat) cu care putem vizualiza direct toata articulatia. Odata confirmat diagnosticul, se poate rezolva leziunea in cursul aceleiasi interventii.

Putem diagnostica urmatoarele leziuni in urma unei artroscopii de glezna:

• Corpi liberi intraarticulari: fragmente de cartilaj desprinse ca urmare a unui traumatism (entorsa/fractura de glezna ) , care pot da dureri si blocaje articulare
• Leziuni de cartilaj: de cauza traumatica sau in contextul bolilor degenerative articulare
• Leziuni ligamentare: sechele cicatriceale ale ligamentelor care apar dupa entorse de glezna,si care blocheaza articulatia sau pun presiune pe cartilaje.

Exista o gama larga de patologii articulare care pot fi tratate artroscopic .

Glezna are doua compartimente, anterior si posterior, existand deci artroscopie de glezna anterioara sau posterioara, in functie de leziunile prezente.

Prin artroscopia de glezna anterioara putem trata urmatoarele afectiuni:

1. Sindroame de impingement anterior de glezna: sindrom care da durere pe fata anterioara a gleznei, blocaj articular , edem (umflatura) si limiteaza mobilitatea in timpul mersului sau urcatul/coboratul scarilor. Este cauzat de  aparitia unor osificari (osteofite) pe tibie sau a unui tesut inflamator cicatriceal (sinovita cronica) care blocheaza articulatia , fiind astfel necesara indepartarea chirurgicala a osificarilor sau cicatricelor.
2. Corpi liberi intraarticulari: fragmentele de cartilaj desprinse ca urmare a unor traumatisme sau boli congenitale (osteocondrita disecanta) care blocheaza articulatia si dau durere, necesitand extractia lor sau proceduri de regenerare lezionala (refacerea cartilajului).
3. Leziuni de cartilaj: daca leziunea este limitata la o zona care este abordabila prin artroscopie, se practica tehnici de regenerare de cartilaj sau reconstructie cu cartilaj artificial (matrice de colagen artificial prin tehnica AMIC sau injectare de filler lichid de colagen in defect)
4. Artrodeze de glezna cu suruburi: dupa fracturi de glezna sau calcaneu consolidate aberant, in care nu s-a refacut cartilajul si pacientul a dezvoltat artroza de glezna , se indica procedura numita artrodeza de glezna (tibioastragaliana sau subtalara) care consta in blocarea chirurgicala a articulatiei cu implanturi (suruburi de titan) pentru a reda pacientului mersul fara durere. Operatia clasica consta in abord deschis cu expunerea larga a articulatiei , crescand astfel complicatiile, riscul de infectie si sangerarea.

Modern, in cazuri selectionate, daca pacientul se prezinta la timp, operatia se poate face sub control artroscopic, pe incizii limitate percutan, sub control artroscopic si radiologic (fluoroscopie).

5. Afectiuni ale compartimentului posterior al gleznei: tendinita ahileana, bursita calcaneeana, maladie Haglund, sindromul de os trigonum

Artroscopia de glezna se efectueaza in blocul operator de catre chirurgul ortoped si echipa lui, impreuna cu medicul anestezist. Sub anestezie rahidiana (regionala) sau generala, chirurgul ortoped realizeaza cateva microincizii (portale artroscopice) la nivelul gleznei, care ii permit sa introduca in articulatie o camera de filmat (telescop sau artroscop, cu o dimensiune de 2.7-4 mm) cu care poate explora toate compartimentele articulare si vizualiza leziunile prezente. Dupa explorarea completa a articulatiei, se trece la partea terapeutica: tratarea leziunilor prezente, in functie de patologie.

Durata medie a interventiei este intre 30-90 minute , depasind intervalul de timp doar in cazuri foarte complicate cu reconstructii multiple sau daca se indica artroscopie dubla anterioara si posterioara. La finalul interventiei pacientul este monitorizat cateva ore in sectia de terapie intensiva, urmand ca apoi sa fie transferat la salon pe sectia de ortopedie. Dupa ce trece complet efectul anesteziei, pacientul se mobilizeaza cu ajutorul a 2 carje , mersul fiind cu sau fara sprijin pe picior, in functie de afectiunile tratate.

Riscurile sau posibilele complicatii ale artroscopiei de glezna sunt minime, si sunt comune altor interventii artroscopice (genunchi sau umar).

• Sangerare postoperatorie sau hemartroza: dupa curatarea leziunilor inflamatorii (sinovectomie) sau tehnici de regenerare de cartilaj, structurile articulare pot sangera excesiv, existand astfel posibilitatea acumularii in articulatie a unui hematom rezidual care se remite sub actiunea antiinflamatoriilor si a repausului. Uneori poate fi necesara la 7-10 zile efectuarea unei punctii evacuatorii.
• Redoarea articulara/artrofibroza: semnifica pierderea mobilitatii articulatiei si apare de obicei atunci cand pacientul nu face recuperare medicala/kinetoterapie adecvata sau tesuturile locale (tendoanele, ligamentele, capsula articulara) se hipertrofiaza /rigidieaza excesiv ca urmare a traumei chirurgicale.
• Tulburari de sensibilitate: dupa interventie poate aparea scaderea sau lipsa sensibilitatii cutanate la nivelul gleznei, ca urmare a afectarii ramurilor nervoase care asigura sensibilitatea tegumentara a gleznei si piciorului. De obicei sunt tranzitorii, insa perioada de revenire a sensibilitatii poate dura 3-4 luni.
• Tromboza venoasa profunda: semnifica aparitia in sistemul venos profund al gambei de cheaguri care se pot forma dupa operatie, fiind o complicatie foarte rara dupa artroscopia de glezna (sub 1%). Pentru a minimiza acest risc, se instituie terapie antitrombotica profilactica pentru 7-14 zile, in functie de caz.
• Infectie: sub 0.5%, daca este diagnosticata la timp nu lasa sechele articulare, fiind uneori necesara o reinterventie artroscopica prin care se spala articulatia si se curata inflamatia locala (lavaj artroscopic, debridaj).

Odata stabilita indicatia de artroscopie, pacientul trebuie sa urmeze un protocol /circuit preoperator care consta in efectuarea unui pachet de analize de sange (hemoleucograma, teste de coagulare, probe inflamatorii), consulturi interdisciplinare suplimentare in functie de fiecare caz si de bolile asociate (medicina interna, cardiologie ) si consultul preanestezic (vizita la medicul anestezist si stabilirea tipului de anestezie). Deasemenea, pentru a reduce semnificativ riscul de infectie, se testeaza daca pacientul are o infectie tegumentara sau in sfera ORL(teste de screening MRSA/BLSE).

Imediat postoperator, dupa ce trece efectul anesteziei, pacientul este instruit sa se mobilizeze, se poate ridica din pat si incepe sa mearga cu 2 carje, cu sau fara sprijin pe glezna operata in functie de patologia pentru care s-a intervenit. A doua zi de la operatie incepe programul de kinetoterapie pe sectie, urmand a continua recuperarea medicala in centru specializat de fiziokinetoterapie.

Recuperarea este rapida, incepe imediat postoperator, durerile fiind mult reduse datorita inciziilor minime.

Recuperarea consta in derularea unui program de fiziokinetoterapie, se fac 3-5 sedinte pe saptamana, in medie 4-6 saptamani, in cazurile complexe se poate prelungi pana la 3 luni de zile.

Activitatile fizice usoare cu impact redus pe articulatii (inot, bicicleta stationara, exercitiile cu benzi elastice sau aparate/ pot fi reluate la 3-4 saptamani , cele cu impact sau sarituri /schimbari de directie (alergat, fotbal, tenis, baschet, antrenamente crossfit) se pot relua dupa 2-3 luni de zile.

hirurgia clasica, deschisa, presupune expunerea articulatiei prin sectionarea unor elemente cheie (capsula articulara, muschi, tendoane , uneori osteotomii, adica taierea osului cu refixarea ulterioara) care dau stabilitate gleznei. Astfel creste riscul de sangerare perioperatorie (in timpul operatiei) si postoperatorie, riscul unei infectii, instabilitatea secundara (ligamentele odata taiate si resuturate isi pot pierde tensiunea) sau artrofibroza (articulatia intepeneste din cauza leziunilor cicatriceale de refacere).

Artroscopia se face prin taieturi milimetrice, deoarece toate instrumentele de lucru au dimensiuni < 1 cm diametru, astfel incat nu este necesara expunerea larga a articulatiei, riscul de contaminare este minim , sangerarea este minima , vasele putand fi coagulate prin vizualizarea directa cu telescopul, care mareste structurile de 20X-30X astfel incat chirurgul poate vedea „ca printr-o lupa” elemente pe care ochiul liber nu le poate percepe.

Tendoanele si ligamentele se ocolesc deoarece inciziile se fac paralel cu acestea si nu „prin ele”, iar vasele si anumiti nervi se vizualizeaza prin transiluminare, putand astfel fi protejate.

In spitalul Ponderas Academic Hospital, Departamentul Ortopedie si Traumatologie Sportiva este primul Centru de Excelenta in Chirurgia Ortopedica acreditat SRC (Surgical Review Corporation – organizatie recunoscuta international, lider mondial in promovarea sigurantei, eficacitatii si eficientei ingrijirilor chirurgicale) din tara. Aceasta acreditare nu este intamplatoare, exista cadrul institutional care ne permite sa avem o abordare multidisciplinara a pacientului, fiecare caz fiind discutat de o echipa de medici (chirurgul ortoped, medic anestezist, medic de recuperare medicala) care stabilesc schema de tratament optim, modalitatile optime pentru controlul durerii si programul de recuperare postoperatorie.

Deasemenea, toate investigatiile imagistice si analizele de laborator recomandate se fac in acelasi centru, se elaboreaza un dosar electronic al pacientului, astfel incat toate investigatiile pot fi accesate oricand, de fiecare medic in parte.