Boala de reflux gastroesofagian (BRGE)

Simptomele considerate caracteristice pentru BRGE sunt senzatia de arsura care apare retrosternal (in “capul pieptului”) si care este medical denumita pirozis, si senzatia de intoarcere a alimentelor din stomac catre gura, dar fara a varsa, si care poarta medical numele de regurgitatie. Astfel, identificarea a cel putin doua episoade deranjante de pirozis intr-o saptamana, sunt suficiente de cele mai multe ori pentru a indica prezenta BRGE.

Atentie, pirozisul poate insa sa apara si fara ca acest lucru sa insemne boala de reflux gastroesofagian, facand parte din sindromul dispeptic care se poate manifesta intr-o serie de alte conditii (alimentatie necorespunzatoare, gastrita, ulcer, afectiuni tumorale, afectiuni ale colecistului). Tinand cont de acest aspect este absolut necesar ca medicul sa evalueze pacientul si sa identifice cauza simptomatologiei.

Perturbarea  „traseului alimentar”

Pentru a intelege ce se intampla in BRGE este absolut necesar sa explicam cateva elemente de anatomie si fiziologie. In actul hranirii, dupa ce alimentele sunt mestecate si inghitie acestea trec printr-un tub care se numeste esofag si care face legatura intre gura si stomac. La trecerea dintre esofag si stomac se gaseste sfincterul esofagian inferior care este un inel muscular care functioneaza ca o valva, permitand alimentelor solide sau lichide sa treaca in stomac, dar fara sa le mai permita sa se intoarca pe traseul pe care l-au parcurs. Mai departe, alimentele parasesc stomacul printr-un alt sfincter care se numeste pilor si care este limita dintre stomac si duoden.

Astfel,  perturbarea  din diferite motive a acestui „traseu alimentar” poate avea drept consecinta aparitia refluxului. Deci, vorbim de aparitia unor probleme, disfunctionalitati (nu mai functioneaza bine) ale mai multor componente, care in mod normal asigura o “bariera antireflux” (impiedica intorcerea continutului gastric). Sunt implicate:

• Peristaltica esofagiana slaba - esofagul nu mai  impinge alimentele adecvat catre stomac
• Sfincterul esofagian inferior ineficient – care nu se inchide bine sau se relaxeaza mai des permitand asfel intorcerea continutului gastric in esofag
• Evacuarea gastrica slaba - stomacul nu se goleste de continut  

Aceste conditii determina aparitia refluxului gastric in esofag cu iritatia si inflamatia acestuia (esofagita) si implicit aparitia simptomatologiei.

Hernia hiatala

O alta cauza este prezenta herniei hiatale. Diafragmul este muschiul care se gaseste intre torace si abdomen, si care in mod natural are o gaura prin care trece esofagul. Daca aceasta  fereastara  se mareste si nu mai strange bine esofagul, atunci  este permisa deplasarea permanenta sau intermitenta a stomacului  in torace. Aceasta situatie se numeste hernie hiatala si favorizeaza aparitia bolii de reflux gastro-esofagian. Herniile hiatale sunt frecvent intalnite mai ales la pacientii supraponderali sau cu obezitate. Pana la 50% dintre cei cu obezitate au hernii hiatale!

Printre factorii de risc ai bolii de reflux gastroesofagian se numara:

• Consumul de alcool
• Obezitatea
• Sarcina
• Fumatul
• Consumul unor alimente precum: citrice, ciocolata, bauturi cu cofeina, grasimi, prajeli, ceapa si usturoi, arome mentolate, condimente, mancaruri care au in componenta rosii, cum este sosul de spaghetti, pizza, ardeii iuti
• Administrarea unor medicamente, printre care aspirina, diazepam, estrogen, progesteron

Principalele simptome tipice ale bolii de reflux gastroesofagian sunt arsurile retrosternale (pirozis) si regurgitatiile. Senzatia de arsura apare adesea dupa masa si se poate agrava noaptea.  Pozitia orizontala a corpului poate accentua refluxul. Totusi, la unele persoane, boala este prezenta fara a se manifesta prin arsuri. In schimb, apar simptome necaracteristice precum durerea in piept, raguseala (mai ales dimineata) si dificultatile de inghitire, balonarea. BRGE poate, de asemenea, sa se manifeste prin tuse uscata si respiratie urat mirositoare.

Cand trebuie sa consulti medicul

Programeaza-te la o consultatie daca:

• Ai simptome frecvente sau severe de boala de reflux gastroesofagian
• Iei medicamente fara reteta contra arsurilor gastrice si fara eficienta mai mult de doua ori pe saptamana.

Mergi cat mai repede la camera de garda daca ai dureri in piept, mai ales daca apar si dificultate in respiratie, durere la nivelul bratelor sau maxilarului. Acestea pot fi semne ale unui infarct de miocard.

Netratata, boala de reflux gastroesofagian poate determina aparitia unor complicatii serioase. Inflamatia continua a esofagului data de acidul gastric poate cauza ulceratii, sangerari si mai tarziu in evolutie stenozari (ingustari ale esofagului cu trecerea dificila a alimenetelor). De asemenea, eroziunea mucoasei esofagiene poate duce la aparitia dificultatilor de inghitire. Unele persoane pot dezvolta esofagul Barrett, afectiune in care mucoasa esofagiana se modifica, avand un aspect asemanator cu mucoasa intestinului subtire si care predispune la aparitia cancerului. Unele studii au aratat ca astmul bronsic, tusea cronica si fibroza pulmonara pot fi agravate sau chiar cauzate de boala de reflux gastroesofagian.  

Medicul poate pune diagnosticul de boala de reflux gastroesofagian in urma consultului clinic,  pe baza simptomelor si a istoricului tau medical. Exista si situatii in care exista boala de reflux cu afectarea esofagului, dar fara simptomatologie. Acest lucru este mai frecvent intalnit la pacientii supraponderali. Pentru a confirma acest diagnostic, dar si pentru a verifica existenta unor posibile complicatii, medicul iti va recomanda:

• Endoscopia digestiva superioara. Este o procedura prin care se vizualizeaza esofagul, stomacul si duodenul cu ajutorul endoscopului, un tub lung, flexibil si subtire, care are in varf o sursa de lumina si o camera video. Prin endoscopia digestiva superioara, se pot detecta inflamatia esofagului (esofagita) si alte complicatii. In cadrul procedurii, se pot preleva si probe de tesut pentru biopsie.
• Monitorizarea pH-ului esofagian. Un cateter subtire si flexibil se introduce printr-o nara pana la nivelul esofagului. Cateterul este prevazut cu un senzor care monitorizeaza cand si cat de mult continut gastric urca in esofag.   
• Manometria esofagiana masoara contractiile musculare ritmice din esofag in timpul inghitirii. Mai ales activitatea sfincterului esofagian inferior, localiat intre esofag si stomac, cu rol de valva.
• Radiografia eso-gastro-duodenala cu bariu: se realizeaza dupa consumul unui lichid albicios (bariu) care umple mucoasa tubului digestiv si simuleaza traseul alimentelor. Aceasta substanta permite medicului sa vizualizeze anatomia si functia  esofagului, stomacului si intestinului subtire.

Daca ai arsuri gastrice sau alte simptome specifice bolii de reflux gastroesofagian de ceva vreme, ar trebui sa te programezi la o consultatie la un medic cu specializare in medicina interna sau in gastroenterologie. Dupa stabilirea diagnosticului de BRGE, medicul iti va recomanda, pentru inceput, adoptarea unor masuri care tin de stilul de viata si administrarea unor medicamente. Daca dupa minim 8 saptamani de tratament  nu observi o imbunatatire a simptomelor, medicul iti va reevalua situatia si reconsidera tratamentul (schimbarea medicatiei sau chiar interventia chirurgicala in situatia unui substrat chirurgical).

Masurile care tin de stilul de viata 

• Renuntarea la fumat
• Evitarea consumului de alcool
• Pierderea in greutate, daca este nevoie
• Consumul unor portii mai mici de mancare
• Evitarea asezarii in pozitia culcat in primele 3 ore dupa ce ai mancat
• Ridicarea pernelor la 15-20 cm – este nevoie de materiale mai tari asezate sub perna (cum ar fi lemnul); adaugarea altor perne nu ajuta.

Tratament medicamentos

Printre medicamentele prescrise, se numara:  

• Antiacidele (neutralizeaza acidul gastric) – Rennie, Maalox – efectul lor dureaza putin
• Medicamente care reduc productia de acid (antagonistii receptorilor H2) – Ranitidina, Famotidina -  au efect mai lung decat antiacidele
• Medicamente care blocheaza productia de acid (inhibitori ai pompei de protoni) – Omez, Nexium, Controloc - sunt mai eficienti decat antagonistii receptorilor H2
• Medicamente care intaresc sfincterul esofagian inferior si care favorizeaza golirea mai rapida a stomacului (prokinetice) – Metoclopramid, Domperidona

Tratament chirurgical

Daca modificarile ce tin de stilul de viata si medicamentele nu sunt suficiente pentru a trata boala de reflux gastroesofagian sau daca se asociaza cu hernia hiatala, medicul chirurg  va recomanda in urma unei evaluari  amanuntite interventia chirurgicala  antireflux, care poate fi fundoplicatura laparoscopica sau procedeu chirurgical bariatric.

Fundoplicatura laparoscopica

Tratamentul chirurgical standard pentru boala de reflux gastroesofagian este fundoplicatura pe cale laparoscopica (miniminvaziva). Exista mai multe tehnici chirurgicale pentru realizarea acestei valve – Nissen, Toupet, Dor.  In cadrul acesteia, se consolideaza sfincterul esofagian inferior prin realizarea unei valve din peretii stomacului infasurati in jurul esofagului terminal. Acest lucru are ca efect prevenirea refluxului gastric in esofag prin cresterea eficientei sfincterului esofagian inferior.    

Gastric bypass

In situatia unor leziuni esofagiene avansate sau daca refluxul este intretinut de o greutate corporala importanta, atunci operatia care o sa controleze foarte bine refluxul si o sa elimine prin factorul predispozant - obezitatea,  este reprezentata de interventia chirurgicala bariatrica de tipul gastric bypass Roux-en-Y efectuata  pe cale laparoscopica.

• Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) apare cand sfincterul esofagian inferior nu se inchide corespunzator, iar continutul gastric reflueaza in esofag.
• Se manifesta prin arsuri retrosternale (pirozis) si regurgitatii acide.
• Boala de reflux gastroesofagian este diagnosticata prin simptomatologie, endoscopie digestiva superioara, monitorizarea pH-ului esofagian, manometrie esofagiana si radiografie eso-gastro-duodenala  cu bariu.
• Netratata, boala poate determina complicatii precum ulceratii, stenoze, esofag Barrett si chiar cancer esofagian.
• In prima etapa, se recomanda modificarea stilului de viata.
• Tratamentul include medicamente si proceduri chirurgicale de preferat pe cale laproscopica (fundoplicatura Nissen, Toupet, Dor, gastric bypass Roux en Y).

• Noteaza-ti intrebarile pe care vrei sa le adresezi medicului.
• Urmeaza indicatiile medicului.
• Noteaza diagnosticul si tratamentul recomandat de medic.
• Intreaba medicul daca boala poate fi tratata si prin alte terapii.
• Afla cand si de ce medicul recomanda tratamentul chirurgical.
• Noteaza data si ora urmatoarei programari.
• Afla daca poti lua legatura cu medicul si in afara orelor de program, in cazul in care vei avea nevoie.

Consultant medical: Dr. Ionut Hutopila, medic specialist chirurgie generala, Ponderas Academic Hospital

• www.hopkinsmedicine.org
• www.mayoclinic.org