Vertijul

Sunt descrise doua forme de vertij: central si periferic.

• Vertijul periferic este cel mai frecvent tip de vertij (80% dintre cazuri) si este produs de afectiuni ale urechii interne, care controleaza echilibrul.
• Vertijul central este provocat de o boala sau o leziune de la nivel cerebral (20% dintre cazuri).

Vertijul este, de obicei, cauzat de tulburari ale urechii interne si creierului care sunt implicate in mentinerea echilibrului:

• Urechea interna
• Trunchiul cerebral si cerebelul
• Tracturi nervoase care leaga urechea interna de trunchiul cerebral si cerebel

Urechea interna contine organul vestibular (cel al echilibrului) care cuprinde utricula, sacula si cele trei canale semicirculare membranoase. Acestea permit corpului sa simta pozitia si miscarea.

Informatiile de la urechea interna sunt trimise la creier prin nervul 8 cranian, numit si vestibulocohlear, implicat atat in mentinerea echilibrului cat si in auz. Aceste informatii sunt procesate in trunchiul cerebral, care ajusteaza postura, si in cerebel, care coordoneaza miscarile, pentru a oferi un sentiment de echilibru. O tulburare in oricare dintre aceste structuri poate provoca vertij.

Tulburarile urechii interne cauzeaza uneori si scaderea auzului si/sau tiuit in ureche (tinitus).

Problemele urechii interne, care afecteaza echilibrul, sunt cele mai frecvente cauze ale vertijului periferic:

Vertijul pozitional paroxistic benign (VPPB). Apare atunci cand particulele mici de calciu sunt dislocate din locatia lor normala si se acumuleaza in urechea interna, la nivelul unui canalicul semicircular, trimitand semnale false centrilor nervosi despre miscarile capului si ale corpului in raport cu gravitatia. Frecventa creste cu varsta si se trateaza in cabinetul medicului de familie.

Fiecare parte a numelui descrie o parte cheie a acestei afectiuni:

• Benign inseamna ca nu este foarte grav. Viata ta nu este in pericol.
• Paroxistic inseamna ca apare brusc, dureaza putin si trece rapid.
• Pozitional inseamna ca anumite posturi sau miscari ale capului declanseaza criza.

Boala Meniere. Aceasta este o tulburare a urechii interne despre care se crede ca este cauzata de acumularea de lichid si schimbarea presiunii in ureche. Poate provoca episoade de vertij impreuna cu tiuit in urechi (acufene) si pierderea auzului.

Nevrita vestibulara sau labirintita este o problema a urechii interne, de obicei legata de infectie (de obicei virala). Infectia provoaca inflamatie in urechea interna in jurul nervilor care sunt importanti pentru a ajuta corpul sa simta echilibrul.

Fistula perilimfatica se poate datora unei leziuni la cap sau unei schimbari bruste a presiunii, cum ar fi cea produsa de scufundari.

Sindromul de dehiscenta a canalului semicircular superior (SSCDS) se poate datora unei defectiuni a unei parti osoase a unui canal care transporta fluide in urechea interna.

Leziuni ale timpanului, urechii interne.

Vertijul central este cauzat de o boala sau o leziune a creierului, cum ar fi:

Leziuni cerebrale (trunchi cerebral, cerebel) sau de baza de craniu

• Boala sau infectie (meningoencefalite, etc)
• Tumoare a nervului vestibulocohlear ( schwannom vestibular)
• Scleroza multipla
• Migrene
• Tumori cerebrale care afecteaza trunchiul cerebral sau cerebelul
• Accident vascular cerebral care afecteaza trunchiul cerebral
• Atacuri ischemice tranzitorii („mini” accidente vasculare cerebrale care dureaza scurt timp si nu provoaca daune permanente)
• Unele tipuri de medicamente, droguri, consum de alcool
• Uneori cauza este necunoscuta

Migrena vestibulara este din ce in ce mai recunoscuta ca o cauza comuna a ametelilor cu vertij. Acest tip de migrena apare cel mai adesea la persoanele care au antecedente sau istoric familial de migrene. Oamenii au adesea dureri de cap cu vertij. Unii au alte simptome asemanatoare migrenei, cum ar fi vad lumini intermitente (fosfene), sunt foarte sensibili la lumina si sunet. Unii pot avea, de asemenea, pierderea auzului, dar nu este un simptom comun.

Vertij pozitional paroxistic benign poate aparea spontan, fara motiv.

• Este mai frecvent la persoanele in varsta din cauza uzurii urechii interne.
• Femeile au mai multe sanse de a-l face comparativ decat barbatii.
• La persoanele sub 50 de ani, traumatismele craniene sunt cea mai frecventa cauza a VPPB.
• Mentinerea capului in aceeasi pozitie pentru o lunga perioada de timp la cabinetul dentistului sau la coafor, de exemplu, este un alt factor precipitant
• Exercitii aerobice de mare intensitate
• Mersul cu bicicleta pe trasee accidentate

Simptome in vertijul periferic

Greata si varsaturile, transpiratia si problemele cu urechile sunt toate simptome comune care pot aparea simultan cu vertijul.

Daca vertijul periferic este cauzat de o infectie a urechii interne sau de o boala, este posibil sa ai o oarecare durere sau o senzatie de plenitudine in ureche.

In labirintita si boala Meniere, pe langa vertij pot aparea pierderea auzului si tinitus (tiuit al urechilor) la una sau ambele urechi.

Exista cateva caracteristici comune ale vertijului periferic care pot ajuta medicul sa puna un diagnostic. Vertijul care incepe fara avertisment si se opreste la fel de repede, este mai probabil sa fie vertij periferic.

Uneori apar niste miscari ale ochilor involuntare (nistagmus). Aceasta miscare poate disparea atunci cand incerci sa iti fixezi vederea pe un punct fix. De asemenea, tinde sa apara doar in primele zile de simptome de vertij si apoi dispare.

Simptome in vertijul central

In timp ce episoadele de vertij periferic sunt de scurta durata, vertijul central apare adesea fara avertisment si poate dura perioade lungi de timp. Episoadele sunt, in general, mult mai intense decat cele periferice si este posibil sa nu poti sta in picioare sau sa mergi, fara ajutor.

Miscarea necontrolata sacadata a ochilor (nistagmus) este intalnita in ambele tipuri de vertij. Dar in vertijul central, aceasta miscare a globilor oculari dureaza mai mult (de la saptamani pana la luni in timpul episoadelor de vertij) si nu dispare atunci cand ti se cere sa te concentrezi pe un punct fix.

Problemele de auz asociate mai mult afectiunilor urechii interne sunt rare in cazul vertijului central.

Dar alte simptome - cum ar fi dureri de cap, slabiciune sau dificultati la inghitire sau vorbire - sunt frecvente in vertijul central.

Un accident vascular cerebral poate declansa nu numai vertij, ci si disartrie (vorbire tulbure), ataxie (probleme de miscare), slabiciune si amorteala/furnicaturi. Ar trebui acordat imediat ajutor de urgenta.

Suna imediat medicul daca esti ametit sau:

• Se instaleaza o durere de cap noua sau severa.
• Ai febra.
• Vezi dublu sau nu vezi deloc.
• E greu sa vorbesti.
• Cazi sau nu poti merge.

Persoanele care au semne de avertizare, cele ale caror simptome sunt severe sau au fost continue de peste o ora si cele cu varsaturi trebuie sa mearga imediat la spital.

Persoanele care au avut un singur episod scurt (mai putin de 1 minut), usor, fara alte simptome, pot alege sa astepte si sa vada daca au un alt episod.

Pe langa semnele de avertizare, caracteristicile importante despre care intreaba medicii includ severitatea simptomelor (persoana a cazut sau a lipsit de la munca), prezenta varsaturilor si/sau tiuitului in urechi, daca simptomele apar si dispar sau au fost continue si posibil declansatorii simptomelor (de exemplu, schimbarea pozitiei capului, stres, migrena, etc).

In timpul examenului clinic, examinarile urechii, oculare si neurologice sunt deosebit de importante. Auzul este testat, iar urechile sunt examinate pentru anomalii ale urechii interne si ale timpanului. Ochii sunt verificati pentru miscari anormale, cum ar fi nistagmus.

Pierderea auzului sau tiuit in urechi (tinitus) sugereaza ca oamenii pot avea o tulburare a urechii interne.

Nistagmusul sau miscarile oculare sacadate, necontrolate sugereaza o tulburare care afecteaza urechea interna sau diverse conexiuni nervoase din trunchiul cerebral. In nistagmus, ochii zvacnesc rapid si repetat intr-o directie si apoi revin mai incet la pozitia initiala.

Medicii incearca in mod deliberat sa declanseze nistagmusul daca pacientul nu il prezinta spontan, deoarece directia in care se misca ochii si durata sa ii ajuta sa diagnosticheze cauza vertijului.

In timpul manevrei de inducere a nistagmusului, miscarile oculare pot fi inregistrate cu ajutorul unor electrozi plasati in jurul fiecarui ochi (electronistagmografie) sau printr-o camera video atasata unor ochelari cu lentile Frenzel (electronistagmografie video sau videonistagmografia). Dintre investigatiile vestibulare (in prezent foarte numeroase), cea mai importanta pentru diferentierea vertijului periferic de cel central este videonistagmografia realizata cu ochelarii speciali cu camera video.

Daca nu apare nistagmusul, medicii apeleaza la alte manevre cum ar fi testarea calorica (introducerea de apa rece ca gheata in canalul urechii) si schimbarea rapida a pozitiei capului persoanei (manevra Dix-Hallpike ).

In unele cazuri este necesar un examen neurologic complet care sa cuprinda testele de evaluare a mersului, echilibrului si coordonarii, cum ar fi:

Testul Romberg: Medicul iti va cere sa stai cu bratele langa corp si picioarele alaturate si iti va cere sa inchizi ochii. Daca pozitia devine instabila cand inchizi ochii, acesta ar putea fi un semn al unei probleme a sistemului nervos central.

Testul lui Fukuda-Unterberger: Medicul va cere sa marsaluiesti la fata locului timp de 30 de secunde cu ochii inchisi. Daca te rotesti intr-o parte, aceasta poate indica o leziune in labirintul urechii interne, care ar putea provoca vertij periferic.

Persoanele cu semne de alarma sau de lunga durata necesita de obicei imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) si substanta de contrast (gadoliniu).

Daca pacientul prezinta si simptome auditive (scadere de auz, presiune in urechi, tinitus) trebuie efectuat si bilantul audiologic (imitanta acustica, otoemisiuni acustice, audiometrie tonala etc).

Uneori se fac teste vestibulare cuprinzatoare. Pe langa videonistagmografia (inregistrarea computerizata si analiza miscarilor oculare anormale), testarea scaunului rotativ (cautarea miscarilor oculare anormale in timp ce stati pe un scaun care este rotit) si testarea potentialului miogen evocat vestibular, electrocohleografie. Aceste teste sunt efectuate de obicei de medici care sunt specializati in ingrijirea urechii (otolaringologi).

Tratamentul este specific factorilor declansatori si se administreaza numai la indicatia medicului curant.  In anumite situatii vertijul este autolimitat (dispare fara interventie terapeutica).

Infectiile urechii interne de origine bacteriana insotite de vertij beneficiaza de tratament antibiotic, in timp ce cauzele neurologice au indicatie terapeutica specifica (chirurgicala in cazul tumorilor cerebrale, medicatie specifica atacului vascular cerebral, evacuarea hematoamelor post traumatism craniocerebral).

Vertijul cauzat de tulburari ale urechii interne, cum ar fi boala Meniere, labirintita, vertijul asociat migrenei sau nevrita vestibulara pot fi adesea ameliorate cu medicamente benzodiazepine, cum ar fi diazepam sau lorazepam. Medicamentele antihistaminice, cum ar fi meclizina, sunt o alternativa.

Boala Meniere este cel mai bine gestionata de un otolaringolog cu pregatire in managementul acestei tulburari cronice.

Vertijul la persoanele cu vertij pozitional paroxistic benign este tratat cu manevra Epley (o manevra a capului) efectuata de un medic experimentat.

La persoanele cu migrene se recomanda instituirea unei terapii antimigrenoase.

Daca vertijul persista o perioada lunga de timp, unii oameni beneficiaza de kinetoterapie pentru a-i ajuta sa faca fata simtului de echilibru perturbat.

Terapeutii pot recomanda si strategii precum:

• Evitarea miscarilor care pot declansa ameteli, cum ar fi privirea in sus sau aplecarea in jos
• Depozitarea articolelor la niveluri usor de atins
• Ridicarea lenta de pe scaun sau pat
• Practicarea unor exercitii care combina miscarile ochilor, ale capului si ale corpului pentru a ajuta la prevenirea ametelilor
• Kinetoterapia sau terapia de reabilitare vestibulara (o forma specializata de kinetoterapie care vizeaza simptomele disfunctiei vestibulare periferice si centrale)

Evitarea factorilor declansatori cum sunt stresul si calatoriile lungi cu masina, vaporul, avionul sau trenul pot fi utile pentru prevenirea vertijului, iar in cazul in care deplasarile nu pot fi evitate poate fi benefica administrarea de antiemetice.

Vertijul paroxistic pozitional benign

O forma specifica si frecvent intalnita in cabinetele medicilor este vertijul paroxistic pozitional benign. Majoritatea episoadelor de VPPB sunt declansate de o schimbare a pozitiei capului - de obicei, intoarcerea capului pe perna la prima trezire dimineata sau inclinarea capului inapoi pentru a ajunge la un raft inalt.

Se dezvolta de obicei atunci cand particulele de calciu, in mod normal incorporate intr-o parte a urechii interne (utricul si sacula) sunt deplasate in alta parte a urechii interne (cel mai frecvent canalul semicircular posterior).

In urechea interna se afla aparatul vestibular care contine niste structuri ca niste vezicule (utricula, sacula) si trei canale semicirculare, care ajuta la echilibru. Canalul posterior, spre deosebire de canalul superior si canalul lateral, este in cea mai buna pozitie pentru a recepta majoritatea particulelor libere prin gravitatie in timpul noptii. Pe masura ce se colecteaza, formeaza un namol cretos care exagereaza miscarea fluidului in canal atunci cand capul isi schimba pozitia. Rezultatul este suprastimularea receptorilor nervosi din interiorul canalului posterior, creand o falsa senzatie de miscare sau rotire.

Particulele pot fi deplasate din utricula si sacula in canalicul pe masura ce oamenii imbatranesc. Sau, deplasarea poate fi cauzata de:

• Infectii ale urechii
• Leziuni ale capului sau urechii
• Repaus prelungit la pat
• Chirurgie la ureche
• Alte tulburari ale urechii interne (cum ar fi boala Meniere )
• Posibil blocare a unei artere a urechii interne

VPPB poate fi infricosator si inconfortabil, dar de obicei este inofensiv si dispare de la sine sau cu exercitii simple.

Simptomele VPPB sunt aproape intotdeauna precipitate de o schimbare a pozitiei capului, cum ar fi coborarea din pat sau aplecare pentru a ridica ceva sau intoarcerea de pe o parte pe alta. Unii oameni se simt ametiti si nesiguri cand privesc in sus, ridicand capul. O aparitie intermitenta a acestor simptome este frecventa. Fiecare episod de vertij dureaza doar cateva secunde pana la minute. Oamenii pot avea multe episoade in decurs de cateva zile pana la saptamani, dupa care episoadele dispar treptat de la sine.

Simptomele care acompaniaza vertijul pot fi greata, varsaturi si un anumit tip de miscare sacadata a ochilor numita nistagmus. Nu apare pierderea auzului sau zgomotul in urechi (tinitus).

Desi simptomele nu sunt periculoase, ele pot duce la caderi sau alte accidente daca apare un episod in timp ce o persoana se afla intr-o situatie posibil nesigura, cum ar fi conducerea unei masini.

• Manevra Dix-Hallpike
• Uneori teste imagistice

Diagnosticul VPPB se bazeaza pe o descriere a simptomelor si a circumstantelor in care acestea apar.

De obicei, testul folosit este manevra Dix-Hallpike. In timpul manevrei Dix-Hallpike:

• Persoana sta pe masa de examinare cu capul intors la 45 de grade spre dreapta.
• Apoi se intinde pe spate, astfel incat capul sa ramana intors la 45 de grade si sa atarne peste masa de examinare cu aproximativ 20 de grade.
• Exista o intarziere de aproximativ 5 pana la 10 secunde (numita latenta) inainte de aparitia vertijului si a nistagmusului, dar intarzierea poate fi de pana la 30 de secunde.
• Simptomele dureaza 10 pana la 30 de secunde, apoi scad in intensitate si dispar (numita oboseala).

Mentinerea privirii pe o singura locatie (fixare vizuala) poate scurta sau chiar desfiinta nistagmusul, astfel incat manevra se face in mod ideal prin purtarea de lentile Frenzel (care fac imposibila fixarea privirii asupra unui obiect).

Daca manevra se repeta de mai multe ori, intensitatea vertijului si a nistagmusului scade (acomodare) la persoanele care au VPPB.

Cu toate acestea, la persoanele cu vertij din cauza unei tulburari cerebrale (cum ar fi accidentul vascular cerebral sau scleroza multipla), care este mai grava, manevra Dix-Hallpike declanseaza simptomele imediat, vertijul persista atata timp cat capul este tinut in aceeasi pozitie, iar acomodarea nu are loc cand manevra se repeta.

Uneori, alte teste, cum ar fi  imagistica prin rezonanta magnetica imbunatatita cu gadoliniu, sunt efectuate atunci cand medicii nu sunt siguri daca vertijul este cauzat de o alta tulburare, posibil periculoasa.

VPPB este usor de tratat. Particulele trebuie pur si simplu sa fie mutate din canalul semicircular posterior,  intr-o parte a urechii unde nu provoaca simptome. Pentru a face acest lucru este nevoie de o manevra a capului, numita manevra Epley care amelioreaza imediat vertijul la aproximativ 90% dintre subiecti.

In aceasta manevra, corpul si capul persoanei sunt mutate in pozitii diferite, succesiv. Fiecare pozitie este mentinuta aproximativ 30 de secunde pentru a permite particulelor sa se deplaseze prin gravitatie intr-o alta parte a canalului. Pentru a verifica daca manevra a functionat, se efectueaza o miscare a capului in acelasi mod in care a fost provocat anterior vertijul. Daca nu apare vertijul, manevra a functionat. Reaparitia sa necesita repetarea procedurii, eventual acasa, de catre pacient.

Un alt tip de manevra care poate fi facuta acasa, numita Brandt-Daroff, este, de asemenea, eficient in tratarea VPPB. Desi canalul semicircular posterior este cel mai frecvent afectat de VPPB, ocazional, canalul lateral poate fi implicat, de aceea prin rostogolire (ca un „bustean”) se pot ameliora simptomele.

Medicii pot prescrie medicamente supresoare vestibulare, inclusiv meclizina sau o benzodiazepina (diazepam sau lorazepam), pentru ameliorarea pe termen scurt a simptomatologiei, dar aceste medicamente sunt ineficiente pentru utilizare pe termen lung si pot agrava simptomele in cazul VPPB.

Foarte rar, este necesara o interventie chirurgicala.

Surse de informatie:
www.mayoclinic.org
https://medlineplus.gov
www.medicalnewstoday.com
www.msdmanuals.com

Text: Cornelia Paraschiv, Senior Medical Editor