"Intentionam sa raman insarcinata si am facut o programare la medicul meu ginecolog ca sa ma asigur ca totul este in regula. Si desi stiam de mai multi ani ca am un fibrom uterin mic, am fost socata cand medicul mi-a spus in urma ecografiei ca acesta crescuse foarte mult, avand dimensiunea de aproximativ 20 de centimetri. Cat un pepene galben! Medicii ginecologi din Spania, unde locuiam atunci, au propus, ca singura solutie, operatia de indepartare in intregime a uterului. Ori asta ar fi insemnat ca niciodata sa nu mai pot sa obtin o sarcina. Am inteles ca acea tumora mare trebuia scoasa – dar de catre cine si mai ales, cum? Atunci am cautat alternative.” – ne-a relatat tanara pacienta in varsta de 30 de ani momentul initial al deciziei privind operatia pentru indepartarea unui fibrom uterin voluminos, insa cu pastrarea posibilitatii de a avea candva copii.
Pentru Sef de Lucrari Dr. Costin Anastasiu, medic primar ginecolog, Doctor in Stiinte Medicale, in cadrul Campusului Medical Brasov, practicarea unei chirurgii conservatoare, care sa mentina sau sa imbunatateasca capacitatea femeii de a obtine sarcina, este principala preocupare. Ca urmare, interventia chirurgicala prin care s-ar elimina uterul, si in consecinta si fibromul uterin, ar trebui sa fie ultima solutie.
Fibroamele uterine – o amenintare pentru sanatate si fertilitate
Fibroamele uterine sunt cele mai frecvente tumori benigne (necanceroase) genitale care se dezvolta in stratul muscular al uterului. 50% din femeile cu varste peste 35 ani si 70% dintre femeile peste 50 de ani sunt diagnosticate cu fibrom uterin.
Cea mai mare parte din paciente au fibroame mici. Mai rar, fibroamele pot creste excesiv, ajungand la dimensiuni impresionante. Potentialul fibroamelor uterine de a creste foarte mult este favorizat de volumul mare al cavitatii abdominale, distensibilitatea peretelui abdominal si viteza lenta de crestere a tumorii.
Desi poate determina sangerare abundenta, tulburari urinare si durere, in jumatate din cazuri, femeile care au un fibrom uterin, inclusiv de mari dimensiuni, pot fi asimptomatice. Insa chiar daca nu exista simptome evidente, fibroamele uterine pot afecta fertilitatea modificand forma uterului si conditiile de implantare si dezvoltare a sarcinii.
Pentru evaluarea marimii si localizarii fibroamelor uterine se folosesc o serie de investigatii:
- Ecografia abdominala si transvaginala
- RMN pelvin
- Histeroscopia
Chirurgia conservatoare a fibroamelor uterine
In general, in cazul fibroamelor uterine care au indicatie chirurgicala, exista doua alternative:
- Miomectomia – operatia prin care se indeparteaza doar fibromului
- Histerectomia – operatia prin care se indeparteaza uterul fibromatos
Spre deosebire de histerectomie, miomectomia conserva capacitatea femeii de a avea copii si evita efectele psihologice ale indepartarii uterului. De aceea, este alternativa de tratament recomandata in cazul femeilor tinere care doresc sa-si pastreze potentialul de procreere.
Miomectomia
Interventiile de indepartare doar a fibromului uterin se pot efectua clasic, pe cale abdominala – chirurgie deschisa sau minim-invaziv laparoscopic sau histeroscopic (pe cale vaginala).
- Miomectomia abdominala clasica consta in indepartarea doar a fibromului prin incizie abdominala orizontala tip “bikini”, de cele mai multe ori. Recuperarea dureaza 2-3 saptamani.
- Miomectomia laparoscopica. Este o interventie de laparoscopie avansata. Este indicata in cazul fibroamelor intramurale si subseroase. Endoscopul impreuna cu instrumentele chirurgicale se introduc prin 3-4 mici incizii (5-10 mm) la nivelul abdomenului. Miomectomia laparoscopica ofera avantaje fata de tehnica traditionala: spitalizare 1-2 zile, recuperare rapida, durere postoperatorie redusa. Miomectomia laparoscopica este frecvent indicata in cazul fibroamelor mici si mijlocii, si este controversata in cazul tumorilor voluminoase din cauza dificultatilor crescute in ceea ce priveste excizia, repararea defectului miometrial, timpului operator si cresterea riscului de sangerare si de conversie catre chirurgia abdominala. De aceea, in cazul fibroamelor foarte mari tehnica clasica ramane de multe ori prima optiune.
- Miomectomia histeroscopica
Indepartarea doar a fibromului efectuata prin cavitatea uterina, fara sectionarea peretelui uterin. Implica introducerea unui endoscop (histeroscop) in uter prin vagin si colul uterin. Este tratamentul standard in cazul nodulilor fibromatosi submucosi de dimensiuni sub 5 cm care proemina in interiorul uterului.
- Miomectomia vaginala
Indepartarea doar a fibromului pe cale vaginala, fara ajutorul histeroscopului. Se adreseaza in general fibroamelor care s-au exteriorizat prin col (“acusate”).
Tratamentul chirurgical al fibroamelor uterine gigante trebuie personalizat
Fibroamele uterine gigante sunt tratate chirurgical, insa interventia necesita o buna pregatire pre-operatorie si un chirurg ginecolog bine antrenat si experimentat.
In cele mai multe cazuri de fibroame gigante se recomanda histerectomia abdominala. Insa atunci cand femeia isi doreste sa ramana fertila, operatia de indepartare a intregului uter nu este, desigur, cea mai buna optiune de tratament. De aceea, managementul chirurgical al fibroamelor voluminoase trebuie personalizat si, ori de cate ori este posibil, incercata o chirurgie conservatoare pentru acele femei care isi doresc un copil.
“Desi a fost o interventie solicitanta din punct de vedere tehnic, in cazul tinerei de 30 de ani cu fibrom uterin am indepartat cu success fibromul pe cale clasica, fara sa afectam cavitatea endometriala, reconstruind un uter normal. Tumora a fost foarte mare – a avut aproximativ 20 de centimetri si a cantarit peste un kilogram. Desi efecutam curent interventii chirurgicale laparoscopice pentru fibroame uterine (miomectomii laparoscopice), in acest caz am ales calea clasica tinand cont de dimensiunile impresionante ale tumorii. Interventia laparoscopica, desi posibila, ar fi fost foarte dificila tehnic si fara un avantaj major pentru pacienta, asa cum se intampla in cazul fibroamelor mai putin voluminoase. Evaluarea minutioasa inainte de operatie, combinata cu experienta anterioara in folosirea tehnicilor operatorii in astfel de cazuri ne-a permis sa obtinem un rezultat valoros pentru pacienta: conservarea integritatii anatomice a uterului, ceea ce i va permite acesteia sa obtina natural sarcina si s-o duca la bun sfarsit.” - a concluzionat Dr. Anastasiu.
Consultant: Sef de Lucrari Dr. Costin Anastasiu, medic primar obstetrica-ginecologie, Campus Medical Brasov
Surse de informatie:
- Laparoscopic myomectomy and other laparoscopic treatments for uterine leiomyomas (fibroids), William H Parker, MD, UpToDate
- Successful Pregnancy Following Myomectomy for Giant Uterine Fibroid in an Infertile Woman, Euzebus Chinonye Ezugwu, Chukwuemeka Anthony Iyoke, Frank Okechukwu Ezugwu and George Ugwu, J Reprod Infertil. 2014
- Myomectomy to Conserve Fertility: Seven-Year Follow-Up, Sangha R, Strickler R, Dahlman M, Havstad S, Wegienka G, Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2015
- Successful Myomectomy of a Giant Myoma During Pregnancy Ahmet Yalinkaya, Kadir Kangal, Ali Irfan Guzel, Selami Erdem, Gynecol Obstet Reprod Med;2010
- Successful use of laparoscopic myomectomy to remove a giant uterine myoma: A case report, December 2015, Hüseyin Aksoy, Kayseri Military Hospital, ResearchGate
- Successful pregnancy following myomectomy of a giant uterine myoma: role of a combined surgical approach, Antonio MacciòEmail authorClelia MadedduAntonio CaffieroAnna Maria Paoletti, Archives of Gynecology and Obstetrics, 2012