Ficatul gras sau steatoza hepatica consta in acumularea de grasimi (mai exact de trigliceride) in celula hepatica (numita hepatocit). Afectiunea are o prevalenta la nivel mondial intre 6 si 35%.
Steatoza poate exista ca atare, ca o acumulare de grasime in hepatocit, dar poate fi insotita si de o inflamatie a ficatului si atunci este vorba despre o steatohepatita. Steatohepatita se poate insoti cu timpul si de o fibroza a ficatului, care poate determina aparitia cirozei hepatice. Din pacate, aproximativ 8-20% dintre pacientii cu steatohepatita ajung in timp la ciroza, fapt care creste riscul aparitiei hepatocarcinomului (cancerului hepatic).
Ficatul Gras – clasificare si cauze
In functie de etiologie, ficatul gras se imparte in mai multe categorii.
Ficat gras non alcoolic - cand nu se cunoate cauza incarcarii grase. Apare in special la pacientii care prezinta componente ale asa-numitului sindrom metabolic:
- Diabet sau alterarea glicemiei a jeun (prediabet, cand glicemia pe nemancate este intre 100 si 125mg%)
- Obezitate
- Colesterol sau trigliceride serice crescute
- Hipertensiune arteriala.
Alte afectiuni care se asociaza cu ficatul gras non-alcoolic sunt: sindromul ovarului polichistic, hipotiroidia si apneea obstructiva in somn.
Ficatul gras alcoolic - cand pacientul consuma in exces alcool. Dar ce inseamna un consum semnificativ de alcool? Inseamna peste 210 grame de alcool pe saptamana la barbati si peste 140 grame de alcool pe saptamana la femei, adica peste 30 gr/zi la barbati si 20 gr/zi la femei. Si aceasta pe o perioada de cel putin 2 ani. Deci, este permis: la femei maximum 500 ml/zi de bere sau maximum 2 pahare cu vin, iar la barbati maximum 750 ml bere sau 3 pahare cu vin.
Ficatul gras de alte cauze, cum sunt:
• Hepatita cronica virala C
• Boala Wilson (o boala genetica in care se acumuleaza cupru in ficat)
• Ficatul gras acut in sarcina - apare foarte rar, in special la femei subponderale (sub greutatea normala) cu sarcina gemelara si se datoreaza unui defect genetic ce priveste oxidarea acizilor grasi. Debuteaza in trimestrul 3 de sarcina, cu dureri in etajul abdominal superior, greturi, varsaturi si icter. Poate induce insuficienta hepatica si se asociaza de multe ori cu preeclampsie, de aceea tratamentul consta in inducerea de urgenta a nasterii
• Sindromul Reye apare la copiii cu boli febrile, in special cu gripa si varicela, la care este folosita aspirina. Aceasta poate determina aparitia unei steatoze acute cu disfunctie hepatica insotita si de encefalopatie.
• Medicamente cum sunt amiodarona folosita la pacientii cu afectiuni cardiace, tamoxifenul cu indicatie in neoplasmul de san si metotrexatul folosit in reumatologie si oncologie
• Dupa reintroducerea alimentatiei la pacientii cu inanitie sau nutritie parenterala (alimentati pe vena), daca se incepe cu un aport caloric prea mare, poate aparea infiltrarea grasa a ficatului.
Cum recunoastem ficatul gras?
Ficatul gras non-alcoolic determina rar simptome, cum ar fi o durere vaga, o jena in hipocondrul drept (sub coaste in dreapta), eventual o usoara senzatie de oboseala. De cele mai multe ori, insa, ficatul gras este asimptomatic, este descoperit intamplator, cu ocazia unor analize de rutina, cand se depisteaza transaminazele crescute in sange.
Diagnosticul de ficat gras se stabileste prin ecografie abdominala, care are o sensibilitate de 85% si o specificitate de 94%. CT-ul si RMN-ul cu substanta de contrast sunt inferioare ecografiei fie ca sensibilitate (CT), fie ca specificitate (RMN), de aceea aceste metode imagistice nu pot detecta cu certitudine diagnosticele ratate la ecografie. Exista insa spectroscopia prin RMN care presupune o analiza cantitativa a lipidelor si poate detecta cantitati mici de grasime in ficat. Nu este o metoda uzuala pentru ca nu toate aparatele au aceasta optiune si este si costisitoare.
Exista metode neinvazive de evaluare a fibrozei hepatice, prin care se poate aprecia daca pacientul se indreapta sau nu spre ciroza hepatica.
Fibroscanul este o metoda rapida, nedureroasa, bazata pe ultrasunete. Consta din transmiterea unei vibratii de frecventa joasa in ficat cu ajutorul unei sonde aplicate pe suprafata corpului Se apreciaza duritatea ficatului exprimata in kPa. Cu cat duritatea ficatului este mai mare, cu atat viteza de transmisie a ultrasunetelor este mai mare.
O alta metoda neinvaziva de evaluare a fibrozei hepatice este Fibromaxul, care este e analiza de laborator. Prin recoltarea unei probe de sange, se obtin informatii atat despre gradul de incarcare grasa a ficatului, cat si despre gradul de inflamatie si fibroza, pornind de la masurarea unor parametri serici.
Tratamentul ficatului gras non-alcoolic
Scaderea in greutate la pacientii obezi sau supraponderali si crestera activitatii fizice la toti pacientii. Se recomanda scaderea in greutate de 0,5-1 kg/saptamana. Scaderea brusca in greutate poate duce la o agravare a steatozei hepatice si chiar a fibrozei.
Tratamentul corect al diabetului si al dislipidemiei (al cresterii grasimilor in sange). Pacientii cu steatoza hepatica au un risc mai mare de deces prin boala cardiovasculara, astfel incat tratamentul acestor factori de risc cum sunt diabetul si dislipidemia este cu atat mai important.
Evitarea consumului de alcool.
Vitamina E (alfa tocoferol) scade stressul oxidativ si este indicata la pacientii cu steatoza, in special la cei cu fibroza severa. Este indicata la pacientii nediabetici in doza de 400mg/zi (exista studi care au aratat ca dozele mai mari de 400mg/zi au crescut mortalitatea de orice cauza).
Acizii grasi omega 3 in doze mari de 3-4g/zi sunt indicati la pacientii care au hipertrigliceridemie.
Unele medicamente cum sunt pioglitazona sau rosuglitazona sunt medicamente care cresc sensibilitatea la insulina si sunt folosite la pacienti pentru tratamentul diabetului, dar au un efect benefic si asupra steatozei si a steatohepatitei.
Au fost studiate si alte terapii, cum ar fi cea cu acid ursodeoxicolic, dar nu s-au obtinut rezultate convingatoare.
Tratamentul ficatului gras alcoolic
Abstinenta de la alcool este cea mai importanta masura care se impune, putand determina disparitia completa a steatozei dupa 6-8 saptamani. Chiar si la pacientii care au deja ciroza hepatica, oprirea consumului de alcool duce la o imbunatatire histologica cu o regresie a gradului de fibroza si la un prognostic mult mai bun.
Alcoolismul cronic este insotit de deficiente nutritionale, cum e malnutritia protein-calorica, deficiente de vitamine si minerale, cum sunt vitamina A, D, tiamina (B1), piridoxina (B6), folat si zinc. Astfel, un pacient cu boala hepatica alcoolica trebuie evaluat si din acest punct de vedere si trebuie facute corectiile necesare. Pacientii cu ciroza alcoolica si malnutritie protein-calorica sunt mai predispusi la aparitia complicatiilor, cum sunt infectiile, encefalopatia si ascita. De aceea, la acesti pacienti se indica o dieta cu o cantitate mai mare de proteine si calorii decat o dieta obisnuita.
Rezultate promitatoare in boala alcoolica a ficatului s-au obtinut cu metadoxina si silimarina, dar pentru ambele medicamente sunt necesare studii suplimentare. Metadoxina este o combinatie intre 2 antioxidanti (piridoxina si pirolidona), iar silimarina este un extras de armurariu.
La pacientii cu ficat gras alcoolic sau non-alcoolic care au evoluat la ciroza hepatica si care indeplinesc anumite criterii se indica transplantul hepatic. In cazul cirozei alcoolice, transplantul se realizeaza numai la pacientii care au demonstrat o aderenta la programul de abstinenta la alcool.
De retinut:
Ficatul gras este o boala cu o prevalenta mare, care poate avea o evolutie nefavorabila daca nu sunt luate o serie de masuri:
- Mentinerea unei greutati normale
- Miscare regulat
- Glicemia pe nemancate sub valoarea de 100mg%
- Corectarea dislipidemiei (cresterea grasimilor in sange)
- Evitarea consumului excesiv de alcool.
Text: Dr. Cristina Molnar, Medic Specialist Medicina Interna