Dintre persoanele spitalizate cu COVID-19, 15-30% vor continua sa dezvolte sindromul de detresa respiratorie acuta asociat COVID-19 (CARDS), o forma in care organismul manifesta o reactie inflamatorie excesiva si autodistructiva. Studiile de autopsie ale pacientilor care au murit din cauza unei infectii severe cu SARS-CoV-2 dezvaluie nu numai prezenta unor leziuni ale alveolelor pulmonare difuze in concordanta cu detresa respiratorie, dar si o sarcina mai mare de cheaguri (trombi) in capilarele pulmonare care constituie semnatura inconfundabila a coronavirusului.
Cheia potrivita a virusului pentru accesul celular
Infectia cu SARS-CoV-2 incepe atunci cand picaturile respiratorii care contin coronavirusul patrund in tractul respirator superior, locul initial unde se replica virusul. Ca sa poata invada organismul, virusul trebuie sa gaseasca cifrul care ii deschide calea catre interiorul celulei unde sa se multiplice. O proteina de pe suprafata virusului, numita proteina spike sau tepusa, este cheia care se potriveste receptorilor ACE2 (receptorii enzimei de conversie a angiotensinogenului II) de pe suprafata celulara. Mutatiile frecvente ale proteinei spike ale noilor variante emergente de coronavirus par sa distileze tot mai mult aceasta abilitate a acestuia de a genera o invazie a celulelor umane.
Odata fixat de receptorul ACE2 virusul sufera un proces de asimilare in celula (endocitoza), de maturare virala, replicare si eliberare a mai multor virusuri in citoplasma celulei gazda.
Initial, coronavirusul produce infectii ale cailor respiratorii superioare dar, ulterior, in anumite cazuri, progreseaza spre plaman, determinand pneumonii care se pot complica si mai mult prin insuficienta multiorganica.
Receptorii ACE2, tinta coronavirusurilor, dar si a vaccinurilor si unor terapii actuale, sunt foarte bine exprimati in tractul respirator superior, dar si la alte niveluri, iar enzimele care ajuta virusul sa patrunda mai bine in celule (numite proteaze - de ex TMPRSS2) sunt active in epiteliul nazal si bronsic, in conjunctiva ochilor, tractul gastrointestinal, ficat si rinichi.
Consecintele infectarii celulelor includ secretia de substante proinflamatorii si elaborarea de catre limfocitele B imune a anticorpilor specifici SARS-CoV-2 (IGA, Ig M, Ig G), dar, specific coronavirusului, exista o afectare precoce a vaselor mici de sange, numita vasculopatie microangiopatica.
Cresterea activarii celulelor imune cu eliberare masiva de substante proinflamatorii pare sa conduca la o boala COVID-19 severa, posibil mai mult decat infectia cu virus in sine.
Ce este pneumonia COVID?
Pneumonia, la modul general, reprezinta afectarea alveolelor pulmonare prin actiunea unor agenti patogeni (virali, bacterieni, etc). Alveolele sunt mici saci de aer prin care oxigenul pe care il respiri in plamani trece in fluxul sanguin prin vasele care inconjoara intim alveolele. Ea apare cand infectia initiala de la nivelul rinofaringelui avanseaza si produce modificari la nivel pulmonar.
Deteriorarea alveolelor prin inflamatia produsa de patrunderea agentilor patogeni duce la acumularea de exudat (puroi), de lichide si celule moarte si compromiterea schimburilor de gaze intre plaman si vasele de sange (oxigen si dioxid de carbon).
Interferenta cu transferul de oxigen duce la simptome precum tuse, ritm crescut respirator si dificultati de respiratie (dispnee) sau legate de infectie si inflamatie (febra, frisoane, expectoratie, stare generala alterata). Pe masura evolutiei bolii, scade saturatia de oxigen a sangelui si poate creste concentratia de dioxid de carbon, organele vitale fiind afectate de ischemie (lipsa oxigenarii).
Persoanele cu pneumonie COVID-19 pot dezvolta, de asemenea, sindromul de detresa respiratorie acuta asociat COVID-19 (CARDS) care apare in general in ziua 7-9 de la debutul bolii, un tip progresiv de insuficienta respiratorie in care sacii de aer din plamani se umplu cu lichid, iar in organism escaladeaza o cascada inflamatorie excesiva care perturba functia organelor vitale (furtuna citokinica).
Dovezile recente sugereaza faptul ca boala COVID-19 evolueaza in doua faze: prima - faza infectioasa, care dureaza 5-7 zile de la debutul simptomelor, a doua – faza inflamatorie incepe in jurul zilelor 5-10, care se manifesta prin pneumonie si intr-un numar mic de cazuri (5%) se poate ajunge la un raspuns de tip „furtuna de citokine” cu agravarea rapida a starii generale si leziunilor pulmonare.
La acest moment nu se cunoaste de ce unii pacienti dezvolta un raspuns hiperinflamator ce rezulta in final in disfunctia multiorganica.
Autopsiile efectuate la pacientii cu forme letale au relevat infectarea virala directa a celulelor endoteliale care captusesc vasele sanguine si inducerea leziunilor de endotelita (lezarea peretelui intern al vaselor).
Consecintele sunt:
- contractia vaselor (vasoconstrictie importanta)
- scaderea oxigenarii la nivelul organelor (ischemie)
- inflamatie insotita de edem al tesuturilor
- un status procoagulant (tendinta la formarea de cheaguri de sange in vase)
- dezvoltarea complicatiilor aterotrombotice
Astfel, „furtuna citokinica” indusa de SARS-COV-2 determina o vasculopatie pulmonara secundara disfunctiei severe endoteliale, care, netratata, determina o tromboza microvasculara.
Cum este pneumonia COVID-19 diferita de pneumonia obisnuita?
Epidemiologic
O prima caracteristica a COVID-19 o constituie, din punct de vedere epidemiologic, transmiterea virusului chiar in faze asimptomatice, presimptomatice ale bolii sau de catre persoane cu simptome discrete, inseland vigilenta contactilor persoanelor infectate. Persoane fara simptome alarmante, chiar vaccinate, asimptomatice, pot fi vectori de transmitere ai coronavirusului.
De asemenea, frapanta a fost predilectia formelor mai severe ale bolii pentru persoane in varsta sau cu comorbiditati relativ tolerabile (obezitate, diabet zaharat de tip 2) in timp ce la copii au predominat formele usoare de COVID, in majoritate infectii respiratorii superioare banale.
Simptome
Simptomele pneumoniei COVID-19 pot fi similare cu alte tipuri de pneumonie virala.
- febra; cu toate acestea, in multe cazuri aceasta poate lipsi sau disparea in ciuda tabloului clinic sever
- frisoane
- tuse, care poate fi productiva sau nu
- dificultati de respiratie
- cresterea frecventei respiratorii
- durere in piept care apare atunci cand respiri profund sau tusesti
- oboseala
Din aceasta cauza, poate fi dificil sa stii ce cauzeaza starea ta fara a fi testat pentru COVID-19 sau alte infectii respiratorii.
Cu toate acestea, o particularitate pentru COVID-19 este asocierea frecventa cu simptome precum anosmie (lipsa mirosului) si ageuzie (lipsa gustului), care reflecta intrarea virusului in sistemul neurologic prin nervul olfactiv.
Pe parcursul bolii pacientii pot avea si alte simptome clinice, cum sunt: hipotensiune arteriala, exantem, afectare cardiaca, microtromboze in diverse vase, modificari de comportament in hipoxemii severe etc.
Analize imagistice
Un studiu a folosit examinarea computer tomografica si teste de laborator pentru a compara caracteristicile clinice ale pneumoniei COVID-19 cu alte tipuri de pneumonie. Cercetatorii au descoperit ca persoanele cu pneumonie COVID-19 au mai multe sanse de a avea:
- pneumonie care afecteaza ambii plamani, spre deosebire de doar unul
- aspect caracteristic in fazele incipiente ale bolii de „sticla mata ” la examenul CT
- leziunile pulmonare evolutive, multifocale, localizate mai mult in campul pulmonar inferior decat in campul pulmonar superior si mediu
- Aceste leziuni sunt difuze si distribuite predominant la periferia plamanului si de-a lungul membranei pleurale
- Pe masura ce boala progreseaza, leziunile se extind spre centru. Leziunile pot aparea ca o banda, ca aripi de liliac sau opacitate inversa a aripii liliacului, care se distribuie de-a lungul membranei pleurale.
- Un aspect notabil este legat de leziunile subpleurale periferice care pot avea forma de pana, similar infarctelor pulmonare. Acestea reflecta leziunile pulmonare auto-provocate ale pacientului (P-SILI). Intr-adevar, P-SILI pot aparea in urma efortului inspirator anormal de mare care persista in timp. De fapt, pacientii cu COVID-19 se confrunta cu un impuls respirator si un volum curent de aer crescute cu cateva zile inainte de a se prezenta la spital.
- In faze avansate apare aspectul de “plaman alb” , un amestec urias de opacitate in sticla mata si zone de densificare.
Hipoxemia ‘silentioasa” sau “vesela”
O alta caracteristica a bolii este disociatia intre gravitatea leziunilor pulmonare constatate radiologic, scaderea saturatiei de oxigen in sange si lipsa totala a dispneei (senzatiei de greutate in respiratie) pacientilor. Pacientii se simt bine, sunt vorbareti in timp ce leziunile pulmonare pot fi severe. A fost denumita “hipoxemia silentioasa” si este mai frecvent intalnita la varstnici si in fazele initiale ale pneumoniei COVID-19.
Anomalii ale testelor de laborator, in special cele care evalueaza functia hepatica sau renala:
- Saturatia in oxigen a sangelui poate fi scazuta reflectand anomaliile de transfer de oxigen la nivel pulmonar.
- Un sfert dintre pacientii cu COVID-19 au la hemoleucograma, o scadere a leucocitelor si limfocitelor din sange (leucopenie si limfocitopenie).
- Pot avea albumine scazute si o rata crescuta a VSH -66,26% dintre pacienti si CRP-47,97%. Pacientii din grupul sever de pneumonii au un nivel mai scazut de limfocite si albumina in sange, precum si mai multe disfunctii hepatice si renale.
- Pacientii cu COVID-19 au o susceptibilitate crescuta la afectare renala. Dupa excluderea oricaror boli de rinichi, o treime dintre pacienti au avut analize de urina anormale, iar altii creatinina si uree crescute in ser. Mecanismul de deteriorare poate fi legat de expresia ridicata a ACE2 in rinichi. Se poate datora si hipoxiei renale, medicamentelor si furtunii de citokine. Din aceasta constatare, clinicienii ar trebui sa acorde atentie si functiilor rinichilor, atunci cand fac diagnosticarea si planificarea tratamentului pentru pacientii cu pneumonie COVID-19.
- De asemenea, testele hepatice (de exemplu ALT) au fost modificate la o parte dintre pacienti.
- Testele de coagulare indica modificari care reflecta statusul procoagulant al pacientilor cu pneumonie COVID-19.
Evolutia bolii - Long COVID
Una dintre caracteristicile bolii COVID-19, in special la pacientii spitalizati cu manifestari de tipul pneumoniei, CARDS, etc. o constituie persistenta intr-o proportie insemnata a simptomelor post COVID pe o perioada de saptamani, luni, chiar si un an de la stingerea episodului acut. Acest sindrom se numeste Long COVID , necesita monitorizare medicala adecvata pentru evitarea complicatiilor si este un subiect de cercetare intensiv pentru descifrarea mecanismelor care il determina.
Care sunt factorii favorizanti ai pneumoniei COVID
Oricine poate face pneumonie cu COVID-19, dar este mai probabila la persoanele care au peste 65 de ani. Cei care au mai mult de 85 de ani sunt expusi celui mai mare risc. Factorii genetici pot juca si ei un rol, grupa de sange A este asociata cu un risc mai mare de boala severa.
Persoanele care locuiesc in aziluri de batrani sau care au alte probleme de sanatate au, de asemenea, sanse mai mari de a se imbolnavi de COVID-19:
- Astm moderat pana la sever
- Boala pulmonara
- Tensiune arteriala crescuta
- Boala de inima
- Diabet
- Boala de ficat
- Insuficienta renala
- Obezitate severa sau un indice de masa corporala (IMC) de 40 sau mai mare
- Persoanele cu sistem imunitar slabit au mai multe sanse sa se imbolnaveasca si de o boala severa cu COVID-19. Acestea includ fumatorii, persoanele tratate pentru cancer, persoanele care au suferit un transplant de maduva osoasa , persoanele care au HIV sau SIDA care nu este sub control si oricine ia medicamente care incetinesc sistemul imunitar, cum ar fi steroizii.
Exista tratamente pentru pneumonia COVID-19?
Pneumonia poate avea nevoie de tratament intr-un spital cu oxigen, un ventilator pentru a va ajuta sa respirati si lichide intravenoase (IV) pentru a preveni deshidratarea. Tratamentul pneumoniei COVID este complex, depinde de stadiul de evolutia al acesteia, intensitatea procesului inflamator si hipercoagulant dar si de complicatiile bolii si comorbiditatile asociate.
Tot mai multe tratamente au intrat in studii clinice, dand speranta medicilor ca aceasta boala poate fi controlata.
Vestile bune vin din occident unde conditiile de ingrijire ale pacientilor sunt mai ofertante. Conform unui studiu, mortalitatea in spital, desi initial foarte mare in anumite serii (60% pentru cei intubati intr-un studiu amplu din New York City in aprilie 2020 ) a scazut pe parcursul pandemiei, supravietuirea in spital s-a imbunatatit de la 74,4% (martie 2020) la 92,4% (august) intr-un studiu din New York City, iar supravietuirea unitatii de terapie intensiva (UTI) s-a imbunatatit de la 58% (martie) la 80% (iunie) intr-o baza de date nationala mare de supraveghere din Anglia.
Odata ce infectia se termina, exista un grup de pacienți cu noi nevoi de sanatate: supraviețuitorii. Medicii, terapeuții respiratori si alți furnizori de servicii medicale trebuie sa-i ajute pe acesti pacienți sa-si recupereze funcția pulmonara cât mai mult posibil.
Prevenirea pneumoniei COVID-19
Importanta ramane preventia si interventia terapeutica imediata pentru evitarea progresiei bolii catre plamani. Tinand cont de poarta de intrare unde se multiplica virusul, este necesar:
- sa asiguri masurile de igiena individuale
- sa pastrezi o distanta de aproximativ 1,5 m fata de alte persoane cu care intri in contact pentru mai mult de 15 minute si sa folosesti masca de protectie in zone aglomerate
- sa aerisesti adecvat, de minim 2 ori pe zi spatiile inchise
- sa iei masuri de igiena orala si nazala (igiena zilnica orala, clatirea cu apa de gura pe baza de clorhexidina, H2O2, lysterine, etc., picaturi de nas pe baza de apa de mare)
- sa normalizezi greutatea corporala (sport, mers pe jos)
- sa adopti o nutritie adecvata continand un aport potrivit de proteine, dar si de legume si fructe crude
- sa te adresezi prompt medicului de familie in care ai incredere si cu care ai luat legatura inainte
- sa controlezi comorbiditatile: este important ca tensiunea ta arteriala sau glicemia sa fie in limite normale, chiar daca suferi de diabet sau HTA. De asemenea, mergi la control periodic pentru alte afectiuni care iti pot creste vulnerabilitatea.
- este utila procurarea unui pulsoximetru care iti poate da posibilitatea unei monitorizari adecvate a saturatiei oxigenului in sange.
- sa anunti medicul sau sa suni la 112 daca starea ta se inrautateste, respiri greu, saturatia in oxigen a scazut sub 92%, simptomele se agraveaza sau ai cianoza (culoare vinetie a tegumentelor).
- sa ai in vedere efectuarea vaccinului COVID-19 care poate preveni intr-o mare masura formele grave de boala
Surse de informare:
www.webmd.com
www.hopkinsmedicine.org
err.ersjournals.com
www.bmj.com
news.northwestern.edu
www.uptodate.com
Text: Dr. Cornelia Paraschiv, Senior Medical Editor