Implantare defibrilator cardiac intern

Defibrilatorul intern este un dispozitiv electronic care monitorizeaza in mod continuu semnalele electrice ale inimii (ritmul cardiac). Atunci cand detecteaza un ritm foarte neregulat si rapid care ar putea cauza stop cardiac, defibrilatorul emite o descarcare electrica foarte scurta, dar intensa (soc electric), restabilind ritmul cardiac. Descarcarea electrica suprima aritmia si permite restaurarea ritmului normal. Dispozitivul, de marimea unui ceas de mana, este implantat la nivelul peretelui toracic, frecvent intr-un buzunar subcutanat (sub piele). Una sau doua sonde speciale vor face legatura cu muschiul inimii. Prin aceste sonde se poate administra curentul de defibrilare. Procedura de implantare a defibrilatorului intern este realizata de catre un medic cardiolog aritmolog interventionist si necesita spitalizare. Pacientul cu defibrilator intern va avea o viata aproape normala, cu mici precautii legate de prezenta dispozitivului.

Procedura de implantare a defibrilatorului cardiac intern este efectuata in Ponderas Academic Hospital de catre Dr. Leonard Mandes, medic specialist cardiolog, cu competenta in stimulatoare si defibrilatoare cardiace implantabile.   

Cum functioneaza defibrilatorul cardiac intern

Defibrilatorul cardiac intern are capacitatea de a monitoriza permanent (24h/24) ritmul inimii. Atunci cand detecteaza un ritm cardiac rapid, anormal, descarca energie la nivelul muschiului inimii, ceea ce face ca inima sa revina la ritmul normal. Defibrilatorul intern prezinta o serie de algoritmi (programe) prin care poate sa detecteze (sa “vada”) tahiaritmiile si sa le diferentieze de ritmul normal al inimii.

Defibrilatorul intern este format din:

• Generator de puls (generator de impulsuri) - creeaza si trimite catre inima impulsurile si socurile electrice. Contine bateria (in care este stocata energia care va fi descarcata la nevoie) si un mini-computer care detecteaza continuu ritmul inimii, pe baza informatiilor transmise de sonde. Este implantat la nivelul peretelui toracic, subcutanat (sub piele) sau in anumite cazuri, sub muschi (muschiul pectoral).
• Una sau doua sonde - transmit impulsul electric de la generator la muschiul inimii. Sondele sunt fixate cu un capat la nivelul cavitatilor inimii, iar cu celalalt capat la generator. Prin intermediul lor se transmit atat informatii de la inima catre mini-computer, cat si impulsuri electrice de la generator catre muschiul inimii, in caz de batai anormale cardiace.

Atunci cand apar aritmiile, defibrilatorul cardiac intern poate interveni prin mai multe mecanisme:

• Pacing antitahicardic - cand depisteaza o tahicardie ventriculara, defibrilatorul stimuleaza pentru cateva secunde inima peste frecventa ritmului anormal - in aproximativ 70% dintre cazuri acest lucru este suficient pentru a restabili ritmul normal al inimii.
• Cardioversie/Defibrilare - in cazul esuarii pacingului antitahicardic sau in cazul unor aritmii foarte rapide, in care inima nu mai bate (fibrilatie ventriculara) se administreaza un soc electric intern care restabileste in aproximativ 99% dintre cazuri ritmul normal al inimii. Socul electric intern poate fi resimtit neplacut, ca o arsura/durere in piept, daca pacientul este constient.
• Stimulare in caz de bradicardie  - in plus, defibrilatorul intern (cu exceptia celui subcutanat) prezinta si functiile unui stimulator cardiac, fiind capabil ca in caz de bradicardie (cand inima bate mai incet decat normal) sa elibereze mici impulsuri electrice la nivelul inimii, care stimuleaza muschiul cardiac sa se contracte intr-un ritm normal.

Indicatii

Defibrilatorul cardiac intern este indicat celor care au un risc crescut de stop cardiac (oprirea inimii) ca urmare a unor aritmii ventriculare - tahicardie ventriculara si fibrilatie ventriculara. Este recomandat pacientilor care au trecut printr-un astfel de episod si au avut sansa deosebita sa supravietuiasca, precum si pacientilor care nu au avut inca un stop cardiac, dar care au un risc crescut sa-l faca, datorita bolii cardiace de baza.    

Indicatii absolute

• Profilaxia secundara (prevenirea evenimentelor dupa un prim episod de stop cardiac) - la pacientii care au istoric de tahiaritmii ventriculare sustinute (fara cauza reversibila) sau la cei cu istoric de stop cardiac prin tahiaritmie resuscitata
• Profilaxia primara (la pacienti care nu au avut inca stop cardiac) - la pacientii cu functia sistolica a inimii sever alterata (FEVS < 35%), in special daca au istoric de infarct miocardic

Indicatii relative - se poate lua in considerare implantarea unui defibrilator intern si la urmatorii pacientii:

• Pierderea starii de constienta (sincopa) la pacienti la care au fost induse tahiaritmii ventriculare (tahicardie ventriculara, fibrilatie ventriculara) la studiul electrofiziologic
• Unii pacienti cu afectare genetica a muschiului inimii (cardiomiopatii) care au alti factori de risc in plus pentru tahiaritmii  - unii pacienti cu cardiomiopatie hipertrofica, displazie aritmogena de ventricul drept, amiloidoza cardiaca  
• Unii pacienti cu boli electrice ale inimii care predispun la tahiaritmii ventriculare - sindrom de QT lung, sindrom de QT scurt, sindrom Brugada

Beneficii

• Defibrilatorul intern reprezinta cea mai eficienta metoda de tratament al tahiaritmiilor ventriculare si de multe ori este singura metoda de a creste semnificativ supravietuirea pacientilor cu risc inalt sau cu istoric de tahiaritmii ventriculare.
• Deoarece defibrilatorul intern are si functie de stimulare, in cazul in care pulsul este rar (bradicardie) si ar fi nevoie si de un stimulator cardiac, nu este necesara implantarea a doua dispozitive.
• Purtatorul unui defibrilator cardiac intern poate duce o viata aproape normala, cu mici precautii legate de prezenta dispozitivului.
• Dispozitivele noi sunt compatibile cu explorarea prin imagistica prin rezonanta magnetica (IRM). Toate dispozitivele sunt compatibile cu explorarea CT/raze X, ecografie.

Inainte de procedura

• Procedura de implantare a defribilatorului cardiac intern se efectueaza numai in regim de spitalizare continua. Inainte de procedura este nevoie de o evaluare si pregatire speciala:
• Evaluare cardiologica completa (examen clinic, ECG/Holter ECG, ecocardiografie)
• Efectuarea unei radiografii toracice
• Analize de laborator
• Eliminarea focarelor infectioase (ORL, stomatologice, etc.), daca acestea exista
• Repaus alimentar cu 4-6 ore anterior interventiei
• Pregatire locala la locul implantului (ras, asepsie locala cu betadina)

Implantarea defibrilatorului cardiac intern

Implantarea defibrilatorului cardiac intern este o procedura minim-invaziva care necesita spitalizare continua (2-3 zile). Procedura este realizata de catre medicul aritmolog interventionist sub anestezie locala, in sala de electrofiziologie (asemanatoare cu o sala de operatie), sub control fluoroscopic (o procedura imagistica prin care se obtin imagini video in timp real cu ajutorul razelor X).

Procedura decurge partial asemanator cu procedura de implantare a unui stimulator cardiac permanent, insa are si o etapa particulara legata de testarea/programarea defibrilatorului. Defibrilatorul intern este mai mare ca dimensiuni fata de un stimulator obisnuit, din cauza bateriei mai voluminoase necesare pentru a putea administra socuri electrice interne. Dispozitivul poate avea si functie de resincronizare cardiaca (defibrilator intern biventricular).

• Pe toata durata interventiei, pacientul va fi monitorizat continuu (ECG, TA, saturatie in oxigen).
• Pentru preventia infectiei, la inceputul procedurii se administreaza antibiotic intravenos.
• Se dezinfecteaza zona in care se va face incizia. Ulterior, pacientul va fi acoperit cu un camp operator.
• Se va face o incizie de mici dimensiuni (4-5 cm) in partea stanga a toracelui, sub clavicula (rar subclavicular drept).
• La locul inciziei va fi creat un buzunar in care va fi pozitionat generatorul - acesta este pozitionat, de obicei, sub piele, sau mai rar, la pacientii foarte slabi, sub muschiul pectoral.
• Folosind una dintre venele din zona implantului, cu ajutorul unui cateter (tub subtire din plastic) vor fi introduse sondele speciale (care prezinta un electrod special prin care se poate administra curentul de defibrilare) pana la nivelul inimii. Cu ajutorul fluoroscopiei se pozitioneaza sondele: o sonda in ventricul (camera de jos a inimii) pentru pacientii care nu necesita si stimulare pentru puls rar (bradicardie), respectiv doua sonde – una in atriu drept (camera de sus a inimii) si alta in ventriculul drept la pacientii care asociaza si puls rar. Odata fixate sondele, se vor efectua o serie de teste pentru a verifica pozitia corecta a acestora.
• Sonda/sondele vor fi conectate apoi la dispozitiv (generator).
• Se va injecta un antibiotic local la locul de implant, apoi se va realiza sutura cu fire resorbabile. Sutura este realizata de obicei intradermic, ceea ce asigura un aspect estetic superior si o ingrijire mai usoara a plagii dupa interventie (nu este necesara scoaterea firelor).
• La sfarsitul procedurii, cu ajutorul unui programator (dispozitiv extern) se vor seta anumiti parametri ai dispozitivului, astfel incat acesta sa functioneze adecvat in functie de tipul de aritmie a pacientului.
• Postimplant, dupa 2h de repaus la pat, pacientul se va putea mobiliza.

Complicatii

Procedura de implantare a defibrilatorului cardic este sigura. Complicatiile sunt rare si sunt evitate printr-o pregatire si supraveghere corespunzatoare.

Complicatiile posibile includ:

• Reactii alergice la substantele administrate
• Reactii la anestezice
• Mici sangerari la nivelul punctiei venoase, hematom la nivelul plagii, dehiscenta (deschiderea) plagii
• Durere locala – cedeaza usor la analgezice uzuale
• Infectie locala/infectie la nivelul inimii (endocardita) – rar, aproximativ 3-6 cazuri la 1000 de implanturi
• Pneumotorax – patrunderea aerului intre foitele care invelesc plamanii (pleura), pericardita – acumulare de lichid intre foitele care acopera inima (pericard)
• Afectarea vaselor subclavii (artera/vena)
• Cicatrizarea anormala a pielii – exista pacienti care sunt predispusi la cicatrizare anormala
• Soc electric intern inadecvat - atunci cand aparatul descarca un soc desi nu s-a produs o tahiaritmie ventriculara – de cele mai multe ori acest lucru se rezolva prin reprogramarea aparatului de catre medicul aritmolog.
• Esecul socului electric intern – uneori, in cazuri foarte rare, exista posibilitatea ca socul electric intern sa nu reuseasca sa restabileasca ritmul normal al inimii.
• Unele aritmii – majoritatea se pot rezolva prin reprogramarea aparatului de catre medicul aritmolog.

Complicatii ale dispozitivului:

• Dispozitivul poate stimula alti muschi decat muschiul inimii.
• Uneori, sondele se pot rupe, pot sa nu mai functioneze sau se pot disloca (nu raman in pozitia in care au fost initial fixate). Daca sondele s-au deplasat (de obicei acest lucru se intampla in primele 2-3 zile dupa implant), este necesara o noua interventie pentru reasezarea lor; de obicei acest lucru se intampla in maximum 1-4% dintre cazuri. Daca sonda se rupe, trebuie implantata o noua sonda (acest lucru se intampla cu o frecventa de 1%/an).
• Foarte rar, sondele deplasate pot bloca o valva a inimii sau pot trece prin muschiul inimii, ceea ce poate necesita interventie chirurgicala – acest lucru se intampla la mai putin de 1 pacient/500 de proceduri.
• Poate sa apara fibroza tesutului inimii la locul de fixare a sondelor, ceea ce poate duce la o viata mai scurta a bateriei sau nevoia de a inlocui aceste sonde sau de a le reaseza.

Rezultate

Defibrilatoarele cardiace interne au devenit tratamentul standard pentru oricine a supravietuit unui stop cardiac si sunt din ce in ce mai folosite la pacientii care au un risc crescut de moarte subita. Defibrilatorul intern reduce riscul de moarte subita prin stop cardiac mai mult decat tratamentul medicamentos.

In absenta unor complicatii, pacientul poate fi externat la 24-48h post-interventie.
In cazul in care este necesara si stimularea cardiaca (daca pulsul este rar), rezultatele se pot observa imediat dupa implant, in momentul in care defibrilatorul incepe sa functioneze si sa stimuleze inima.
Altfel, defibrilatorul intern nu va interveni decat in momentul aparitiei tahiaritmiilor ventriculare.

Imediat dupa procedura

Dupa implantarea defibrilatorului cardiac, pacientul va ramane in spital pentru inca 1-2 zile, astfel incat medicul cardiolog va putea verifica ritmul cardiac si se va asigura ca dispozitivul functioneaza normal. A doua zi, se vor efectua o radiografie toracica pentru a se verifica daca stimulatorul cardiac si firele (sondele) sunt pozitionate la locul lor si o electrocardiograma pentru a inregistra ritmul cardiac. Inainte de externare, medicul cardiolog va verifica daca dispozitivul este programat corect si se va asigura ca acesta poate trimite informatii de la distanta (in cazul dispozitivelor capabile de telemetrie).

Vei putea reveni la activitatile obisnuite de zi cu zi la scurt timp dupa ce te vei recupera dupa operatie. Urmeaza recomandarile medicului cardiolog. Timp de cateva saptamani, medicul iti poate cere sa eviti sa faci anumite miscari care ar putea avea un impact asupra locului unde a fost implantat generatorul.

• Se recomanda:
• Evitarea exercitiilor fizice riguroase si ridicarea de greutati timp de aproximativ o luna.
• Evitarea miscarilor ample ale bratului in primele 4- 6 saptamani.
• Evitarea presiunii asupra zonei in care a fost implantat stimulatorul cardiac. Medicul iti poate recomanda sa eviti sporturile de contact pe termen nelimitat.
• Activitatea sexuala normala poate fi reluata, atata timp cat recomandarile de mai sus sunt respectate.
• Se recomanda sa nu porti centura de siguranta peste locul implantului.

Mergi de urgenta la consult daca ai urmatoarele semne sau simptome:

• Febra si/sau frisoane
• Inrautatirea durerii, roseata, tumefactie sau sangerare la locul implantului
• Secretii la locul implantului
• Durere sau presiune toracica, greata si/sau varsaturi, transpiratie abundenta, ameteala si/sau lesin
• Palpitatii (batai neregulate ale inimii)

Viata cu defibrilator cardiac intern

Card special
Odata implantat defibrilatorul cardiac, vei primi un card special care are toate detaliile despre dispozitiv: firma producatoare, data la care s-a implantat, unde sunt electrozii implantati, la ce spital s-a facut procedura si numele medicului care a implantat dispozitivul, daca dispozitivul este compatibil cu aparatul de rezonanta magnetica, etc. Trebuie sa pastrezi acest card in siguranta si sa-l aduci la fiecare control. Daca calatoresti pentru o perioada de timp, ia-l cu tine.
 
Controale regulate pentru verificarea defibrilatorului
Odata ce ti s-a implantat un defibrilator cardiac, controalele se vor efectua pe toata durata vietii. Este important sa revii la control asa cum ti-a recomandat medicul cardiolog aritmolog. Frecvent, primul control va fi dupa 4-6 saptamani de la procedura, iar urmatoarele la fiecare 3-12 luni, in functie de tipul de dispozitiv sau in cazul in care a fost nevoie de tratament (socuri electrice). In cazul in care dispozitivul va da mai mult de doua socuri interne intr-o zi, se recomanda prezentarea de urgenta la medic.

Durata de viata a bateriei defibrilatorului
Durata de viata a bateriei unui defibrilator cardiac modern este de aproximativ 5-7 ani. Medicul va folosi un analizor special pentru a identifica primul semn ca bateria incepe sa se descarce. Cand bateria se epuizeaza, aceasta se inlocuieste (nu si sondele, daca sunt integre). Procedura de schimbare a bateriei este adesea mai rapida si necesita mai putin timp de recuperare decat procedura de implantare a defibrilatorului cardiac. Schimbarea bateriei implica inlocuirea cutiei generatorului cu o unitate noua. Aceasta este o procedura simpla care, frecvent, necesita internare de maxim 24 de ore.

Precautii speciale
Este improbabil ca defibrilatorul cardiac sa inceteze sa functioneze corect din cauza interferentelor electrice. In general, poti utiliza toate aparatele electrice de uz casnic, cum ar fi uscatorul de par, aparatul de ras electric, patura electrica, aspiratorul, telecomanda televizorului si a routerului, cuptorul cu microunde sau dispozitivele GPS.  

Totusi, urmatoarele masuri de preventie sunt necesare:

Telefoane mobile. Este sigur sa vorbesti la un telefon mobil, dar tine-l la cel putin 15 centimetri distanta de defibrilatorul cardiac. Cand vorbesti la telefon, tine-l la urechea opusa partii toracelui unde a fost implantat dispozitivul. Nu tine telefonul in buzunarul camasii de la locul implantului; pentru unele telefoane moderne (spre exemplu, ultimul model de iPhone) probabilitatea de interferenta cu stimulatorul este mai mare. Discuta cu medicul aritmolog despre aceste probleme.

Sisteme de securitate. Trecerea printr-un detector de metale la aeroport nu va interfera cu functionarea defibrilatorului cardiac, desi metalul din aparat ar putea initia alarma. Evita sa stai langa sau sa te sprijini de un sistem de detectare a metalelor. Mai degraba, poate fi util sa-i spui operatorului ca ai un “stimulator” cardiac - ceea ce este adevarat, deoarece functiile stimulatorului cardiac sunt incorporate in defibrilator - deoarece acesta poate sa nu stie ce este acela un defibrilator cardiac intern. Pentru a evita orice problema, arata personalului de securitate cardul defibrilatorului cardiac.  

Proceduri medicale. Informeaza medicii si, in mod special, medicii imagisti, chirurgi si stomatologi ca ai implantat un defibrilator cardiac intern.

• Dispozitivele noi sunt compatibile cu explorarea prin imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) – dar necesita programare in prealabil de catre medicul aritmolog; in absenta acestei programari, aparatul poate sa administreze socuri electrice inadecvate.
• Nu se recomanda sa faci terapie fizica de tipul diatermiei (utilizarea caldurii la nivelul muschilor).
• Evita terapia durerii de tipul stimulare electrica nervoasa transcutanata de inalta frecventa (TENS  - Transcutaneous electrical nerve stimulation)
• Daca urmeaza sa ti se efectueze o interventie chirurgicala, informeaza chirurgul inainte de operatie ca ai un defibrilator cardiac. Discuta cu medicul cardiolog curant inainte de interventie, pentru a afla daca ai nevoie de o pregatire speciala.

Alte recomandari:

• Cand practici o activitate fizica, recreativa sau sportiva, evita traumatismul la locul de implantare a aparatului. O lovitura la nivelul toracelui, langa generator, poate afecta functionarea acestuia. Daca ai fost lovit in acea zona, este important sa mergi la un consult la medicul cardiolog curant/medicul artimolog pentru verificarea dispozitivului
• Discuta intotdeauna cu medicul cardiolog atunci cand te simti rau dupa o anumita activitate sau daca ai neclaritati privind inceperea unei noi activitati.
• Discuta intotdeauna cu medicul tau aritmolog daca ai intrebari cu privire la utilizarea unui anumit echipament in apropierea defibrilatorului.

Restrictii pentru condus
Atunci cand ti s-a implantat un defibrilator cardiac pentru a trata o aritmie ventriculara, condusul devine o provocare. Combinatia intre aritmie si emiterea de socuri electrice de catre defibrilator poate provoca lesin, care este periculos in timp ce conduci.

Dupa operatie, se recomanda o perioada de cateva luni in care se urmareste daca defibrilatorul a trebuit sa descarce socuri electice care sa restabileasca ritmul normal al inimii. Daca in aceasta perioada nu a fost nevoie de emiterea unui soc, foarte probabil ca vei putea sa conduci din nou. Daca insa defibrilatorul a trebuit sa emita un soc electric intern pentru a controla aritmia ventriculara, indiferent daca asta a produs sau nu lesin, discuta cu medicul aritmolog si respecta recomandarile acestuia. In cele mai multe cazuri, nu se recomanda sa conduci atata timp cat nu ai o perioada de 6 luni fara emiterea vreunui soc electric intern.

Recomandarile Societatii Europene de Tulburari de Ritm Cardiac privind restrictiile dupa operatie pentru condus sunt:

• Restrictie permanenta pentru soferii profesionisti
• Restrictie de 4 saptamani in cazul soferilor care conduc masini in interes personal si la care defibrilatorul intern a fost implantat pentru preventia primara.
• Restrictie de 3 luni in cazul soferilor care conduc masini in interes personal si la care defibrilatorul intern a fost implantat pentru preventia secundara.
• Evitarea purtarii centurii de siguranta pe partea stanga (medicul aritmolog iti va da o scutire in acest sens)

Consultant: Dr. Leonard Mandes, Medic specialist cardiologie, Ponderas Academic Hospital
Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Content Writer

Surse de informatie:

Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD) www.my.clevelandclinic.org
What is an Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD)? www.heart.org
Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD) Insertion www.hopkinsmedicine.org
Implantable cardioverter-defibrillators (ICDs) www.mayoclinic.org
Consensus statement of the European Heart Rhythm Association: updated recommendations for driving by patients with implantable cardioverter defibrillators www.academic.oup.com