Eventratiile sunt defecte ale peretelui abdominal survenite in urma unui traumatism sau in urma unei interventii chirurgicale.
Tratamentul modern al eventratiilor: cura laparoscopica cu proteza textila (plasa)
Recomandarea actuala pentru cura defectelor parietale abdominale este cura alloplastica laparoscopica care presupune utilizarea unei proteze textile montata cat mai profund. In Spitalul Baneasa, Dr. Dan Ulmeanu si Dr. Mihai Gornea opereaza cu succes eventratiile minim-invaziv, pe cale laparoscopica.
Comparativ cu interventia clasica, abordul laparoscopic ofera certe avantaje:
- Peretele abdominal neafectat de eventratie ramane integru; in operatia clasica, deschisa, se produce un traumatism parietal chirurgical suplimentar pentru implantarea protezei textile. In laparoscopie, proteza se poate implanta in pozitia cea mai buna, avand dimensiunea corecta. riscul de contaminare septica a protezei este minim pe aceasta cale.
- Confort postoperator superior, durere de mai mica intensitate
- Recuperare mai rapida, pacientul putand reveni la stilul de viata anterior interventiei intr-un timp mult mai scurt
- Durata de spitalizare mai mica
- Rezultate estetice sunt superioare, cicatriciile postoperatorii avand dimensiuni reduse
Intelege principiile de reparatie a defectelor parietate
Peretele abdominal poate fi privit ca o structura stratificata, formata dinspre exterior spre interior din piele, tesut gras, structura fibroasa de rezistenta si muschi. Peretele abdominal este tapetat dinspre interior cu o foita subtire, transparenta, numita peritoneu. In general, muschii sunt acoperiti de tesut fibros (fascii), intreg ansamblul asigurand rezistenta peretelui abdominal.
Aparitia unui defect de perete conduce la necesitatea repararii lui. Principiile care guverneaza repararea defectelor de perete abdominal sunt aceleasi ca pentru oricare alta reparatie:
- Trebuie inteles pe deplin si corect mecanismul de functionare al sistemului care s-a defectat
- Trebuie identificata defectiunea
- Trebuie gasita solutia reparatorie.
Odata reparatia efectuata, sunt cateva intrebari la care trebuie raspuns:
- Dupa reparatie, sistemul va functiona ca si inainte?
- Ce sanse sunt ca defectul sa reapara?
- Cum putem preveni aparitia defectiunii dupa efectuarea reparatiei?
Reparatia defectului parietal fara tensiune cere folosirea unei proteze textile (plasa)
Pentru a intelege mai usor principiile care guverneaza reparatiile de perete abdominal putem face apel la un exemplu simplu, intalnit frecvent. Sa presupunem ca un gospodar are de reparat un sac:
- Cea mai simpla reparatie este o cusatura simpla. Aceasta reparatie va apropia in tensiune marginile defectului; atunci cand sacul va fi umplut, este posibil ca aceasta reparatie sa se sfasie. Este si motivul pentru care nici un gospodar nu va repara in acest fel defectul. Ar recurge la un adaos – petecul. Cum ar aplica petecul gosdpodarul nostru?
- O solutie ar fi aplicarea petecului pe exteriorul sacului
- O alta solutie ar fi aplicarea petecului pe interiorul sacului. Evident ca nici un gospodar nu ar pune un petec pe deasupra rupturii pentru ca, la umplerea sacului, se dovedeste mult mai rezistenta reparatia cu petecul pe interior.
Facand comparatie cu defectele de perete abdominal, constatam ca sutura simpla a defectului este o solutie care predispune rapid la recidiva. Reparatia defectului parietal fara tensiune cere folosirea unei proteze.
Ulterior, se stabileste care este pozitia optima a protezei si care este dimensiunea corecta a acesteia.
Proteza textila trebuie montata profund, pe fata interna a peretelui abdominal
Putem compara plasarea plasei cat mai profund in structura peretelui abdominal cu felul in care oamenii isi construiesc casele. O locuinta temporara, gandita sa reziste o perioada scurta de timp, va avea pereti subtiri, usor de inlaturat, dispusi pe un cadru putin rezistent, capabil sa le sustina greutatea pentru o perioada limitata de timp. In schimb, zidurile solide garanteaza protectie si rezistenta pe intreaga durata a vietii. Proteza textila montata cat mai superficial, deasupra planului de rezistenta fascial (fibros, aponevrotic), in ideea ca poate fi indepartata (explantata) cu usurinta in caz de nevoie (suputatii), sugereaza o constructie provizorie. Plasa montata profund duce cu gandul la o constructie definitiva.
Daca vom aseza proteza profund, pe fata interna a peretelui abdominal, efectul de fixare si de mentinere al protezei, exercitat de fortele de presiune intraabdominala este maxim. Protezele uzuale din tesaturi (ex. Polipropilena), nu trebuie sa vina in contact cu organele intraabdominale, in special intestine. Plasa este montata cat mai profund in grosimea peretelui abdominal, dar in fata foitei peritoneale. Exista plase special concepute pentru a permite contactul cu organele intrabadominale – ele se pot monta intraabdominal.
Cum se calculeaza dimensiunea protezei
Dimensiunea protezei trebuie calculata tinand cont ca protezele textile odata implantate in corp isi micsoreaza dimensiunile in timp. In functie de materialul protezei, dimensiunile pot scadea cu 15 pana la 50 %. Putem intelege mai usor ce inseamna o reducere in dimensiuni cu aceste valori daca ne gandim ca lucrurile din jurul nostru ar putea suferi acelasi fenomen in timp, ca de exemplu atunci cand ferestrele caselor s-ar micsora devenind practic inutile pentru iluminat si ventilare.
Daca ne imaginam o proteza patrata, constatam ca reducerile in dimensiune pot fi cu adevarat importante.
Mecanismul micsorarii protezelor textile este realizarea de punti fibroase in ochiurile acestora; puntile fibroase se scurteaza in timp si atrag dupa sine micsorarea protezei in ansamblu. Pe de alta parte, realizarea puntilor fibroase este un efect pozitiv, reprezentand efortul organismului de a repara defectul folosind proteza textila ca pe o matrice.
Prin urmare, daca este lipsit de sens sa gasim o metoda de a impiedica producerea de tesut fibros, inseamna ca trebuie sa dimensionam proteza in asa fel incat dupa realizarea puntilor fibroase si reducerea estimata a dimensiunilor, proteza sa aiba inca dimeniunea adecvata corectiei. Cu cat plasa are ochiurile mai largi, cu atat micsorarea este mai redusa.
Practica a demonstarat ca o proteza textila trebuie sa depaseasca defectul parietal cu 5 cm in toate dimensiunile defectului. Chiar daca se identifica un defect parietal voluminos care trebuie corectat, trebuie tinut cont ca pot exista multe alte defecte parietale mici, nedetectabile clinic, de-a lungul cicatricei operatorii. Asadar, dimensiunea protezei trebuie sa fie stabilita in raport cu lungimea cicatricei postoperatorii, pe care trebuie sa o depaseasca atat cranial cat si caudal.
De ce operatia deschisa pentru repararea eventratiilor nu este solutia optima
Interventiile chirugicale clasice (operatii deschise) se realizeaza prin sectionarea (taierea) peretelui abdominal in toata grosimea lui. Sectiunea intereseaza toate straturile, de la piele la peritoneu. La finalul interventiei chirugicale deschise, chirurgul reface peretele abdominal prin suturi (cusaturi) cu fire adecvate.
Zonele astfel sectionate si refacute raman ca zone slabe, soliditatea initiala a peretelui fiind afectata de interventia chirurgicala, chiar daca reparatia s-a efectuat corect, utilizand material de sutura de cea mai buna calitate. Supuse constant presiunii interne abdominale, in special in cazul persoanelor care fac eforturi fizice, zonele slabe pot deveni in timp sediul eventratiilor – rupturi partiale parietale care intereseaza dinspre profunzime spre suprafata planurile de rezistenta ale peretelui abdominal, pielea ramanand intacta. In acest fel, continutul abdominal are tendinta sa ajunga sub piele, traversand bresa parietala astfel creata. Continutul abdominal va parasi cavitatea abdominala prin aceasta bresa, fiind in continuare invelit de peritoneu, care se comporta ca un sac continator (sac de eventratie).
Dupa un traumatism abdominal violent se poate produce un efect asemanator, pielea ramanand intacta, strucuturile de rezistenta ale peretelui sunt degradate prin traumatism, se produc rupturi ale muschilor si fasciilor, rezultand o eventratie posttraumatica. In practica, cele mai frecvente eventratii raman cele care urmeaza unor interventii deschise, cel mai adesea dupa incizii oblice. In literatura, termenul de eventratie postoperatorie poate fi inlocuit de cel de hernie incizionala.
Text: Dr. Dan Ulmeanu, Medic Primar Chirurgie Generala, Medic Primar Chirurgie Toracica, Sef Sectie Chirurgie Generala si Toracica Spitalul Baneasa