Tuberculoza (TBC)

Tuberculoza este o afectiune contagioasa, potential fatala daca este netratata, care afecteaza de obicei plamanii, desi poate afecta aproape orice organ din organism. In fiecare secunda, pe glob se produce o noua infectie TBC. Se crede ca aproximativ o treime din toti oamenii din lume sunt infectati, dar din fericire, majoritatea au o infectie latenta. Doar un mic procent din aceste infectii progreseaza la tuberculoza activa (5-10%).

TBC pare sa fie una dintre cele mai vechi boli, fiind semnalata inca din perioada Egiptului Antic. Hipocrate credea in jurul anului 460 i.Hr., ca ftizia, asa cum a fost numita o buna perioada de timp, era cea mai raspandita boala din zona Greciei.

Potrivit OMS, cele mai multe cazuri sunt inregistrate la barbati (57%), dar sunt afectati si copiii sub 15 ani (11%). Odata cu aparitia antibioticelor antituberculoase la sfarsitul anilor 1940, lupta impotriva tuberculozei parea sa fie castigata. Cu toate acestea, din cauza unor factori precum resursele inadecvate de sanatate publica, raspunsul imunitar scazut din SIDA, dezvoltarea rezistentei la medicamente si saracia extrema in multe zone, tuberculoza continua sa fie o boala mortala. TBC este o cauza comuna de deces in randul persoanelor infectate cu HIV, cauzand aproximativ 40% din decesele acestora.

In Romania, TBC este intalnita mai frecvent decat in alte tari ale UE, se estimeaza ca apar in medie 130 de cazuri la 100 000 de locuitori, fata de media europeana de circa 30 bolnavi la suta de mii de locuitori. Se considera ca sunt aproximativ 30 000 bolnavi in toata tara.

In 1882, Dr. Robert Koch  anunta, in sfarsit, descoperirea Mycobacterium tuberculosis, bacilul care provoaca tuberculoza (TBC). Alte bacterii inrudite (numite micobacterii), cum ar fi Mycobacterium bovis identificat in laptele de vaca nepasteurizat sau Mycobacterium africanum, provoaca ocazional o boala similara.

Micobacteriile sunt bacili aerobi mici, cu crestere lenta. Ele se disting printr-un invelis bogat in lipide, responsabil pentru caracteristica lor binecunoscuta de acido-rezistenta (adica, sunt rezistente la decolorarea prin acid dupa colorarea cu fucsina).

Mod de transmitere:

• Boala se transmite pe cale aeriana, prin inhalarea unor particule infime, sub 5 μ in diametru, numite nuclee de picatura (rezultate din deshidratarea picaturilor lui Pflugge) care contin bacili tuberculosi si pot ramane suspendate in curentii de aer din camera timp de cateva ore, crescand sansa de raspandire. Aceste particule sunt eliminate de pacientii cu TBC activa prin tuse, cantat, vorbire, stranut.
• Contactul cu fomite (de exemplu, suprafete contaminate, haine, alimente si aparate respiratorii ale pacientilor) nu pare sa faciliteze raspandirea, iar picaturile lui Pflugge par sa fie mult prea mari pentru a ajunge in alveolele profunde ale plamanului.
• Bacilul se transmite mai usor in spatii inchise supraaglomerate, slab ventilate; in consecinta, persoanele care traiesc in saracie sau in institutii sunt expuse unui risc deosebit. Practicienii din domeniul sanatatii care au contact strans cu cazuri active au un risc crescut.
• OMS estimeaza ca fiecare pacient activ, netratat poate infecta 10 pana la 15 persoane pe an. Pacientii cu infectii primare sau latente nu sunt contagiosi.
• Studiile epidemiologice au aratat ca transmisibilitatea se termina in 2 saptamani de la inceperea tratamentului eficient al pacientilor.

Tuberculoza are doua forme- pulmonara si extrapulmonara.

• Tuberculoza pulmonara este cel mai frecvent intalnita forma a bolii si evolueaza in trei etape.
• TBC extrapulmonara apare prin diseminarea prin sange (hematogena) la distanta si se poate manifesta uneori fara dovezi de implicare pulmonara. Limfadenopatia (afectarea ganglionara) este cea mai frecventa manifestare extrapulmonara; cu toate acestea, meningita este cea mai de temut din cauza mortalitatii ridicate la cei foarte tineri si foarte batrani. Alte manifestari sunt TB osteo-articulara, TB uro-genitala, pericardita TB, TB peritoneala si ascita TB, TB gastro-intestinala, laringita TB, TB oculara, TB otica, TB endocrina, TB cutanata.

Din punct de vedere al rezistentei la tratament, TBC se clasifica in TBC chimiosensibila, TBC multidrog-rezistenta (MDR-TB) sau cu rezistenta extinsa la tratament (XDR-TB).

Tuberculoza poate evolua in 3 etape :

• Infectie primara
• Infectie latenta
• Infectie activa

Bacilul tuberculozei provoaca initial o infectie primara. Cele mai multe infectii primare (aproximativ 95%) sunt asimptomatice si sunt urmate de faza latenta. Un procent variabil de infectii latente se reactiveaza ulterior cu simptome si semne de boala (boala activa). Infectia nu este, de obicei, transmisibila in stadiul primar si nu este niciodata contagioasa in stadiul latent.

Infectie primara

Pentru a face infectia este necesar sa inhalezi particule suficient de mici care sa patrunda adanc in plaman si sa se depuna, de obicei, in spatiile aeriene subpleurale ale lobilor mijlocii sau inferiori pulmonari. Infectia incepe de obicei de la un singur nucleu de picatura, care poarta de obicei putine organisme.

Bacilii tuberculosi sunt ingerati de macrofagele alveolare, dar pe care le ucid cu ajutorul celulelor T. Celulele inflamatorii sunt atrase de zona, provocand o pneumonita focala (inflamatie a alvelolelor). In jur de 90–95% dintre primoinfectii nu prezinta simptome.

Infectia latenta

Apare dupa majoritatea infectiilor primare. In 95% dintre cazuri, dupa aproximativ 3 saptamani de multiplicare neinhibata, sistemul imunitar reuseste sa suprime replicarea bacililor tuberculosi, de obicei inainte de aparitia simptomelor sau semnelor. Focarele de bacili din plamani se transforma in granuloame care pot avea centri cu aspect de branza (cazeosi) din cauza reactiilor de inflamatie si distrugere celulara.

Bacilii tuberculosi pot supravietui in acest material ani de zile; echilibrul dintre rezistenta gazdei si virulenta microbiana determina daca infectia se rezolva in cele din urma fara tratament, ramane latenta sau devine activa.

Infectia activa

Persoanele sanatoase infectate cu tuberculoza au un risc de aproximativ 5 pana la 10% in viata de a dezvolta o boala activa, cel mai frecvent in primii 2 ani de la primoinfectie, dar reactivarea poate aparea si zeci de ani mai tarziu, fiind facilitata de unii factori favorizanti care perturba sistemul imun.

Potrivit Centrului de Control pentru Preventia Bolilor din SUA (CDC) se estimeaza ca 2 miliarde de persoane au TBC latenta, iar potrivit OMS se estimeaza ca in ultimii ani 10 milioane de persoane s-au simtit rau ca urmare a TBC active, cifra care s-a mentinut stabila.

In cazul multor persoane afectate, infectia este initial puternica si apoi scade in intensitate. Inflamatia si distrugerea tesutului data de boala activa sunt balansate de procesele de vindecare sii fibroza. Tesutul afectat este inlocuit de cicatrici si cavitati umplute cu material necrotic de cazeificare.  Pe durata bolii, unele cavitati comunica prin fistule cu caile respiratorii (bronhii) ceea ce duce la expulzarea bacililor activi in mediu prin tuse si la contaminarea altor persoane. Tratamentul cu antibioticele adecvate ucide bacteriile si permite vindecarea, zonele afectate fiind inlocuite cu tesut de cicatrizare.

Tuberculoza miliara (diseminata)

Se dezvolta daca un numar mare de bacterii migreaza prin fluxul sanguin si se raspandesc in tot organismul. Apar focare ca niste boabe de orez  la nivelul tesuturilor. Acest tip de tuberculoza poate pune viata in pericol, apare mai ales la copii si bolnavi de SIDA.

Conditiile care afecteaza imunitatea celulara, esentiala pentru apararea impotriva TBC, faciliteaza semnificativ reactivarea bolii.

Astfel pacientii coinfectati cu HIV si care nu primesc tratament adecvat au un risc anual de aproximativ 10% de a dezvolta boala activa.

Alte conditii care favorizeaza reactivarea:

• Diabet
• Nutritia deficitara
• Cancere, boli autoimune
• Gastrectomie
• Chirurgie bypass jejunoileal
• Insuficienta renala cronica dependenta de dializa
• Pierdere in greutate semnificativa
• Tratamentul imunosupresor, de exemplu  dupa transplant de organe solide constituie cel mai mare risc, dar si alte imunosupresoare, cum ar fi corticosteroizii si inhibitorii de TNF, provoaca de obicei reactivarea TBC.
• Consumul de tutun, droguri, promiscuitatea, aglomerarile de persoane, vacantele in zone de focar, pot constitui, de asemenea, un factor de risc pentru infectare si reactivarea bolii.

Simptome generale si pulmonare

• Tusea care dureaza mai mult de 3 luni - este cel mai frecvent simptom al bolii
• Tuse cu sputa verde sau galbena, mai ales dimineata sau cu striatii de sange (hemoptoica)
• Durere toracica sau durere care apare la respiratie ori tuse
• Dificultati de respiratie
• Scadere ponderala
• Fatigabilitate
• Inapetenta
• Febra sau stare subfebrila (37-38 grade) prelungita sau intermitenta, mai ales seara
• Transpiratii nocturne profuze, reci, bolnavul se trezeste acoperit de o sudoare excesiva

Simptome extrapulmonare

In cazul TBC extrapulmonare, simptomele tin de organul unde s-a raspandit infectia. De exemplu:

• Rinichi - dureri si urina cu sange (hematurie), progresie spre cistita TBC
• Ganglionii se pot mari in volum, comprima structurile invecinate daca se afla in interior (hilari, mediastinali) sau pot abceda eliminand continutul cazeos.
• Organele genitale - La barbati, tuberculoza genitala determina marirea scrotului. La femei, provoaca dureri pelvine si nereguli menstruale si creste riscul unei sarcini extrauterine.
• Meninge - Meningita tuberculoasa provoaca febra, dureri de cap, rigiditate a gatului, greata, confuzie, convulsii si somnolenta, simptome care pot duce la coma.
• Pericard (invelisul inimii) - Infectia TBC limiteaza capacitatea inimii de a pompa si provoaca febra, dureri in piept, vene marite ale gatului si dificultati de respiratie.

Screening

Uneori, primul indiciu al tuberculozei este un test de screening pozitiv. Testele de screening pentru tuberculoza sunt efectuate de rutina pentru persoanele care prezinta risc de tuberculoza si constau, de regula, in testul cutanat de sensibilitate la tuberculina si testul IGRA.

Diagnostic

Medicii pot suspecta tuberculoza pe baza unor simptome precum febra prelungita cu transpiratii profuze, tuse care dureaza mai mult de 3 saptamani, tuse cu striuri de sange, dureri in piept si dificultati de respiratie. Examenul clinic completeaza datele anamnezei.

Cand medicii suspecteaza tuberculoza, primele analize  pe care le cer sunt:

• Radiografia pulmonara
• Examinarea microscopica si cultura unei probe de sputa
• Teste rapide pentru verificarea materialului genetic (ADN) al Mycobacterium tuberculosis in probele de sputa

Daca diagnosticul este inca neclar, se pot face urmatoarele:

• Test cutanat la tuberculina
• Analize de sange pentru tuberculoza
• Daca tuberculoza este diagnosticata, pot fi efectuate teste de sange pentru a verifica infectia cu HIV (un factor de risc pentru tuberculoza).

Radiografia pulmonara

La adulti, un infiltrat multinodular deasupra sau in spatele claviculei este cel mai caracteristic semn al tuberculozei active; sugereaza reactivarea bolii. Dar, in functie de evolutia bolii, se pot evidentia adenopatii hilare sau mediastinale, condensari de tip pneumonic sau bronhopneumonic, miliara TB, pleurezie sau atelectazii (in tuberculoza primara la copii) si leziuni infiltrative, cavitare, fibrotice (in tuberculoza secundara a adultului).

Infiltratele pulmonare medii si inferioare sunt nespecifice, dau suspiciunea de TB primara la pacientii (de obicei tineri) suspectati de infectie recenta, in special daca exista revarsat pleural.

Examinarea sputei, cultura si testare

Testarea sputei este principalul mijloc de diagnostic al tuberculozei pulmonare. Pentru acest test este necesar sa aduci pentru analiza 2 produse de sputa care vor fi recoltate in recipiente sterile printr-un efort de tuse, dupa clatirea prealabila a gurii. Recipientele vor ajunge la laboratorul de microbacteriologie unde se vor face mai multe analize:

• examen microscopic pentru a verifica daca exista bacili acido-rezistenti
• cultivarea microbului pe medii lichide (MGIT 960 cu rezultat final in max 21 zile) si pe medii solide (Lowenstein-Jenssen cu rezultat final la 60 zile)
• Un test suplimentar care asigura un diagnostic corect este identificarea genetica de material ADN specific M. Tuberculosis (genotipare), precum si testarea sensibilitatii la medicamente.

Testarea bacilului acido-rapid (AFB)

Testele care maresc cantitatea de material genetic al bacteriilor (numite teste de amplificare a acidului nucleic) pot confirma prezenta Mycobacterium tuberculosis in 24 pana la 48 de ore.

Teste de sensibilitate la medicamente

Testele de susceptibilitate la medicamente (DST) ar trebui efectuate pe izolatele initiale de la toti pacientii pentru a identifica un regim eficient anti-TB. DST moleculare (genetice) noi pot detecta rezistenta medicamentului la rifampina sau la rifampina si izoniazida intr-o proba de sputa in cateva ore, pe cand testele clasice necesita cateva saptamani pana la eliberarea diagnosticului.

Testarea cutanata la tuberculina (TST)

TST (Mantoux sau PPD) este pozitiva atat in infectia latenta, cat si in cea activa si, prin urmare, nu poate face distinctia intre cele doua. Doza standard de tuberculina este injectata intradermic in antebrat. Diametrul transversal al induratiei este masurat la 48 pana la 72 de ore dupa injectare.

IGRA

IGRA este un test de sange de eliberare de interferon-gamma de catre limfocitele expuse la antigene specifice TB. Desi rezultatele IGRA nu sunt intotdeauna in concordanta cu TST, aceste teste par a fi la fel de sensibile si mai specifice decat TST in investigatiile de contact.

In primul rand este necesara izolarea pacientilor pentru a opri raspandirea bolii. Tratamentul se poate face atat la domiciliu in cazuri usoare, cat si in conditii de spital, in functie de stadiul bolii si starea pacientului.

In tratamentul tuberculozei sunt prescrise antibiotice pentru distrugerea bacteriilor.

• In cazul tuberculozei latente, se administreaza de regula un singur tip de antibiotic. Acesti pacienti sunt tratati pentru a preveni aparitia ulterioara a tuberculozei active.
• In cazurile de tuberculoza activa cele mai eficiente sunt combinatiile de mai multe antibiotice pentru a reduce riscul ca bacteriile sa dezvolte o rezistenta.
• OMS recomanda terapia sub observare directa (DOT), prin care un cadru medical observa in mod direct luarea medicamentelor de catre pacient.

Medicamente de prima linie

Medicamentele de prima linie izoniazida (INH), rifampina (RIF), pirazinamida (PZA) si etambutol (EMB) sunt utilizate impreuna in tratamentul initial.

Medicamente de linia a doua

Alte antibiotice sunt folosite pentru TB rezistenta la medicamente (DR-TB) sau cand nu sunt tolerate medicamentele de prima linie.

Cele mai importante doua clase sunt aminoglicozidele (si medicamentul inrudit, capreomicina) si fluorochinolonele.

Noile medicamente anti-TB, bedaquilina, delamanid si sutezolid sunt active impotriva tulpinilor rezistente si pot ajuta la controlul TB rezistente la medicamente.

Rezistenta la medicamente

Rezistenta la medicamente a bacilului tuberculos se dezvolta prin mutatie genetica spontana, mai ales daca terapia este incompleta, neregulata sau cu un singur medicament. Multirezistenta la medicamente afecteaza controlul bolii si creste rata de mortalitate.

Din punct de vedere al rezistentei la tratament, TBC se clasifica in TBC sensibila la tratament, TBC multidrog-rezistenta (MDR-TB) sau cu rezistenta extinsa la tratament (XDR-TB).

Regimuri terapeutice

Regimul 1 se adreseaza  tuturor pacientilor cu tuberculoza noua, netratata anterior, dureaza 6-9 luni si ar trebui sa includa:

• Faza intensiva initiala de 2 luni
• Faza de continuare de la 4 la 7 luni

Terapia initiala intensiva in prima faza contine 4 antibiotice:

• Izoniazida (INH)
• Rifampin (RIF)
• Pirazinamida (PZA)
• Etambutol (EMB )

Dupa 2 luni de tratament intensiv cu cele  4 medicamente, PZA si, de obicei, EMB sunt oprite.

Terapia trebuie monitorizata permanent pentru depistarea efectelor toxice ale medicatiei.

Regimul II de tratament este indicat pentru persoanele care au mai fost tratate anterior de tuberculoza si sunt diagnosticate cu recidiva tuberculoasa, esec sau abandon terapeutic. Acest regim dureaza 8 luni.

Regimul individualizat este recomandat pacientilor cu reactii adverse severe la tratament si celor cu tuberculoza rezistenta la medicamentele de linia I. In aceste situatii, se folosesc medicamente de linia II, timp de 18 luni si uneori este nevoie de rezectia chirurgicala a zonei pulmonare afectate.

Tratament chirurgical

Interventia chirurgicala pentru indepartarea zonelor localizate de tesut pulmonar necrotic este importanta in tratamentul cazurilor complicate si avansate de TB-MDR sau XDR-TB. Tehnicile chirurgicale folosite in cazuri grave de boala sunt preumotoraxul - introducerea de aer intre foitele pleurale pentru ca plamanul sa colabeze si sa se repauzeze, toracoplastia (indepartarea uneia sau mai multor coaste) sau indepartarea unui lob pulmonar sau chiar a intregului plaman afectat.

• Hemoptizie: tusea cu sange. Frecvent este modesta, sangerarea este minora, dar exista cazuri foarte rare in care hemoptizia este grava si poate necesita interventie chirurgicala.
• Pneumotorax: consta in patrunderea aerului in spatiul dintre foitele pleurale care invelesc plamanul si colabarea plamanului cu senzatie de respiratie dificila. Pneumotoraxul este o consecinta a deschiderii unei cavitati TBC periferice in spatiul interpleural, urmata de patrunderea aerului in pleura si, uneori, a materialului cazeos (puroi) din cavitate cu producerea de empiem (puroi in pleura).  
• Distructie pulmonara extinsa: se caracterizeaza prin afectarea progresiva si extensiva a plamanilor, consta in cavitati mari asociate cu zone extinse de fibroza. Este mai frecventa cand tratamentul este inadecvat sau la copii.

• Pacientii cu un sistem imun competent care au o forma de tuberculoza pulmonara sensibila la terapie, se vindeca la finalizarea programului medicamentos, inclusiv in cazurile cu forme cavitare avansate.
• TBC provoaca sau contribuie la deces in aproximativ 10% dintre cazuri, adesea la pacientii care sunt debilitati din alte motive.
• TBC diseminata si meningita tuberculoasa pot fi fatale in pana la 25% dintre cazuri, in ciuda tratamentului optim.
• TBC este mult mai agresiva la pacientii imunocompromisi si daca nu este tratata in mod adecvat si intens, poate fi fatala in doar 2 luni de la prezentarea initiala a pacientului, in special la cei cu forme multidrog-rezistente.
• Cu toate acestea, cu o terapie antiretrovirala eficienta (si un tratament anti-TB adecvat), prognosticul pentru pacientii cu infectie HIV, chiar si pentru cei cu MDR-TB, se poate apropia de cel al pacientilor imunocompetenti.
• Rezultatele sunt mai rezervate la pacientii cu XDR-TB, deoarece exista atat de putine medicamente eficiente.

Preventia generala consta in masuri de sustinere a sistemului imun, evitarea zonelor aglomerate, a zonelor endemice sau de focar.

Izolarea bolnavilor. Se face prin respectarea masurilor generale de prevenire (de exemplu, ramanerea acasa, evitarea vizitatorilor, distantare la mai mult de 3 m de pacient, purtarea mastilor de protectie NK95, in cazul asistentei bolnavului, utilizarea de servetel, mana pentru a opri tusea, stranutul). Masurile sunt necesare mai ales in primele 2 saptamani de la initierea tratamentului, in care contagiozitatea este crescuta.

Vaccinarea este o metoda utila de preventie. Vaccinul BCG, realizat dintr-o tulpina atenuata de M. bovis este administrat la > 80% dintre copiii lumii, in primul rand in tarile cu o prevalenta crescuta a TBC. Eficacitatea medie generala este probabil de doar 50%. BCG reduce in mod clar rata TB extratoracica la copii, in special meningita TB si poate preveni infectia TB.

Surse de informare:
www.mayoclinic.org
www.webmd.com
www.who.int
www.healthlinkbc.ca

Text: Dr. Cornelia Paraschiv, Senior Medical Editor