Reumatismul articular acut (RAA)

In mod general, reumatismul cuprinde o serie de boli specifice care afecteaza incheieturile, muschii sau oasele. Cateva dintre acestea pot fi reumatismul inflamator, poliartrita reumatoida, reumatismul degenerativ ori reumatismul abarticular. Reumatismul articular este o afectiune dureroasa care afecteaza aparatul locomotor si care poate avea o forma acuta sau, in cele mai multe cazuri, o forma cronica.

Reumatismul articular acut (RAA) este o boala inflamatorie sistemica ce este intalnita cu precadere in randul copiilor cu varsta cuprinsa intre 8 si 15 ani, fiind mai putin frecventa in randul adultilor.

Principala cauza pentru aparitia reumatismului articular este infectia cu streptococ beta-hemolitic A. Aceasta infectie este localizata de cele mai multe ori la nivelul cailor respiratorii superioare. De aceea, cazurile de faringita pot favoriza aparitia reumatismului articular. In randul copiilor, streptococul este responsabil de 15% din cazurile de faringita. Este important de mentionat ca streptococul beta-hemolitic A este un microorganism care are capacitatea de a induce hemoliza globulelor rosii in mediile de cultura.

Cu toate acestea, nu este cunoscut cu exactitate modul in care infectia cu streptococ poate duce la aparitia acestei boli. Unul dintre motive poate fi un raspuns anormal al sistemului imunitar la infectia faringiana cu streptococ, in cazul persoanelor cu o anumita predispozitie genetica. Astfel, sistemul imunitar va ataca atat streptococul, cat si tesuturile sanatoase ale organismului, precum articulatiile sau inima, pe care le confunda cu structuri bacteriene.

E important de mentionat si faptul ca nu toate persoanele care sunt afectate de faringita cu streptococ A vor dezvolta reumatism articular acut. Se estimeaza ca aproximativ 1 - 3  din 100 de persoane cu faringita determinata de streptococul de grup A netratata vor dezvolta reumatism articular acut.

Printre factorii de risc se numara:

• Factorii de mediu - umiditatea crescuta si temperaturile scazute favorizeaza transmiterea faringitei;
• Colectivitatile de copii si adulti, precum gradinite, scoli, tabere de copii;
• Predispozitia genetica ce afecteaza modul in care organismul raspunde la infectia streptococica - o persoana care a avut un episod de RAA are un risc mai mare de a avea un alt episod, la un alt contact cu un streptococ din grupa A;
• Conditiile de igiena precara - in cazul tarilor slab dezvoltate (Africa sau Asia de Est si de Sud), cu zone sarace, incidenta bolii este ridicata, iar una din cauze este tratarea incorecta a infectiilor streptococice, fara antibiotice;
• Varsta - cel mai frecvent in cazul copiilor cu varsta cuprinsa intre 5 si 15 ani, foarte putine cazuri fiind diagnosticate la copiii cu varsta sub 3 ani sau adulti peste 35 de ani.

Totodata, e bine de avut in vedere faptul ca reumatismul articular acut nu este contagios, ci doar faringita streptococica se poate transmite de la o persoana la alta. Modalitatile de transmitere pot fi pe cale orala (tuse, vorbit, stranut, suflatul nasului), prin obiecte contaminate precum batiste, servetele sau prosoape si chiar prin alimente contaminate.

Citeste si: Totul despre streptococ

Simptomele reumatismului articular acut se manifesta treptat si pot varia de la o persoana la alta, iar in cazul copiilor si adolescentilor, acestea pot avea o forma usoara sau pot fi absente. Simptomele incep sa apara in urma unei faringite sau amigdalite streptococice care nu a fost tratata corespunzator sau care nu a fost tratata deloc.

Astfel, simptomele initiale determinate de faringoamigdalita streptococica pot fi:

• Febra;
• Dureri de cap;
• Dureri in gat;
• Inrosirea faringelui;
• Marirea amigdalelor, care devin rosii, cu secretii purulente (puroi);
• Marirea ganglionilor limfatici din zona gatului.

Dupa o perioada de timp de la debutul faringitei (in medie aproximativ 2 saptamani) incep sa apara febra si alte simptome specifice reumatismului articular acut, precum:

• Stare generala alterata;
• Oboseala;
• Lipsa poftei de mancare;
• Dureri abdominale;
• Paliditate;
• La copii mai pot sa apara si sangerari nazale.

Printre primele si cele mai evidente semne care apar se numara afectarea articulara, cu dureri care sunt localizate, de regula, la nivelul genunchilor, gleznelor, pumnilor si coatelor. Mult mai rar, acestea pot afecta articulatiile mainilor si picioarelor, umerilor sau soldurilor. Durerile sunt de tip migratoriu: se muta de la o articulatie la alta, iar articulatiile se inrosesc si se umfla. La atingere sau miscare, se resimte o durere acuta, iar articulatiile sunt calde. O articulatie poate fi afectata pentru cateva zile pana la o saptamana, iar in aceasta perioada poate incepe sa fie afectata si o alta articulatie. Un astfel de episod poate dura aproximativ o luna, iar boala nu lasa sechele.

Daca artrita persista pentru mai mult de o luna, exista posibilitatea ca boala sa distruga articulatiile, chiar daca a fost administrat tratament antibiotic si antiinflamator. In aceste situatii poate fi vorba de alt diagnostic si este recomandat un consult medical. La copii, manifestarile articulare pot fi mai putin evidente sau pot lipsi.

Alte manifestari ale reumatismului articular acut pot include:

• Determinari cardiace (cardita) - sunt afectate structurile cardiace precum pericard, endocard si miocard, iar simptomele includ durere in piept, tuse, puls accelerat, palpitatii, senzatie de sufocare sau respiratie ingreunata. In cele mai multe cazuri, simptomele nu apar, iar boala este diagnosticata mult mai tarziu, printr-un examen clinic si ecografic. Afectarea cardiaca reprezinta cea mai severa manifestare a reumatismului articular acut.
• Afectare cutanata - in cazuri rare, poate sa apara eritemul marginat, care se manifesta sub forma unor pete mari cu margini rosiatice, neregulate. Eritemul este nedureros si trecator si apare de regula pe trunchi si brate. Expunerea la cald poate accentua afectiunea cutanata. De asemenea, pot sa apara noduli subcutanati, in jurul articulatiilor (coate, umeri, genunchi). Nodulii sunt fermi, cu dimensiuni sub 2 cm.
• Manifestari neurologice (coree si encefalita reumatismala) - din cauza inflamarii unor zone din creier, poate fi afectata miscarea. Boala se manifesta prin miscari necontrolate ale corpului, iar simptomele includ dificultati motorii (mers, scris, imbracat etc.) si pot sa apara dupa una sau sase luni de la infectia streptococica. Cel mai des afectate sunt picioarele, mainile si fata. Mai pot sa apara si comportamente bizare, instabilitate emotionala care poate determina izbucniri in plans si ras necontrolat. Recuperarea este posibila prin tratament sportiv si monitorizare medicala.

In ceea ce priveste afectiunile care pot insoti reumatismul articular acut, copiii prezinta, de regula, afectiuni cardiace si febra, cu forme usoare de afectiuni ale articulatiilor. In cazul in care nu este administrat un tratament corespunzator, boala poate recidiva mai tarziu.

E important de mentionat si faptul ca afectiunile cardiace asociate cu reumatismul articular acut sunt frecvente in randul copiilor. In ceea ce priveste manifestarile cutanate, acestea pot reprezenta de cele mai multe ori dureri articulare.

In randul adultilor, cazurile de afectare neurologica si cutanata sunt destul de rare. In schimb, acestia pot fi afectati de dureri articulare, insotite de tumefactii.

Diagnosticarea reumatismului articular acut se face prin prezenta a doua criterii majore sau a unui criteriu major si doua minore. De asemenea, trebuie confirmata si infectia streptococica. Aceasta metoda de diagnostic poarta denumirea de criteriile lui Jones.

Astfel, criteriile care trebuie urmarite de catre medic sunt urmatoarele:

• Criterii majore - cardita, poliartrita, coreea, , noduli subcutanti, eritem marginat;
• Criterii minore - febra, dureri articulare (artralgia), VSH sau proteina C reactiva (CRP) crescute, interval PR prelungit pe electrocardiograma (EKG).

La acestea se adauga urmatoarele:

• Existenta dovezilor despre o infectie streptococica de data recenta;
• Posibilitatea demonstrarii unei angine de origine streptococica;
• Culturi faringiene (exudat faringian) cu Streptococ beta hemolitic;
• Titrul anticorpilor antisptreptolizina O (ASLO) crescut.

Pentru diagnosticarea corecta, sunt recomandate o serie de analize, precum:

• Analize de sange - pentru a urmari o posibila inflamatie sistemica, situatie in care proteina C reactiva, VSH si fibrinogenul au valori crescute;
• Anticorpi streptococci - pe langa anticorpii anti Streptolizina O – ASLO, anti deoxiribonucleaza B – anti DNaza B, anti streptokinaza, anti hialuronidaza.

Valorile crescute ale ASLO, de peste 500 de unitati, sunt un indicator al faptului ca exista o infectie streptococica. Acest tip de analiza poate confirma diagnosticul de reumatism articular acut. De asemenea, in cazul acestor pacienti se va face si exudat faringian. Totusi, este important de mentionat faptul ca un exudat faringian nu poate exclude sau stabili cu exactitate diagnosticul de reumatism articular acut (RAA).

Alte investigatii includ monitorizarea suflului cardiac pentru a putea diagnostica o posibila inflamatie la nivelul inimii. Medicul poate efectua o electrocardiograma (EKG), o radiografie toracica, o ecocardiografie Doppler sau o ecografie cardiaca.

In primul rand, pacientii cu reumatism articular acut trebuie sa evite efortul si sa urmeze un tratament cu medicamente antiinflamatoare si antibiotice pentru a preveni reaparitia infectiei streptococice. Tratamentul antiinflamator presupune administrarea de acid acetilsalicilic pe durata a doua saptamani si apoi inca patru sau sase saptamani, cu o doza scazuta. Corticosteroizii se administreaza doar pacientilor cu afectiuni cardiace severe.

Pacientii care au afectare cardiaca trebuie sa respecte recomandarea repausului la pat timp de cateva saptamani. Activitatile pot fi reluate ulterior, insa doar prin cresterea gradata a efortului.

Tratamentul presupune, in stadiul initial, eliminarea infectiei streptococice, care poate afecta sistemul imunitar si favoriza aparitia reumatismului articular acut. Tratamentul pentru infectia streptococica poate varia de la o persoana la alta, in functie de fiecare caz in parte. De asemenea, este important de mentionat ca purtatorii cronici nu au nevoie de tratament, ci doar in cazurile in care exista un istoric medical in familie de reumatism articular acut, a debutat faringita, exista o epidemie de RAA sau apar angine streptococice recurente chiar si in urma unui tratament.

De cele mai multe ori, formele de reumatism articular acut se vindeca fara sa lase sechele, iar recuperarea este rapida. Totusi, reumatismul articular acut poate fi tratat in totalitate doar in cazul in care nu a provocat leziuni grave ale inimii. Afectiunea cardiaca poate influenta in mod semnificativ evolutia bolii si perioada de recuperare.

Totusi, daca tratamentul nu a fost urmat in mod corect sau a fost intrerupt precoce, boala poate sa recidiveze in primii cinci ani de la aparitia primului episod. De asemenea, boala poate recidiva si in cazul in care primul episod a aparut la o varsta mica.

Tratamentul profilactic pentru reumatismul articular acut presupune tratarea corecta si rapida a infectiei streptococice. Tratamentul presupune profilaxie antimicrobiana, administrat intramuscular profund la patru saptamani. Profilaxia poate dura cinci ani in cazul pacientilor care nu au avut afectare cardiaca si se poate prelungi pana la 10 ani in cazul pacientilor care au avut cardita, dar fara afectare valvulara sechelara.

Daca exista pacienti cu afectare valvulara asociata cu reumatismul articular acut, este indicat un tratament profilactic timp de 10 ani de la ultimul episod sau pana la implinirea varstei de 40 de ani. Uneori, profilaxia in aceste situatii poate fi recomandata pe toata durata vietii. In acelasi timp, poate fi recomandata profilaxia antibiotica astfel incat sa fie prevenita aparitia endocarditei bacteriene.